Väntrumsenkät om rökning gav fler remisser till tobaksavvänjare

Rökning är enligt SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) det största enskilda förebyggbara och behandlingsbara folkhälsoproblemet [1]. Rökavvänjning är också en viktig del i behandlingen av många sjukdomar, tex kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och hjärt–kärlsjukdomar. Knappast någon annan behandling i sjukvården ger så många år av ökad livslängd som att sluta röka, enligt en engelsk läkarstudie [2].
Sjukvården borde därför satsa mera strukturerat på att hjälpa patienter att sluta röka. Det primära är att fråga patienterna om de röker och att dokumentera detta i journalen. En studie om hur nordiska allmänläkare brukade fråga sina patienter om rökning visade att endast 35 procent av svenska distriktsläkare brukar fråga sina patienter om de röker, oavsett vilka symtom de sökte för [3].
Det finns exempel på att strukturerade insatser i primärvården till vissa grupper av patienter kan öka antalet som slutar att röka. Ett brev med inbjudan till rökavvänjningsgrupp riktat till alla rökande patienter med diabetes fick signifikant fler att bli rökfria jämfört med en kontrollgrupp av rökande diabetiker i en multicenterstudie [4].
Årliga kontroller med spirometri av rökare med och utan KOL gjorde att signifikant flera rökare med KOL slutade röka än rökare som inte hade KOL [5]. Ett strukturerat arbetssätt med väntrumsenkät om rökning har använts inom sjukhusbaserad primärvård i USA [6].
Syftet med denna studie var att undersöka om en väntrumsenkät om rökvanor kan integreras i mottagningsarbetet på en vårdcentral och studera flödet av enkäter och remisser; vi ville undersöka vilken effekt väntrumsenkäter har på antalet patienter som kommer till rökavvänjning, vilka yrkeskategorier som skriver remisserna och hur många av rökarna som var rökfria efter 1 år.

Metod
Enligt projektplanen skulle tre interventions- och tre kontrollvårdcentraler väljas ut i vardera landsting i Jönköpings, Örebro och Gävleborgs län. Målsättningen var att interventions- och kontrollvårdcentralerna inom varje landsting skulle likna varandra. Framför allt skulle det finnas fungerande tobaksavvänjning på samtliga deltagande vårdcentraler. I Gävleborgs län blev det bara en kontrollvårdcentral, eftersom inga andra vårdcentraler hade tobaksavvänjare.
En halv dags utbildning i motiverande samtalsmetodik kring rökning och rökavvänjning gavs till all personal på de nio interventionsvårdcentralerna.
Patienter i åldern 20–75 år som kom till interventionsvårdcentralerna för besök hos läkare och andra personalgrupper fick en kort enkät i receptionen. Enkäten handlade om rökvanor, och patienten fick dessutom ange motivationsgrad och skatta möjligheterna att sluta röka på en 10-gradig skala.
Enkäten togs med till aktuell vårdgivare och användes som underlag för ett kort motiverande samtal kring rökning. Om patienten var motiverad skrevs en remiss till tobaksavvänjare. Denne bjöd skriftligen in remisspatienterna till ett samtal. Tobaksavvänjningen kunde ske individuellt eller i grupp beroende på lokala förhållanden. Kostnaden för tobaksavvänjning var 100 kronor i Gävleborg och 80 kronor i både Örebro och Jönköpings läns landsting per gång. Flödet av enkäter och remisser följdes månadsvis.
Kontrollvårdcentralerna fortsatte att arbeta som de brukade göra med patienter som rökte. Antalet rökare mättes inte på kontrollvårdcentralerna, men däremot hur många remisser som skrevs till tobaksavvänjare och hur många nybesök som denne hade.
I två av de deltagande landstingen (Gävleborg och Jönköping) skickades efter 1 år en brevenkät till dem som på den ursprungliga väntrumsenkäten angett att de var rökare. I enkäten fanns frågor om aktuella rökvanor, vilken personalkategori personen träffat vid besöket på vårdcentralen, om personen blev erbjuden remiss och kom till tobaksavvänjare, användning av läkemedel för att sluta röka, och vad personen tyckte om väntrumsenkäten enligt en 10-gradig visuell analog skala (VAS). De som inte svarade fick en påminnelse.
Projekttiden för väntrumsenkäterna var bestämd till 6 månader. Statens folkhälsoinstitut beviljade anslag via »Tobaksuppdraget«. De medverkande landstingen bidrog också till finansieringen.
Undersökningen var godkänd av etiska kommittén vid Hälsouniversitetet i Linköping.

Resultat
Väntrumsenkäten skulle delas ut till alla patienter i åldern 20–75 år. Flest enkäter delades ut under de första månaderna, och det var stora skillnader mellan olika vårdcentraler. Antalet utdelade och besvarade enkäter över tid framgår av Figur 1.
Väntrumsenkäten besvarades av 8728 patienter på de nio interventionsvårdcentralerna. Av dessa patienter var 19 procent rökare. Fördelningen mellan antalet väntrumsenkäter uppdelat på icke-rökare och rökare, antal remisser till tobaksavvänjare och antal nybesök hos dessa framgår av Tabell I.
Sammanlagt fick 34 procent av rökarna remiss till tobaksavvänjare, och 62 procent av dessa kom till tobaksavvänjare. Detta innebär att 21 procent av samtliga rökare som besökte vårdcentralen och besvarade enkäten under projekttiden kom på nybesök till tobaksavvänjare.
På interventionsvårdcentralerna skrevs 570 remisser, och 354 av dessa remisspatienter kom på nybesök hos tobaksavvänjare; 58 personer kom till tobaksavvänjare utan remiss. På kontrollvårdcentralerna skrevs 101 remisser under samma tid. Av dessa remisspatienter kom 66 på nybesök; 51 personer kom till tobaksavvänjare utan remiss.
Antalet remisser som skrevs av andra personalkategorier än läkare ökade kraftigt på interventionsvårdcentralerna (Tabell II). På samtliga vårdcentraler var det 10 procent flera patienter som kom till tobaksavvänjare om remissen skrevs av läkare än om den skrevs av andra personalgrupper.
Efter 1 år skickades en brevenkät till 1065 av de 1200 rökarna på interventionsvårdcentralerna i Gävleborg och Jönköping. Det fanns flera olika orsaker till bortfallet bland utskicken: okänd eller saknad adress, fel personnummer, enkäter som kommit bort, ofullständigt ifyllda enkäter, patienter som avlidit eller felaktigt utskick, exempelvis till personer som var enbart snusare.
Totalt 482 personer (45 procent) besvarade enkäten. Hur många av dessa som erbjöds remiss, tackade ja till remissen, kom till tobaksavvänjare och var rökfria efter 1 år framgår av Tabell III. Av dem som besvarade enkäten angav totalt 94 personer (20 procent) att de inte rökte efter 1 år. Endast en av dessa hade börjat använda snus i stället. Av dem som varit hos tobaksavvänjare svarade 28 personer (36 procent) att de var rökfria. Motsvarande siffra för dem som inte varit hos tobaksavvänjare var 66 personer (16 procent). Det var framför allt kvinnor under 40 år och män ≥60 år som hade slutat röka (Tabell IV).
På uppföljningsenkäten hade 193 personer svarat att de skulle träffa läkare och 223 att de skulle träffa sjuksköterska eller annan personalkategori på vårdcentralen. Totalt 44 procent blev erbjudna remiss till tobaksavvänjare av distriktsläkaren och 52 procent av annan personalgrupp. Av dem som var på läkarbesök och accepterade remiss kom 78 procent (21/27) till tobaksavvänjare. Motsvarande andel för besök hos annan personalkategori än läkare var 85 procent (35/41).
Av dem som på väntrumsenkäten svarade att de skulle träffa läkare vid besöket var 34 personer (18 procent) rökfria efter 1 år. Motsvarande siffra för besök hos någon annan än läkare på vårdcentralen var 43 personer (19 procent).
Av dem som slutat röka hade 38 personer använt nikotinläkemedel, de allra flesta plåster. Tio personer svarade att de använt bupropion.
En fråga i uppföljningsenkäten var om väntrumsenkäten, samtalet eller annat var avgörande för att tacka ja till remissen. En majoritet svarade att det var enkäten som var avgörande.
På frågan vad man tyckte om väntrumsenkäten var det övervägande positiva svar. Totalt 115 personer (27 procent) angav svarsalternativet 10 på den 10-gradiga VAS-skalan. Medianvärdet var 7. Svarsfördelningen framgår av Figur 2.

Diskussion
Arbetet med väntrumsenkäten resulterade i att 34 procent av rökarna fick remiss till tobaksavvänjare och att 62 procent av dessa kom på ett första besök. Sammanlagt kom 21 procent av dem som enligt väntrumsenkäten var rökare på ett första besök hos tobaksavvänjare under projekttiden.
Antalet nybesök hos tobaksavvänjare var mer än 3 gånger så stort på interventionsvårdcentralerna som på kontrollvårdcentralerna.
Antalet remisser till tobaksavvänjare ökade också på grund av att andra yrkeskategorier än läkare skrev mer än hälften av remisserna på interventionsvårdcentralerna. Utbildningsinsatsen före projektstarten bidrog sannolikt till att öka intresset för tobaksfrågan och rökavvänjning hos hela personalgruppen.

Förvånansvärt många blev rökfria. Av dem som besvarade uppföljningsenkäten efter 1 år uppgav 20 procent att de inte rökte. Detta är en förvånansvärt hög siffra med tanke på den relativt måttliga interventionsinsatsen. En påfallande stor andel (16 procent) som inte varit hos tobaksavvänjare svarade att de var rökfria. Även om man antar att samtliga som slutat röka besvarat enkäten och att alla som inte svarat på enkäten fortfarande rökte, skulle motsvarande siffra bli att 7 procent av dessa tidigare rökare blivit rökfria. Samtalet om rökning, men framför allt väntrumsenkäten, kan ha spelat en betydande roll för de höga siffrorna för tobaksfrihet, vilket det positiva gensvaret hos rökarna på väntrumsenkäten kan tyda på.
Lika många av dem som träffat läkare vid mottagningsbesöket angav att de var rökfria efter 1 år som av dem som träffat annan personalkategori än läkare. Detta skiljde sig en del från det urspungliga materialet, där 10 procent flera patienter kom till tobaksavvänjaren efter läkarremiss.
Interventionsmetoden med väntrumsenkät har stora likheter med en amerikansk studie där man också använde en väntrumsenkät om rökning och motivationsgrad att sluta röka [6]. Denna studie omfattade endast läkarbesök. Den del av enkäten som läkaren skulle fylla i efter samtalet med patienten var lite mera omfattande. Studien visade att dokumentationen i journalen ökade jämfört med en kontrollgrupp. En intention to treat-analys av hela patientgruppen visade att 12 procent av patienterna hade slutat röka efter 1 år, mot 4 procent i kontrollgruppen.
Metoden med remiss till tobaksavvänjare liknar arbetssättet med hälsoremiss som använts bla i primärvården i Stockholm [7]. Förutom rökning var det där flera andra livsstilsfaktorer som var anledning till remiss.

Samband mellan insatsens storlek och resultatet. I allmänhet finns det ett samband mellan hur stora interventionsinsatser som görs för dem som röker och hur många som lyckas sluta röka. I en välkänd studie bland engelska allmänläkare fann man att en kort, men strukturerad insats med kort information, broschyr och information om uppföljning till rökande patienter gjorde att 5,1 procent var rökfria efter 1 år mot 0,3 procent i kontrollgruppen [8].
I en randomiserad studie av rökavvänjning hos diabetiker i spansk primärvård, med strukturerat arbetssätt, var 17 procent rökfria efter 6 månader i interventionsgruppen mot 2,3 procent i kontrollgruppen. Informationen bestod i ett 40 minuters samtal med en sjuksköterska och uppföljning med både nya besök, brev och telefonkontakter [9].
I en mera arbetskrävande form av intervention med 6 samtal med en engelsk allmänläkare under 6 månader var 35 procent av rökarna rökfria efter 3 år, jämfört med 8 procent i kontrollgruppen [10].
En studie från spansk primärvård (Baskien) i den vanliga mottagningsverksamheten visade att av de rökare som ville sluta röka och som fick intervention med råd, självhjälpsmaterial, nikotinplåster och uppföljning var 22 procent rökfria efter 2 år [11].

Svagheter i studien. En svaghet i vår undersökning är att enkätuppgifterna inte är biokemiskt validerade exempelvis med kotininprov. En slutsats i en norsk och en finsk studie var dock att de självuppgivna uppgifterna om rökvanor i stort är att lita på [12, 13].
Det finns också en del andra brister i vår studie; framför allt handlar det om ett förbättringsarbete. Studien var inte randomiserad. Vårdcentralerna valdes ut så att interventions- och kontrollvårdcentraler skulle likna varandra. Hänsyn togs dock framför allt till vilka vårdcentraler som hade en fungerande tobaksavvänjning. Detta gjorde att antalet kontrollvårdcentraler blev mindre i Gävleborg och att det fanns en del kända skillnader mellan interventions- och kontrollvårdcentralerna.
Vi vet inte om journaldokumentation om rökning har ökat, men eftersom rökvanorna har aktualiserats genom väntrumsenkäten är det rimligt att anta att dokumentationen har ökat. Vi har inga uppgifter om rökvanor efter 1 år hos dem som var hos tobaksavvänjare på interventions- och kontrollvårdcentralerna, eftersom besöken hos tobaksavvänjarna inte registrerades på ett sätt som gjorde sådan uppföljning möjlig.
En del brister i de administrativa rutinerna gjorde också att det blev ett relativt stort bortfall i enkätutskicken.

Antalet utdelade enkäter sjönk. Sammanfattningsvis visar denna studie att en kort utbildning till all personal om motiverande samtal tillsammans med väntrumsenkät om rökning kraftigt ökade antalet remisser till och nybesök hos tobaksavvänjare. Antalet remisser från andra personalgrupper än läkare ökade också. Ett stort antal personer som var rökare enligt väntrumsenkäten var rökfria efter 1 år.
Utdelningen av väntrumsenkäter fungerade bra till en början, men antalet som delades ut sjönk kraftigt efter ett par månader. Orsakerna till detta är troligen flera, tex svårigheter att hålla motivationen uppe, att patienter återkom och redan hade fått enkäten, att tobaksavvänjare inte fanns tillgänglig just då eller att man glömde bort enkäten. Det var också svårt för tobaksavvänjarna att hinna med alla patienter som remitterades initialt.
Metodiken skulle kunna förbättras genom att använda väntrumsenkäterna under kortare perioder, vilket också skulle göra att tobaksavvänjarna hinner hjälpa de patienter som remitteras. Om insatser görs på en vårdcentral för att öka antalet patienter som kommer till tobaksavvänjare, är det viktigt att tobaksavvänjarens arbete prioriteras så att det finns resurser att hjälpa dessa patienter.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Lars-Göran Persson är styrelsemedlem i »Läkare mot tobak«; Ulla Lindström: inga uppgivna.

Figur 1. Antalet insamlade väntrumsenkäter i de tre landstingen fördelat per månad.

Figur 2. Fördelning av svaren (i antal) på vad man tyckte om att få ett frågeformulär om rökvanor när man kom till vårdcentralen. (1=mycket dåligt; 10=mycket bra [n=423]).
För att kunna läsa tabellerna till artikeln hänvisar vi till nedladdningsbar pfd (Läs artikeln som PDF), längst upp eller längst ner på denna sida.