Sverige bör införa obligatorisk folsyraberikning – nu

I Sverige inträffar årligen ca 100000 graviditeter som fullföljs, varav en stor del är oplanerade. Ett hundratal av dessa graviditeter drabbas av skador på fostrets neuralrör, vilket leder till ryggmärgsbråck (spina bifida) eller hjärnskador (tex anencefali). De svåraste skadorna leder till missfall, och många fall (60–70) upptäcks vid ultraljudsundersökningen på mödravårdscentralen från 16:e till 18:e veckan. Dessa gravida kvinnor erbjuds abort, som sker relativt sent i graviditeten. Omkring 25–30 barn med ryggmärgsbråck föds årligen i Sverige, med svåra och livslånga funktionshinder som följd [1]
På 1990-talet kom studier som visade att folsyratillförsel minskar risken för neuralrörsdefekt. Eftersom neuralröret anläggs tidigt och sluts redan i 3:e–4:e veckan, innan kvinnan är medveten om att hon är gravid, måste folsyratillförseln vara tillräcklig redan när befruktningen sker. För att lösa detta i praktiken har många länder infört obligatorisk folsyraberikning av mjöl eller bröd. USA införde detta redan 1998, och flera länder, tex Kanada, Chile, Australien och Nya Zeeland, har följt efter. Uppföljningsstudier har visat att frekvensen drabbade graviditeter/foster har sjunkit med mellan 20 och 70 procent i de länder som infört obligatorisk berikning [1]. I många EU-länder diskuteras nu folsyraberikning, men än är det bara Irland som fattat beslut om detta.

Svenska experter splittrade i frågan
I Sverige gav Livsmedelsverket och Socialstyrelsen Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) i uppdrag att utreda nyttan av att berika mjöl med folsyra i syfte att minska risken för neuralrörsdefekt. SBU-utredningen publicerades i våras, med slutsatsen att den inte entydigt kunde rekommendera obligatorisk folsyraberikning av mjöl [1].
Under våren har utredningen sänts på remiss, och svaren har visat att experter och beslutsfattare är splittrade i denna fråga. Som folatforskare och medlem i Livsmedelverkets expertgrupp för kost–hälsafrågor har jag fört fram synpunkter i vårens remissomgång. I denna debattartikel bygger jag vidare på dessa remissynpunkter och ger huvudskälen som talar för berikning.

Stort gap mellan faktiskt folatintag och rekommendationer
I Sverige rekommenderas kvinnor i barnafödande åldrar att äta 400 (my)g folat per dag. Under graviditet och amning rekommenderas 500 (my)g folat per dag [2]. De stora nationella kostundersökningarna som Livsmedelsverket utförde under 1980-talet [3] och tio år senare [4] visar att medel-/medianintaget av folat bland kvinnor i barnafödande ålder ligger på ca 200 (my)g per dag. Den genomsnittliga intagsnivån är ganska lika mellan de två studierna gjorda med tio års mellanrum. Dessa siffror överensstämmer också med kostvaneundersökningar i flertalet västländer som ännu inte infört folsyraberikning. I en genomgång av folatintaget i flera EU-länder hamnade medel- och spridningsvärden på 291 (my)g per dag (197–326) för män och 247 (my)g per dag (168–320) för kvinnor [5].

Kan man lita på intagssiffrorna för folater?
Insamlingen av kostdata kan baseras på mer eller mindre validerade frekvensformulär, intervjuer eller kostregistreringar. Beräkningen av folatintaget baseras på kostdatabaser med medelvärden på folatinnehåll framtagna med mikrobiologisk analysteknik.
Under senare år har analysmetoderna för kostens folater förfinats och kontrollerats med mer selektiva metoder baserade på kromatografiska metoder (HPLC eller LCMS). Vi fann då att folathalterna storleksmässigt överensstämmer ganska bra vid en jämförelse mellan dessa förfinade analysmetoder och den mindre selektiva mikrobiologiska analysmetoden [6-9]. Därtill kan naturliga folater förstöras i hanteringen av livsmedel från jord till bord. Detta tar moderna kostberäkningsprogram i beaktande och korrigerar för. Dagens kunskap om folatintag bland kvinnor i barnafödande ålder är därför enligt min mening ganska korrekt uppskattad, och nivån ligger på omkring hälften av rekommendationerna.

Folatstatus och neuralrörsdefekt
Ett annat sätt att värdera om folatintaget är tillräckligt är att beakta folatstatus, dvs halter i blod och vävnader. Folathalter i serum/plasma varierar över dygnet och speglar intaget/absorptionen och den aktiva folatmetabolismen. Folathalten i erytrocyterna anses bättre korrelera med kroppens folatdepåer. I en ny studie [10] visas erytrocytfolathalterna för icke-gravida kvinnor i barnafödande åldrar respektive incidensen av neuralrörsdefekt i tre asiatiska städer (Tabell I). I Tabell II visas risken för neuralrörsdefekt och procentuell fördelning av erytrocytfolater i olika riskintervall för neuralrörsdefekt från en irländsk studie [11].
Tabell II har kompletterats med procentuell fördelning av erytrocytfolatvärden (värden från screening före interventionen) hos svenska kvinnor i fertil ålder, hämtade från två mindre interventionsstudier utförda vid vår institution. I Tyskland är det endast 13 procent av kvinnorna i åldern 18–40 år som har erytrocytfolatvärden >900 nmol/l [12] . Vi har i dessa två oberoende interventionsstudier från Uppsala (Tabell II) funnit att en ökning av folatintaget i storleksordningen 100–150 (my)g folat/dag höjer erytrocytfolaterna med 20 procent [V Öhrvik, Uppsala, pers medd; 2007; 13]. Jag anser att de begränsade data som vi har rörande svenska kvinnors erytrocytfolatvärden stöder aktuella folatintagsdata, som ligger i linje med incidensen av neuralrörsdefekt i Sverige jämfört med andra länder.

Nytta mot risk
SBU-utredningen är starkt polariserad och avgränsad när den väger nyttan av att berika mjöl med folsyra i syfte att minska risken att föda barn med neuralrörsdefekt mot andra hälsorisker. Utredningen går systematiskt igenom olika hälsorisker som diskuterats och beskrivits i litteraturen, som maskering av vitamin B₁2, tvillinggraviditeter och cancerrisk. Utredningen konstaterar att litteraturen är motstridig och svårtolkad, och några vetenskapligt entydiga bevis för risker med folsyraberikning kan SBU-utredningen inte presentera för någon av dessa faktorer.
Genom att ändå hänvisa till nya artiklar som presenterar farhågor och hypoteser om cancerrisker vid höga intag baserade på djurexperimentella studier och enstaka epidemiologiska studier försätter SBU-utredningen sig i en svår sits. Alla som följt kost–cancerfrågan under de senaste decennierna vet att det krävs flera mycket stora och långa epidemiologiska studier för att entydigt kunna visa eller motbevisa att ett enskilt essentiellt näringsämne vid fysiologiska intag ökar eller minskar risken för cancer. Sannolikt behövs intag som är två till tre gånger högre än rekommendationerna, i analogi med den finska ATPBCCPS-studien med antioxidanter i pillerform som gavs i överdoser under lång tid [14].

Cancerrisk eller cancerskydd
SBU-utredningen nämner bara i förbigående att det finns studier som indikerar (men ännu inte entydigt bevisar) att ett lågt folatstatus ökar cancerrisken och att ett högt folatstatus minskar cancerrisken. Den gör alltså ingen som helst värdering av litteraturen om folsyrans cancerskyddande effekter, trots att relativt omfattande studier om detta har publicerats under de senaste decennierna.
En av de senaste studierna är en bröstcancerstudie från Malmö som omfattade 12000 kvinnor >50 år [15]. Den högsta folatintagspercentilen (349 (my)g) hade där 44 procent lägre bröstcancerrisk än den lägsta percentilen (178 (my)g). Folsyrans skyddande respektive riskpotentierande förmåga på cancersjukdomarna bör naturligtvis undersökas parallellt och vägas mot varandra samt grundas på metaanalyser av hög kvalitet.
Andra positiva skyddseffekter av ett optimalt folatstatus som indikerats (men ännu inte anses vetenskapligt bevisade) är skydd mot andra missbildningar under graviditeten, förbättrade kognitiva funktioner i anslutning till inlärning och minnesförmåga, demenssjukdomar, alzheimer [16], skydd mot viss typ av stroke [17] och sänkning av förhöjda homocysteinnivåer, som är en riskmarkör för kardiovaskulära sjukdomar [18]. Dessa möjliga positiva hälsoeffekter diskuteras alltså inte i SBU-utredningen. Det finns också en genetisk polymorfism hos befolkningen som antyder att 10 procent av befolkningen på grund av detta har förhöjda folatbehov för att kompensera för en defekt produktion av enzymer involverade i folatmetabolismen [19]. Inte heller denna aspekt vägs in i SBU-utredningens slutsatser.

Skäl för folsyraberikning nu!
Kunskapsläget visar klart att folatintaget hos kvinnor i barnafödande ålder inte når upp till de rekommendationer som gäller för att skydda mot neuralrörsdefekt. Indikationerna på andra hälsoskyddande effekter av ett högre folatintag respektive eventuella risker är ännu inte evidensbaserade. Att de positiva hälsoeffekterna överväger eventuella risker är fullt möjligt. Genom att länder som USA och Kanada infört obligatorisk berikning och dessutom tillåter frivillig berikning sedan tio år, är det deras befolkningar som först gynnas och som tar eventuella risker.
Ett berikningsbeslut bör inte ha samma snäva syn som SBU-utredningen, dvs att sätta antalet födda med neuralrörsdefekter mot en förmodad men ännu inte evidensbaserad cancerrisk vid överkonsumtion av folater. Man bör se till hela befolkningens behov. Det finns grupper i befolkningen som idag inte når upp till folatrekommendationerna (Fakta 2). En obligatorisk berikning är det snabbaste sättet att nå målgrupperna, och den kan också enkelt kontrolleras. Frivillig berikning är mer svårkontrollerad och når inte målgrupperna lika effektivt. Dessutom kan andelen i befolkningen som överkonsumerar folat då bli större.
I höst kommer Livsmedelsverket att besluta i berikningsfrågan. Oavsett om beslutet blir ett ja till berikning eller avvaktande är det viktigt att redan nu initiera och planera studier för att uppdatera folatintag och status hos kvinnor i barnafödande åldrar och noga följa och kontinuerligt värdera kvaliteten i litteraturen om folaternas fysiogiska effekter – både de hälsoskyddande effekterna och riskaspekter vid högre intagsnivåer. För att få tillräcklig tyngd i detta viktiga arbete är en EU-gemensam samverkan och policy önskvärd.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (längst ner på denna sida).