Socialstyrelsen har ett ansvar för att följa upp, analysera och öppet redovisa resultat inom hälso- och sjukvården. I detta ansvar ingår bla utveckling av kvalitetsindikatorer, förbättrad rapportering av data och utveckling av de nationella datakällorna. I juni 2006 publicerade Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting en gemensam rapport, »Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet«, med jämförelser av landstingens hälso- och sjukvård. Rapporten innehöll 57 indikatorer där landstingen jämförs med varandra när det gäller medicinska resultat, tillgänglighet, patienterfarenheter och kostnader för vården [1, 2]. De indikatorer som tas fram av Socialstyrelsen publiceras och uppdateras också löpande på webben [2] .
Två av de tidigare publicerade indikatorerna rör kvaliteten i läkemedelsförskrivningen till äldre. För dessa kunde data från Socialstyrelsens läkemedelsregister användas. Registret har stor potential vid mätning av kvaliteten i läkemedelsförskrivningen. En översikt av möjliga kvalitetsindikatorer inom området har också tidigare presenterats [3, 4].


Praxis för urinvägsinfektioner och luftvägsinfektioner
Sverige har jämfört med övriga Europa totalt sett låg förskrivning av antibiotika men hög förskrivning av smalspektrumantibiotika [5]. Den största mängden antibiotika används för behandling av infektioner i luftvägarna och urinvägarna, varför det är naturligt att utveckla indikatorer för kvaliteten i läkemedelsförskrivningen vid dessa diagnoser. Det finns en pågående diskussion om antibiotikaförskrivningen i primärvården [6-9].
När det gäller luftvägsinfektioner anses användningen av tetracykliner vara omotiverat hög. Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) har satt som mål att penicillin V skall stå för minst 80 procent av antibiotikaförskrivningen vid övre luftvägsinfektion [10]. Läkemedelsverket har i samarbete med Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (Strama) nyligen utkommit med rekommendationer för behandling av nedre urinvägsinfektion hos kvinnor [11]. De nya rekommendationerna överensstämmer väl med dem som Strama och SFAM utarbetade för några år sedan [10].
Enligt Läkemedelsverket skall pivmecillinam och nitrofurantoin på grund av låg resistens och långsam resistensutveckling hos E coli vara förstahandspreparat vid nedre urinvägsinfektion. Trimetoprim kan övervägas för empirisk terapi trots ogynnsamt resistensläge. För att undvika resistensutveckling rekommenderas inte cefalosporiner eller fluorokinoloner som förstahandsval. Dessa kan undantagsvis väljas med hänsyn till aktuell resistenssituation.
Här presenteras förslag på två nya indikatorer för mätning av kvaliteten i förskrivningen av antibiotika. Båda avser att mäta om förskrivningen sker på ett sätt som inte i onödan ökar risken för resistensutveckling. Tetracykliner har brett antibakteriellt spektrum, och resistensutveckling förekommer mot flera kliniskt viktiga bakteriearter. Kinoloner är viktiga för behandling av allvarliga infektioner, och för att minimera resistensutvecklingen bör de inte användas vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion där fullgoda alternativ finns. Måtten är relevanta som mått på primärvårdens kvalitet.


METOD
Indikatorerna bygger på uppgifter från Socialstyrelsens läkemedelsregister. Detta register innehåller bla uppgifter om personnummer, kön, ålder och mantalsskrivning för samtliga personer som hämtat ut receptförskrivna läkemedel i Sverige [12]. Dock finns det inga uppgifter om förskrivningsorsak.
Vi har studerat uttag av ciprofloxacin, norfloxacin, pivmecillinam, trimetoprim och nitrofurantoin bland kvinnor över 18 år under 2006. Dessa antibiotika antogs i huvudsak vara förskrivna mot nedre urinvägsinfektion. Endast förstagångsuttag under året av något av ovanstående antibiotika har studerats. Måttet var den åldersjusterade andelen kvinnor som förskrivits kinoloner (ciprofloxacin eller norfloxacin) av samtliga kvinnor som förskrivits något urinvägsantibiotikum (ciprofloxacin, norfloxacin, pivmecillinam, trimetoprim eller nitrofurantoin).
För att mäta kvaliteten i förskrivning av antibiotika vid luftvägsinfektioner studerade vi uttag av tetracykliner, amoxicillin, penicillin V, makrolider och cefalosporiner. Dessa fick utgöra en modell för behandlingar vid övre luftvägsinfektion. Samtliga förstagångsuttag för kvinnor och män över 18 år under år 2006 ingick. Oxitetracyklin och förpackningsstorlek, företrädesvis avsedda för aknebehandling, har exkluderats. Som mått användes den åldersjusterade andelen individer som förskrivits tetracykliner av samtliga individer som förskrivits något övre luftvägsantibiotikum (tetracykliner, amoxicillin, penicillin V, cefalosporiner eller makrolider).


RESULTAT
Valet av förstahandspreparat vid behandling av nedre urinvägsinfektion skiljer sig märkbart åt mellan landstingen (Figur 1). Kronoberg har den högsta andelen kinoloner, 31,5 procent. Det är känt att Kronoberg haft ett pågående försök med att minska trimetoprimresistensen och därför inte skrivit ut trimetoprim under de senaste åren [13]. I Kalmar, som har den lägsta andelen kinoloner, förskrevs denna typ av preparat i bara 18,9 procent av fallen.
En djupare analys av förskrivningen i Stockholms län landsting visar att spridningen är stor mellan områdena. I Värmdö förskrivs kinoloner i 21 procent av fallen, medan kinoloner står för 42 procent av all förskriven antibiotika mot urinvägsinfektion i Hedvig Eleonora församling i Stockholms innerstad. I princip har alla församlingar på Östermalm, Kungsholmen och i Vasastan en andel som ligger över 30 procent (data redovisas inte här). Förskrivningsmönstret av tetracykliner vid övre luftvägsinfektion skiljer sig också åt mellan landstingen (Figur 2). Västernorrland har med 32,5 procent den högsta andelen tetracykliner och Östergötland den lägsta, med 21,9 procent.


DISKUSSION
Antibiotikaförskrivningen skiljer sig åt mellan landstingen för två av de vanligaste infektionerna i primärvården, nedre urinvägsinfektion och övre luftvägsinfektion.


Stora skillnader mellan landstingen
Generellt ligger förskrivningen av kinoloner vid nedre urinvägsinfektion och av tetracykliner vid övre luftvägsinfektion högre än de riktlinjer Läkemedelsverket har utvecklat i samarbetet med Strama och SFAM. Resistensmönstret för urinvägspatogener skiljer sig åt mellan landstingen, och det kan vara en förklaring till skillnader i val av antibiotika, men resistensmönstret kan också vara en följd av icke ändamålsenlig förskrivning.


Förskrivning på annan indikation kan förklara
För flera av de studerade urinvägsantibiotika finns andra indikationer än urinvägsinfektion, och skillnader i förskrivningsmönster på dessa övriga indikationer skulle kunna förklara en del av de regionala skillnaderna. Mjukdelsinfektion eller bensår, som företrädesvis förekommer hos äldre, kan behandlas med tex ciprofloxacin; dock ändras inte resultatet om studiepopulationen begränsas till kvinnor mellan 18 och 65 år (data presenteras inte här).


Stockholms innerstad tycks inte följa rekommendationer
Den totala förskrivningen av antibiotika varierar mellan regionerna, och om och hur detta påverkar de inbördes relationerna mellan olika preparatgrupper är oklart. Dock visar en djupare analys av förskrivningsmönstret i Stockholms läns landsting att församlingarna i framför allt Stockholms innerstad, som har en hög koncentration av privatläkare [14] och en hög andel personer med hög utbildning och hög inkomst, har den högsta andelen förskrivna kinoloner som förstahandsval.
Tidigare studier har visat på en högre förskrivning av antibiotika till barn till föräldrar med högre socioekonomisk position [15, 16]. De stora skillnaderna i förskrivningsmönster mellan olika kommuner och församlingar i Stockholms län kan knappast förklaras av skillnader i resistensmönster. Dessa skillnader beror troligen på olika behandlingspraxis, där man i flera innerstadsförsamlingar inte verkar följa Läkemedelsverkets och Stramas rekommendationer.


Rikstäckande register saknas för primärvården
Socialstyrelsen har i dag fyra hälsodataregister: patientregistret med sluten- och öppenvård, medicinska födelseregistret, läkemedelsregistret, cancerregistret samt också ett dödsorsaksregister. Det finns inget rikstäckande register för primärvården. För att mäta och jämföra medicinska resultat i primärvården behöver vi använda andra markörer på god vård. Läkemedelsregistret kan vara en möjlig källa.
Som ett led i arbetet med öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet presenterar vi härmed två förslag på kvalitetsindikatorer för primärvården utifrån läkemedelsregistret: andel kinoloner av alla antibiotika vid förstagångsförskrivning under året vid nedre urinvägsinfektion hos kvinnor 18 år och äldre och andel tetracykliner av alla antibiotika vid förstagångsförskrivning under året vid övre luftvägsinfektion hos kvinnor och män 18 år och äldre.
Vi ser fram emot en öppen diskussion om detta förslag till två nya kvalitetsindikatorer för primärvården.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Andel kinoloner av antibiotika mot urinvägsinfektion, kvinnor, 18 år och äldre, 2006. Källa:Läkemedelsregistret, Epidemiologiskt centrum, Socialstyrelsen.



Figur 2. Andel tetracykliner av luftvägsantibiotika, män och kvinnor, 18 år och äldre, 2006. Källa:Läkemedelsregistret, Epidemiologiskt centrum, Socialstyrelsen.