England har i dagarna infört nya riktlinjer för att utreda och behandla barn med urinvägsinfektioner. De nya riktlinjerna är resultatet av två års omfattande arbete av en multiprofessionell arbetsgrupp tillsatt av National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Gruppen har tillsammans med institutets forskningspersonal studerat all relevant litteratur.
Arbetet har lett till en livlig debatt bland engelska barnnefrologer och pediatriker – urinvägsinfektioner är ett kontroversiellt område inom pediatriken – men slutdokumentet har fått ett mycket gott mottagande och antagits av den inflytelserika engelska barnläkarföreningen.
Enligt de nya rekommendationerna kan många barn slippa den radiologiska utredningen. Barn ska inte heller rutinmässigt ordineras antibiotikaprofylax.


Radiologisk utredning
Det senaste decenniet har fler och fler rapporter ifrågasatt att alla barn som haft en episod av akut pyelonefrit ska röntgenutredas. Här i England har man dessutom en tradition av att inte nivådiagnostisera urinvägsinfektioner, och det har gjort att många barn med enkla cystiter också genomgår fullständig radiologisk utredning.
NICE-gruppen blev därför tidigt på det klara med att det finns ett behov av att minska antalet barn som röntgenutreds. En lång rad fakta talar för att det bör ske. Viktigast bland dessa är:
Ett stort antal av njurskador – som tidigare betraktades som orsakade av en infektion – vet vi nu är medfödda och alltså inte påverkbara av våra åtgärder.
Många (men inte alla) viktiga urinvägsmissbildningar upptäcks redan prenatalt.
Moderna data, inte minst svenska, har fått oss att ifrågasätta den kliniska betydelsen av unilaterala njurskador. Risken för njurinsufficiens, hypertoni eller graviditetskomplikationer har visats sig vara mycket lägre än vad vi trodde för 20 år sedan.
Av moderna studier har vi lärt oss att betydelsen av vesikoureteral reflux (VUR) för uppkomsten av njurskada är överskattad. Välgjorda studier visar att kirurgisk behandling av VUR inte förbättrar långtidsprognosen jämfört med medicinsk uppföljning och behandling. VUR har också en mycket stor spontanläkningsförmåga.
Bland alla barn med pyelonefrit har endast några procent kliniskt betydelsefulla missbildningar.

Det finns alltså stor risk för att nuvarande utredningspolicy orsakar mer skada än nytta. Strålningsbördan av undersökningarna är inte försumbar. Det finns också en infektionsrisk, framför allt vid blåsröntgen. Denna undersökning är dessutom mycket obehaglig för barnen och föräldrarna. Vid flera centra i England görs numera miktionsuretrocystografi (MUCG) utan narkos enbart på mycket små barn.


Fokuserad radiologisk utredning
Vi pediatriska nefrologer som arbetar med svårt njursjuka barn ser dock varje dag barn som fick sin diagnos efter en akut pyelonefrit och är i stort behov av vår vård.
Det är alltså viktigt att inte »kasta ut barnet med badvattnet«. Arbetsgruppen har därför strävat efter att fokusera den radiologiska utredningen på barn som löper en större risk att ha kliniskt viktiga urinvägsproblem. Med utgångspunkt i litteraturen skapade vi en lista av faktorer som kan definiera högriskbarn.


Högriskbarn
Först och främst måste vi skilja mellan akut pyelonefrit och nedre urinvägsinfektion, cystit. I Sverige är vi redan klara över att cystiter givetvis inte kan skada njurarna och att utredning av dessa barn (om de behöver utredas) ska fokusera på urinblåsan och inte på njurarna.
De andra riskfaktorerna framgår av Fakta 1. Vissa av dem är självklara, tex dåligt urinflöde, medan andra – som infektion med annan bakterie än E coli – givetvis kan förekomma även hos barn med normala urinvägar men också vara tecken på att barnet har en missbildning.
För att göra utredningsnätet så finmaskigt som möjligt och för att inte missa några barn med missbildningar rekommenderar vi också utredning efter recidiverande pyelonefrit.
Barn med en eller flera riskfaktorer ska enligt de nya riktlinjerna utredas radiologiskt, medan övriga barn inte ens behöver undersökas med ultraljud.


Åldersstratifiering
Vi har åldersstratifierat så att yngre barn utreds mer än äldre barn (Tabell I, II och III). Ultraljud rekommenderas som basutredning, i allvarligare fall akut och i andra fall inom sex veckor. Om ultraljudet är patologiskt kan det naturligtvis vara nödvändigt med fortsatt utredning.


DMSA-skintigrafi vid njurparenkymskada
Njurskintigrafi med dimerkaptobärnstenssyra (DMSA, dimercaptosuccinic acid) rekommenderas som bästa metod för att studera eventuell njurparenkymskada. I ett fåtal fall, tex för yngre barn eller om barnet har patologiskt ultraljud av urinvägarna, rekommenderar vi MUCG. Patologiska fynd vid basutredningen kan innebära att ytterligare röntgenundersökningar behöver göras.


Aldrig rutinmässig antibiotikaprofylax
Profylax med lågdosantibiotika har använts frikostigt både till alla barn med akut pyelonefrit, innan röntgenutredningen är gjord, och till barn med VUR. Det är därför förvånande att stödet för denna policy visar sig vara mycket svagt vid studium av all litteratur inom området. Anekdotiskt kan ändå många barnläkare minnas barn som har haft många recidiverande infektioner och som upplevts ha fått färre infektioner med antibiotikaprofylax.
Enligt NICE-riktlinjerna ska antibiotikaprofylax inte ges rutinmässigt till några barn. Däremot kan de barn som har problem med recidiverande, svåra infektioner försöksvis behandlas. Dessa rekommendationer är inte avsedda av gälla den lilla subgrupp barn som vi redan vet har en betydande urinvägsmissbildning. Frågan om dessa har nytta av profylax har vi inte tagit ställning till.


Tidig diagnostik
Det tredje viktiga området i riktlinjerna är förbättrad diagnostik och behandling. Arbetsgruppen betonar att tidig diagnostik och tidig behandling sannolikt är det viktigaste för att förebygga förvärvad njurskada. I Sverige är detta är nog att slå in öppna dörrar. I England är det däremot fortfarande ett problem med för sen diagnos.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.