När hjärtat stannar kan detta vara en terminal händelse som signalerar slutet på en kronisk obotlig sjukdom, såsom en spridd cancersjukdom eller en svår progredierande hjärtsvikt. Denna typ av hjärtstopp skulle enkelt uttryckt kunna signalera »heart too bad to live«. Men ett hjärtstopp kan också inträffa hos människor som inte lider av en kronisk, terminal sjukdom och därmed signalerar »heart too good to die«. Det är den sist nämnda kategorin händelser som har resulterat i bildningen av »kedjan som räddar liv« [1]. Denna kedja innefattar olika länkar som var och en är av stor betydelse för att öka chansen till överlevnad bland patienter som drabbas av ett hjärtstopp och där det kan anses meningsfullt att påbörja hjärt–lungräddning.
I Sverige finns sedan 16 år tillbaka ett nationellt register för hjärtstopp utanför sjukhus [2]. Sedan ett antal år tillbaka har det funnits en önskan att bygga ett nationellt kvalitetsregister för hjärtstopp på sjukhus. Nu har denna dröm blivit verklighet.


Uppbyggnadsfasen
Kartläggningen av patienter som drabbats av hjärtstopp på sjukhus tog fart 1994 när ett register för ett sådant ändamål skapades i Göteborg. Detta register har inte bara resulterat i ett flertal vetenskapliga publikationer [3-5] utan också givit en stor erfarenhet av vilka fallgropar som finns i anslutning till uppbyggnaden av ett dylikt register. Samtidigt har hjärtstoppsregister på andra sjukhus i Sverige skapats. Som exempel kan nämnas Danderyds sjukhus och Universitetssjukhuset i Lund. Dessa register har dock inte varit föremål för en lika omfattande bearbetning som i Göteborg.
Det har tagit 2–3 år att bygga upp ett nationellt kvalitetsregister för hjärtstopp på sjukhus. Detta har bland annat berott på många synpunkter från andra sjukhus men också på ett omsorgsfullt försök att minimera felinmatningar genom konstruktion av så kallade spärrar. Dataregistrering i anslutning till hjärtstopp kan vara svårt med tanke på den akuta situationen och ett extremt vårdengagemang från personalens sida, vilket inte alltid ger det tidsutrymme för datainmatning som hade varit önskvärt. Därför finns kanske här en extra stor risk för felinmatning.
Sedan cirka två år tillbaka har systemet testats i Göteborg. Det har visat sig lättare med direkt registrering på Internet än med registrering på datablad som tidigare skett sedan 1994. Denna bedömning görs i första hand utifrån det faktum att antalet saknade fall har minskat efter införandet av det nya systemet. De variabler som kartläggs i registret finns tillgängliga på webbplatsen http://www.hlr.nu. Inmatningen av data sker i två steg. I ett första steg i anslutning till inträffat hjärtstopp registreras data i del 1 av registret. Samtliga dessa data rör omständigheter kring det inträffade hjärtstoppet.
Steg 2, där inmatning av data sker några veckor senare, involveras långsiktig överlevnad, cerebral funktion bland dem som överlevt, komplikationer under vårdtiden, tidigare sjukhistoria och trolig orsak till inträffat hjärtstopp. Vid den andra inmatningen sker också en monitorering av inmatade data från del 1 så att eventuella felaktiga uppgifter från del 1 kan korrigeras. I övrigt sker ännu ingen systematisk monitorering av registret.


Bedömning av cerebral funktion
Cerebral funktion bedömdes enligt Cerebral Performance Categories(CPC)-skalan: 1 = god cerebral funktion, 2 = relativt god cerebral funktion, 3 = gravt nedsatt cerebral funktion, 4 = koma, 5 = hjärndöd eller vegetativt tillstånd.


Statistisk metodik
Vid jämförelse mellan patienter med och utan EKG-övervakning har Pitmans icke-parametriska permutationstest använts vid analys av kontinuerliga variabler, och Fishers exakta test har använts vid analys av dikotoma variabler. Signifikansnivå har satts vid P0,05. I tabellerna har enbart P-värden 0,05 angivits.


Resultat
I denna första rapport finns data på 1118 patienter från 14 olika sjukhus i Sverige. En stor andel (40 procent) kommer från Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Näst högst antal fall kommer från Södersjukhuset i Stockholm (Figur 1).


Orsak till hjärtstopp
Som framgår av Figur 2 var de vanligaste bakomliggande orsakerna till hjärtstopp ischemi/infarkt och arytmi följt av hypotension, akut respirationsinsufficiens och akut lungödem.


Plats för hjärtstopp
Som framgår av Figur 3 inträffade hjärtstopp oftast på vårdavdelningar följt av hjärtinfarktavdelning (HIA), intensivvårdsavdelning (IVA) och angiografilaboratorium.
I resterande del av denna artikel kommer resultaten att redovisas dels för samtliga hjärtstopp, dels i relation till huruvida hjärtstoppet inträffade på patienter som var EKG-övervakade eller inte. Totalt var 670 patienter (62 procent) EKG-övervakade, 414 (38 procent) var inte EKG-övervakade. Information om EKG-övervakning saknades i 34 fall (3 procent).


Karakteristik, tider och behandling
Som framgår av Tabell I var majoriteten av patienterna män. En stor majoritet av hjärtstoppen var bevittnade, och knappt hälften berodde på kammarflimmer. Mediantiden mellan hjärtstopp och defibrillering vid kammarflimmer var 1 minut medan det dröjde 3 minuter (mediantid) mellan hjärtstopp och larmgruppens ankomst. Mer än hälften av patienterna behandlades med adrenalin och knappt hälften intuberades. 10 procent av patienterna erhöll behandling med mekaniska bröstkompressioner.
Patienterna som EKG-övervakades skilde sig avsevärt från dem som inte EKG-övervakades genom att de var yngre, mera ofta hade ett bevittnat hjärtstopp och mera ofta befanns ha kammarflimmer vid första EKG-registrering. Patienterna som var EKG-övervakade defibrillerades tidigare, behandlades mindre ofta med adrenalin, intubation och mekaniska bröstkompressioner, medan de å andra sidan mera ofta erhöll behandling med antiarytmika och annan vasopressorbehandling.
Bland patienter som inte var EKG-övervakade var mediantiden mellan hjärtstopp och defibrillering vid kammarflimmer 3 minuter, och 25 procent av patienterna defibrillerades senare än 5 minuter efter inträffat hjärtstopp.


Överlevnad
Av samtliga patienter med hjärtstopp där behandling påbörjades kunde 34,2 procent skrivas ut levande från sjukhus (Tabell II). Överlevnaden var mycket högre bland patienterna som hade en defibrillerbar rytm. Överlevnaden skilde sig inte mellan könen men var högre bland de yngre och tenderade att vara högre när hjärtstoppet skedde dagtid. Patienter som var EKG-övervakade vid hjärtstoppets inträffande hade en betydligt högre överlevnad (45,4 procent) än patienter som inte var EKG-övervakade (17,2 procent).
Skillnaden i överlevnad bland patienter som var respektive inte var EKG-övervakade var lika påtaglig i samtliga subgrupper när man tog hänsyn till den initiala rytmen, kön, ålder och tid på dygnet när hjärtstoppet inträffade.


Cerebral funktion bland dem som överlevde
Bland de patienter som skrevs ut levande från sjukhus hade den stora majoriteten en god cerebral funktion bedömt utifrån CPC-skalan (Figur 4).


Diskussion
Ett nationellt kvalitetsregister för patienter som drabbats av hjärtstopp på sjukhus är i bruk. Detta måste betraktas som ett stort steg framåt för svensk sjukhusvård. Fram till idag har 30 sjukhus anmält sitt intresse. Vi tror och hoppas dock att registret skall komma att bli heltäckande inom en överskådlig framtid. Det är anmärkningsvärt att så lite har gjorts för att förbättra och kvalitetssäkra vården av patienter som drabbats av hjärtstopp på sjukhus genom åren. Detta är trots allt den mest fruktade komplikationen som föreligger inom all sjukhusvård.
I denna första nationella rapport var den totala andelen patienter som skrevs ut levande från sjukhus efter att ha drabbats av hjärtstopp, och där behandling påbörjats, hela 34 procent. Detta är en hög överlevnad jämfört med den internationella litteraturen [6].
Orsaken till varför överlevnaden är så hög i Sverige är inte helt klarlagd.
Det kan naturligtvis föreligga en selektion såtillvida att de sjukhus som nu anslutit sig till registret har väl utvecklade organisationer och därför kanske lite bättre resultat än övriga sjukhus i landet.
Risken för falskt positiv rapportering (en del mindre framgångsrika fall utelämnas) är liten eftersom man kan kontrollera data mot officiella larmlistor. Snarare finns risken för motsatsen, dvs att en del, ofta framgångsrika, fall utelämnas eftersom en del snabbt behandlade kammarflimmer på HIA respektive IVA inte alltid föranleder larm. Meningen är dock att även dessa skall registreras framgent, men sådana fall är inte lika lätta att kontrollera.
Såsom förväntat var överlevnaden betydligt högre bland patienter som var EKG-övervakade vid inträffat hjärtstopp. Detta kan naturligtvis till en del ha berott på EKG-övervakningen i sig men kanske också på att beredskapen på de avdelningar som hade EKG-övervakning var betydligt högre.
Inte oväntat var överlevnaden betydligt högre bland patienter som hade en defibrillerbar rytm. Detta har visats i upprepade studier såväl när hjärtstoppet inträffar på sjukhus [4] som när det inträffarutanför sjukhus [7].
Överlevnaden var likartad bland män och kvinnor. En del tidigare rapporter har velat antyda att kvinnor har en något ökad överlevnad jämfört med män, speciellt om hjärtstoppet inträffar utanför sjukhus [8].
Kanske inte så förvånande var överlevnaden betydligt högre om patienten var under 75 år än om patienten var äldre.
Vi fann också att överlevnaden tenderade att vara högre om hjärtstoppet inträffade på dagtid. Det finns säkert flera orsaker till denna observation. En tänkbar orsak är att hjärtstoppet mindre ofta är bevittnat nattetid. En annan inte osannolik orsak är att beredskapen för omhändertagande av hjärtstopp var lägre nattetid.
En kritisk faktor är naturligtvis tiden från inträffat hjärtstopp till defibrillering. Målsättningen skall ju vara att på sjukhus bör alla patienter som drabbats av kammarflimmer vara defibrillerade inom 3 minuter efter inträffat hjärtstopp. Bland patienter som inte var EKG-övervakade fanns en stor andel som inte nådde detta mål. Här finns alltså ett klart utrymme för ytterligare förbättringar.
Aktiviteten vad gäller avancerad hjärt–lungräddning, dvs läkemedel och intubation, var hög. Det skall dock slås fast att denna länk i kedjan som räddar liv är den svaga länken, som saknar vetenskaplig dokumentation och därmed knappast kan betraktas såsom evidensbaserad.

Finansiering. Registret finansieras hittills av Laerdalsfonden i Norge. Socialstyrelsen har fram till idag vid mer än ett tillfälle uttryckt svårigheter att förstå betydelsen av detta register, som har målsättningen att kvalitetssäkra behandlingen av den mest fruktade av komplikationer inom sjukvården.

Styrgrupp. En preliminär styrgrupp bestående av representanter från flera sjukhus har bildats. Den kommer att träffas regelbundet, minst en gång per år.


Konklusion
Ett webbaserat svenskt register för hjärtstopp på sjukhus har introducerats och är i uppbyggnadsfasen. Registret visar på en relativt hög överlevnad bland patienter som drabbas av hjärtstopp på sjukhus och där hjärt–lungräddning påbörjas, vilket innebär att var tredje patient skrivs ut levande från sjukhus.
Två tredjedelar av patienterna som drabbats av hjärtstopp och där hjärt–lungräddning påbörjats är EKG-övervakade vid hjärtstoppets inträffande. Dessa patienter har en betydligt högre överlevnad än de patienter som inte är EKG-övervakade. En stor andel av patienterna har en otillfredsställande lång fördröjningstid från hjärtstopp till defibrillering vid kammarflimmer. Här finns alltså en klar potential till ytterligare förbättringar. Ett av registrets huvudsyften är att genom återkoppling till deltagande sjukhus åstadkomma förkortningar i dessa fördröjningstider och därigenom öka överlevnaden bland patienter som drabbats av kammarflimmer. Redan nu kan viktig kvalitetsinformation utvinnas ur registret.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Andel patienter som inkluderats i registret från olika sjukhus i Sverige.



Figur 2. Fördelning av patienter utifrån orsak till hjärtstopp.



Figur 3. Fördelning av patienter utifrån plats där hjärtstoppet inträffade.



Figur 4. Cerebral funktion bland patienter som skrivs ut levande från sjukhus dels vid ankomst till sjukhus (till vänster), dels vid utskrivning från sjukhus (till höger). Cerebral funktion är bedömd såsom distributionen av patienterna i de olika CPC-grupperna.



Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (längst ner på denna sida).