Snabb spridning i Sverige, diagnosmetoder missade mutation

I oktober 2006 presenterades upptäckten av en ny genetisk variant av Chlamydia trachomatis, som inte kunde påvisas med vanligt förekommande detektionsmetoder. Torvald Ripa och Peter Nilsson i Halmstad visade att målgenen hade förlorat ett fragment, och denna nya variant kunde därmed inte detekteras med testsystemen Abbott m²000 (Abbott) och Cobas Amplicor/TaqMan 48 (Roche) [1, 2].
En månad senare var det uppenbart att den nya klamydiavarianten utgjorde 20–65 procent av alla påvisade klamydiafall i län som använde dessa metoder. Det innebar att två tredjedelar av alla klamydiatest i Sverige utfördes vid laboratorier med bristfällig detektionsmetodik under 2006, och sannolikt även en tidsperiod dessförinnan.
Men antalet falskt negativa klamydiatest orsakade av den nya klamydiavarianten kommer vi aldrig att få veta. Om man antar att den nya varianten i genomsnitt utgör 25 procent av alla klamydiafall i län där man använt Abbott-/Roche-metodik, missades cirka 7000 klamydiafall under 2006. Dessutom tillkommer sannolikt ett betydande antal fall under den tid den nya varianten funnits i omlopp åren dessförinnan. Antalet klamydiafall som utvecklats till komplikationer i form av äggledarinflammation, utomkvedshavandeskap eller infertilitet vet vi ännu mindre om, men säkerligen har den nya klamydiavarianten orsakat ett antal fall.

»Epicentrum« i Dalarna
En ofrånkomlig fråga är: Hur länge har den nya varianten funnits? Utifrån rapporterad statistik till Smittskyddsinstitutet kan man se att den funnits ett par år i ansenliga mängder [3]. Men den muterade stammen har sannolikt funnits betydligt längre, och sedan har det tagit tid innan den spritt sig och kunnat noteras i epidemiologisk övervakning.
Den i särklass högsta förekomsten av den nya varianten är i Dalarna, där den utgör cirka 65 procent av alla klamydiafall. Detta kan vara en indikation på »epicentrum« för denna klamydiastam.
Den nya klamydiavarianten har även spritt sig till län som byggt sin diagnostik på system (ProbeTec, Becton Dickinson) som kan påvisa den. Andelen mutanter av alla klamydiafall var där mellan 7 och 20 procent vid en undersökning av fyra sådana län.
Spridningen utanför Sverige är dock försumbar. Trots att den nya klamydiavarianten utgör en fjärdedel av alla klamydiafall i Skåne har bara ett enda fall påvisats i cirka 3000 prov i Köpenhamn [4]. Med tanke på att tusentals personer dagligen arbetspendlar eller nöjesreser mellan Malmö och Köpenhamn är smittspridningen minimal.
Att den nya klamydiavarianten inte förekommer mer i Danmark visar att vår kunskap om smittspridning är begränsad och att strukturerna på sexuella nätverk är avgörande för spridningen. Norge har rapporterat ett tiotal fall [5], och i Irland har två fall påvisats [6]. I studier från Nederländerna [7], Ryssland [7], Storbritannien [8], USA [9] och Australien [10] har den nya klamydiavarianten ännu inte påvisats.

Större eftertanke krävs vid utformning av detektionsmetoder
Den nya klamydiavarianten har gett oss flera lärdomar. En sådan är att epidemiologisk övervakning är viktig. Upptäckten av den nya varianten började med observationen av en 25-procentig nedgång av klamydiafall i Halland, vilket föreföll osannolikt och även stämde dåligt med den nationella genomsnittstrenden. Mikrobiologiska analyser kunde sedan påvisa den muterade klamydiavarianten.
En annan lärdom kommer från den diagnostikdrivna evolution vi fått erfara. Nukleinsyrabaserade detektionsmetoder måste utformas med större eftertanke. Målgenen i de kommersiella metoder som inte kunnat påvisa den nya varianten har inte varit livsnödvändig för klamydiabakterien, vilket möjliggjort spridning av den muterade varianten. Målgener bör därför vara essentiella för den organism som ska påvisas. En alternativ lösning på problemet är att använda två olika målgener i samma metod. Sannolikheten att båda generna skulle mutera samtidigt och ge falsk negativt testresultat är försumbar.
Den nya klamydiavarianten verkar inte vara kopplad till annorlunda förekomst av symtom eller ökad virulens jämfört med vildtypen. Spridningen verkar bero på fallerande diagnostik och därmed även avsaknad av behandling och smittspårning. När vi nu återskapat fungerande diagnostik i hela landet kan spridningen av mutant och vildtyp studeras, och framtiden kommer att visa om den nya klamydiavarianten har hitintills okända egenskaper som ger den ett extra överlevnadsvärde.

Något stramare tillsyn rimlig
Myndigheters agerande i den uppkomna situationen med den nya klamydiavarianten är värd viss reflektion. När det stod klart att mellan 20 och 40 procent av klamydiafallen inte kunde påvisas med förekommande metoder i flera landsting, rekommenderade Smittskyddsintistutet att man skulle skicka prov till andra laboratorier med adekvat metodik vid misstanke om den nya klamydiavarianten. I ett nyhetsbrev [11] meddelades: »Socialstyrelsen och Läkemedelsverket hyser förhoppningar om att fabrikanterna snart har löst de diagnostiska problemen och har därför valt att i nuläget inte gå ut med några allmänna råd vad det gäller diagnostisk metod.«
I vårt decentraliserade hälsovårdssystem förväntas man lokalt hantera situationen på bästa sätt utifrån lokala förutsättningar, som man inte kan skriva nationella direktiv om. I flertalet landsting hade nödvändiga åtgärder vidtagits vid årsskiftet 2006/2007. Men det finns exempel där omställningen till lämplig metodik drog ut på tiden.
Det enda fallet av den nya klamydiavarianten i Danmark påvisades den 30 mars 2007. Fyra dagar senare skickade Sundhedsstyrelsen ett brev till de regionala sundhedsdirektörerna där man »…anbefaler at regionerne hurtigt indfører en egnet metode eller visiterer de pågældende prøver til laboratorier, der råder her-over.« Här noteras alltså en stark överreaktion efter ett enda fall.
Troligen är en medelväg av svenska och danska myndigheters agerande det optimala. Rekommendation utan överdrifter kombinerad med en tilltro till att de enskilda landstingen gör vad de ska är visserligen bra, men en lite stramare tillsyn förefaller rimlig.
Uppkomsten av den nya klamydiavarianten har gett oss flera insikter och omfattar olika ämnesområden: mikrobiologisk diagnostik, epidemiologi, genetik och handläggning. Förhoppningsvis ska dessa lärdomar komma till användning i det arbete som måste göras för att minska den allmänt ökande förekomsten av klamydiainfektioner i Sverige.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Efter artikelns godkännande har nya fakta tillkommit: En genomgång av studier i Europa visar att den nya varianten av Chlamydia trachomatis inte har påvisats i flertalet länder [12]; dock har den nu påträffats även i Frankrike [13].