En 47-årig man (indexfallet) sökte på akutmottagningen den 2 juli 2007 med remiss från vårdcentralen. Han hade haft måttlig feber (maximalt 38,5°C) i två veckor. Febern började relativt plötsligt men han hade inte haft någon frossa. Övriga symtom hade varit viss muskelvärk i höger ben och arm. Han hade känt sig trött och minskat fem kilo i vikt. Två månader tidigare hade han varit i Syrien och träffat släktingar.
En vanlig somatisk undersökning var helt utan anmärkningsvärda fynd. Patientens allmäntillstånd var gott. Laboratoriemässigt noterades CRP 48 mg/l, Hb 123 g/l, LPK 5,2109/l med normal differentialräkning. Blododlingar togs och patienten fick gå hem.


Hade ätit vit ost varje dag
Tre dagar senare ringde patienten eftersom han fortfarande hade feber. Det framkom nu att han fram till den 5 maj varit två veckor i Syriens huvudstad Damaskus. Han berättade även att de övriga två personer som var med på resan inte heller kände sig friska. Den 12-åriga brorsdottern hade feber sedan två och en halv vecka och hans bror mådde inte heller bra. Sällskapet hade varje morgon ätit olika typer av vit ost. Vårt bakteriologiska laboratorium informerades, men dittills hade ingen växt i blododlingarna kunnat konstateras.
Påföljande dag (den 6 juli) kom hela familjen till mottagningen. Brorsdottern såg lite blek ut, men annars var den somatiska undersökningen utan anmärkning. Hon hade sedan tre veckor tillbaka 38° feber, och vid några tillfällen hade den varit uppe i nästan 39,5°C. En vecka efter hemkomsten hade hon fått relativt måttlig torrhosta. De senaste tre dagarna före besöket på mottagningen hade hon haft smärtor i höger knä och fotled.


Bedömdes ha virusinfektion
Hon hade vid fyra tillfällen mellan den 19 juni och den 4 juli varit på vårdcentralen och då bedömts ha en virusinfektion (CRP 21–35 mg/l, LPK 5,8109/l). Vid en ny undersökning den 6 juli var CRP 40 mg/l och SR 41 mm, medan leverstatus och vätskebalans var utan anmärkning.
Brodern berättade att han redan i början av maj i Syrien hade feber, värk i kroppen och hosta. Han blev bättre efter en vecka, men hade sedan åter haft perioder av feber och värk i kropp och leder, och då tagit mycket Alvedon. Dagen före besöket på mottagningen hade han kontrollerat tempen som visade 38,6°C. Vid somatisk undersökning noterades inget anmärkningsvärt. Resultatet av provtagningen var: CRP 34 mg/l, LPK 5,9109/l, lätt leverpåverkan med ASAT 1,30 (my)kat/l och ALAT 1,45 (my)kat/l.
Medan familjen väntade på provtagning ringde laboratoriet och meddelade att det efter 66 timmar växte i båda blododlingsflaskorna från indexfallet. Hela familjen fick påbörja behandling med rifampicin och doxycyklin i sex veckor. De vuxna fick dosen rifampicin 900 mg1 och doxycyklin 100 mg2 och flickan 600 mg1 respektive 100 mg2.
Blododlingarna från alla tre patienterna visade efter 5–7 dagar växt av Brucella melitensis. MIC från ett av isolaten (indexfallet) var: rifampicin 1 mg/l, doxycyklin 0,19 mg/l, ciprofloxacin 1 mg/l, streptomycin 0,75 mg/l. Detta tolkas som full känslighet (S) för alla substanser utom för ciprofloxacin (indeterminant). De serumprov som togs hos indexfallet och hans brorsdotter var positiva. Alla patienterna blev feberfria inom 2–4 dagar efter inledd be
handling. De kände sig helt återställda, med normaliserat CRP inom 1,5–3 veckor. Ingen hade problem med läkemedelsintolerans.


Diskussion
Brucellosis eller Maltafeber orsakas av en liten gramnegativ stavbakterie som växer mycket långsamt. Det kan därför ta upp till tre veckor innan blododlingarna blir positiva, varför det ofta krävs förlängd odlingstid.
Det finns även en påtaglig risk för att laboratoriepersonalen smittas av den aerosol som kan bildas när blododlingsflaskorna öppnas eller om personalen arbetar med Brucella-kolonierna utanför skyddsboxen. Infektionsdosen för människor är mycket låg [B Osterman, Stockholm, pers medd; 2007].
Remisserna måste därför alltid tydligt märkas med misstanke om Brucella. Vid eventuell växt ska blododlingsflaskorna skickas vidare till P3-laboratorium på Smittskyddsinstitutet utan att öppnas.
På Smittskyddsinstitutet odlas bakterierna direkt på blod- och hematinplattor. Samtidigt prepareras DNA direkt från blodet för realtids-PCR. Vid positiv PCR kan baspar sekvenseras för artbestämning, och i exempelfallet ovan visade det sig vara Brucella melitensis. Diagnosen ställs vanligen på positiv odling från blod eller andra sterila lokaler.
Det finns emellertid specifika och känsliga ELISA-metoder som brukar vara positiva direkt vid patientens första läkarbesök. På många håll i världen används dock ännu gamla ospecifika serologiska metoder med diskutabelt diagnostiskt värde.
Det finns fyra olika arter av Brucella som kan drabba människan (B melitensis, B abortus, B suis och B canis), men Brucella melitensis dominerar stort. Den är också den vanligaste i Medelhavsområdet och i Mellanöstern, där de allra flesta patienter vi möter i Sverige har blivit smittade.
Brucella melitensis smittar framför allt genom att man äter eller dricker mjölkprodukter som inte pastöriserats. En vanlig smittkälla är olika typer av färskost (white cheese). Den aktuella familjen ovan hade ätit färskost varje morgon, men även annan ost från staden Aleppo. Brucella förekommer sedan ett femtiotal år inte som inhemsk smitta i Sverige [B Osterman, Stockholm, pers medd; 2007].


Vanligast i Mellanöstern
Inkubationstiden för brucellos kan vara mycket lång men är vanligen 2–4 veckor. Sjukdomen karakteriseras av låg feber som kan komma och gå under en lång tid (undulantfeber). Andra mycket vanliga symtom är muskel- och ledvärk. I högriskområden gör kombinationen feber och gångsvårigheter att man snabbare misstänker brucellos. Svettningar, trötthet, huvudvärk, anorexi och torrhosta förekommer ofta.
En liten minoritet av patienterna drabbas av allvarliga fokala komplikationer med mycket svårbehandlad endokardit (cirka en procent), meningit eller spondylodiskit. Majoriteten av patienterna blir dock friska spontant även utan behandling. Dödligheten är mycket låg utom vid endokardit [1,2].
Brucellos finns i många av världens länder men är vanligast i Mellanöstern och de forna sovjetrepublikerna i Centralasien. Syrien har enligt en aktuell sammanställning världens högsta incidens av brucellos med 1603 rapporterade fall/miljon invånare/år [3]. Ett annat högriskland är Irak, varifrån Sverige tagit emot ett stort antal asylsökande de senaste åren. Sedan halvårsskiftet 2004 är brucellos en anmälningspliktig sjukdom. Av de 23 personer som hittills rapporterats i Sverige smittades åtta i Irak och tre i Syrien enligt Smittskyddsinstitutets statistik.


Undvik doctor´s delay!
Den låga febern och den ofta diffusa symtombilden gör att sjukdomen är mycket lätt att missa. Sannolikt upptäcks bara en minoritet av fallen i Sverige. Två av patienterna ovan hade haft upprepade kontakter med sjukvården innan misstanken om brucellos väcktes. Hos dessa patienter fanns det dock flera epidemiologiska ledtrådar, som vistelse i högriskområde, intag av misstänkta livsmedel, samt flera liknande fall i familjen av långdragen feber i kombination med muskel- och ledvärk.
För att få fram denna information gäller det dock att man misstänker sjukdomen och ställer de rätta frågorna. Tänk därför på möjligheten att patienten har en Brucella-infektion om han eller hon har långdragen feber och har besökt Mellanöstern eller andra riskområden före insjuknandet!
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser