Långvarig smärta hos barn och ungdom utan påvisbar organisk orsak är vanligt. Det medför stora personliga och sociala problem och har samhällsekonomiska konsekvenser. En betydande kunskapsutveckling har skett, och vi vill i denna artikel belysa problemet, som har stora konsekvenser för individen, familjen och samhället.


Avsevärt lidande
Kunskapen om förekomst och betydelse av långvarig smärta hos barn har under det senaste decenniet ökat påtagligt. Många studier från många länder visar på hög förekomst. De longitudinella studierna är få, men de som finns talar för en betydligt sämre prognos än man tidigare trott. Man räknar i dag med att mer än en tredjedel av barn med återkommande smärta fortsätter att ha problem i vuxenåldern. Skolfrånvaro och andra psykosociala handikapp uppmärksammas.
Man börjar alltmer förstå att problemet kan medföra avsevärt lidande för det enskilda barnet i form av smärta, psykosocialt handikapp och ökad skolfrånvaro. Barn med besvärliga smärttillstånd kräver betydande insatser från sjukvård och skola med hemundervisning, skolskjuts mm men medför också produktionsbortfall på grund av föräldrars frånvaro från arbete. Kostnaderna är stora och blir mycket höga då man inkluderar långtidssjukskrivningar i vuxen ålder, som blir aktuella för en del av dessa barn. Ett tidigt, kvalificerat omhändertagande av barnet med återkommande smärta kan främja hälsa, spara lidande och minska samhällets kostnader avsevärt.


Kartläggning av smärttyper
Långvarig smärta ses vid pågående nociceptiv stimulering (nociceptiv smärta), lesioner eller dysfunktion i nervsystemet (neurogen smärta) eller så saknas påvisbart organiskt korrelat (smärtsyndrom). Ibland kan ett smärtsyndrom vara pålagrat nociceptiv smärta, tex inflammatorisk tarmsjukdom eller inflammatorisk ledsjukdom där smärtupplevelsen, lidandet och handikappet inte står i proportion till den pågående inflammationen. Långvarig nociceptiv smärta förekommer vid tillstånd som allergi, inflammation, cancer och reumatiska och kirurgiska sjukdomar. Anamnes och undersökningsfynd leder fram till förståelse av smärtan och diagnosen. Grundåkomman behandlas, och smärtan svarar vanligen på analgetika.
Neurogen smärta är ovanlig bland barn jämfört med vuxna men förekommer [1]. Vid skador i nervsystemet (centrala eller perifera) eller vid neuropatier använder man andra typer av läkemedel än traditionella analgetika.
Långvarig eller recidiverande smärta utan organisk sjukdom har uppmärksammats alltmer det senaste decenniet. Huvudvärk [2], muskuloskeletal smärta [3], buksmärta [4] och neuropatisk smärta (tex complex regional pain syndrome, CRPS-1) [1] utgör alla smärttillstånd som är mer eller mindre vanligt förekommande bland barn. Studier visar att 15–60 procent av barn och ungdomar har långvariga smärttillstånd. Den stora variationen i förekomst beror delvis på olika inklusionskriterier. I en del studier krävs smärta minst en gång i veckan, i andra smärta varje månad [5-9]. Huvudvärk rapporteras hos omkring 40 procent av yngre och hos ca 70 procent av äldre skolbarn [2, 8, 10].
Återkommande buksmärta förekommer enligt beräkningar hos 10–25 procent av barn och har två frekvenstoppar vid omkring 6 och 9 års ålder [5]. Buksmärta är vanligare bland flickor. Smärta i benen, sk växtvärk, förekommer hos 10–15 procent av förskolebarn men påverkar vanligen inte skolgång eller socialt liv.
Man räknar med att 50–75 procent av skolbarn någon gång besväras av »icke-organisk smärta« [8, 11, 12]. År 2005 fanns det enligt Statistiska centralbyrån 1941474 barn mellan 0 och 17 år. Beräknat på att 20 procent av barn och ungdom besväras av återkommande smärta minst en gång per vecka innebär att omkring 400000 lider av detta. Långvarig, negativ stress spelar stor roll för uppkomst och utveckling av långvarig smärta [13, 14].
Generaliserad smärta förekommer enligt beräkningar hos 7,5 procent och fibromyalgi hos 1,5 procent av tonåringarna [15]. Vi är dock restriktiva med den senare diagnosen, då den lätt stigmatiserar barnet. Vid långvariga och mer handikappande smärtsyndrom, särskilt huvudvärk och muskuloskeletal smärta, är det vanligt att modern har ett smärttillstånd. Inte sällan är modern sjukskriven/sjukpensionerad för fibromyalgi eller annat smärttillstånd.


Vikten av ett bra omhändertagande
Då prognosen för långvariga smärttillstånd utan organisk förklaring inte alltid är god är ett bra omhändertagande av dessa barn och ungdomar av stor betydelse för både individen och samhället. Vården bör vara så organiserad att de flesta inte alltför komplicerade fall tas om hand av skolläkare, barnläkare i öppen vård och distriktsläkare. En biopsykosocial helhetssyn och god förståelse av återkommande smärta kan leda till framgång i många av fallen. I en rapport från SBU 2006 finner man att det finns få randomiserade kontrollerade behandlingsstudier av barn och ungdomar med långvariga smärtsyndrom. Det som finns gäller till stor del behandling av huvudvärk med avslappning eller biofeedback [16].
Långvarig smärta av nociceptiv typ, associerad med känd organisk sjukdom, låter sig vanligen behandlas med samma metoder och farmaka som hos vuxna. I Sverige utgör reumatisk sjukdom, cancer och inflammatorisk tarmsjukdom de vanligaste tillstånden. Inte minst genom Svensk barnsmärtförenings möten och kurser har kunskapen om smärtbehandling för barn fått god spridning.
Barn med svåra nociceptiva smärttillstånd behöver, förutom sin organspecialist som handhar grundsjukdomen, ha tillgång till en barnsmärtbehandlingsspecialist. I dag finns en handfull sådana specialister i Sverige knutna till universitetssjukhusen.


Behandling
Farmaka kan prövas vid flera olika typer av återkommande smärta. Men flertalet fall av återkommande smärta har otillräcklig eller ingen hjälp av analgetika, och återhållsamhet rekommenderas. Andra behandlingsformer krävs i allmänhet. Man bör i ganska tidigt skede ändå tänka igenom vilken farmakologisk hjälp som finns att erbjuda, och vi inleder behandlingsavsnittet med en genomgång av möjliga analgetika.

Farmakologisk behandling. I stort sett används samma analgetika för barn som för vuxna, med reducering av dos efter kroppsvikt. Paracetamol bör ligga till grund för behandling av all nociceptiv smärta. Under kortare tid, upp till tre dagar, kan man ge 90–100 mg/kg/dygn. Vid långtidsbehandling är dosen 60–75 mg/kg/dygn säker om inte leversjukdom föreligger. De flesta NSAID-preparat har använts inom barnsjukvården. Ibuprofen torde vara det mest använda och ges i dosen 10–40 mg/kg/dag [17].
Svaga opioider används i mindre utsträckning till barn. Kodein ger ofta god effekt men även ofta biverkningar. Tramadol används numera i första hand för effekten på noradrenalin- och serotoninåterupptag vid långvarig smärta. Dextropropoxifen har aldrig varit populärt inom barnsjukvården.
Användning av starka opioider vid icke-malign långvarig smärta är mindre vanlig i barnsjukvården men är ibland av värde, främst vid bindvävssjukdomar.
Vid neurogen smärta används amitriptylin, gabapentin och pregabalin, på samma indikationer som till vuxna. Biverkningar är vanliga, och dosen måste titreras mycket försiktigt, särskilt vad gäller amitriptylin. Inom slutenvården använder vi på Astrid Lindgrens barnsjukhus ofta klonidin och ketamin vid akuta svåra smärttillstånd för att potentiera opioider och för att blockera NMDA-receptorer. Orala beredningar för polikliniskt bruk är inte dokumenterade.

Utvärdering av läkemedelseffekt. Av största vikt är att utvärdera effekten av insatta läkemedel. Patienten upplever ofta en placeboeffekt och tycker i början att läkemedlet är bra. Utvärdering med skattning av smärtintensitet morgon, middag och kväll samt värsta smärta under dagen, en vecka med och en vecka utan läkemedlet, är enkel att utföra och ger vanligen en god uppfattning om effekten. På Astrid Lindgrens barnsjukhus gör vi ofta ett intravenöst opioidtest (alfentanil, dubbelblint). Vid smärtsyndrom har vanligen denna potenta opioid ingen som helst smärtlindrande effekt.
Det finns fall av huvudvärk som – trots medicinering, sjukgymnastik och avslappning – starkt handikappar patienten. Muskuloskeletala tillstånd med nedre ländryggssmärta, nacksmärta, fibromyalgi och pisksnärtsassocierade besvär eller diffusa ledsmärtor utan organiskt korrelat utgör ofta tillstånd där vanliga analgetika och traditionell smärtbehandling inte lyckas lindra patientens smärta.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) visar evidens för effektivitet vid behandling av långvarig smärta [16, 18]. KBT innefattar emellertid en mängd olika interventioner, och ofta är metodiken dåligt beskriven i de publicerade studierna [16]. Inom vuxensmärtbehandlingen har de senaste åren modeller inkluderande begrepp som rädsla/undvikande (fear/avoidance) och acceptans alltmer visat sig effektiva [19, 20], och en av hörnstenarna i KBT, exponering, har alltmer börjat användas inom behandling av långvarig smärta [21].

Andra behandlingsformer. En neurobiologisk och psykosocial helhetssyn är viktig vid handläggning av smärtsyndrom. Långvarig stress förklarar ungefär hälften av fallen med långvarig smärta. Psykosomatisk förståelse och en pyskosomatisk behandlingsstrategi är då av stor betydelse [14, 22]. Grundstenen för behandling av smärtsyndrom är fysisk träning, aktivering och förbättring av den psykosociala miljön. Det finns visst stöd för att en integrerad psykologisk och kroppslig behandling, psykosomabehandling [20], kan vara till hjälp för barn med psykosomatisk långvarig smärta.
Intensiv träning/aktivering har visat goda effekter på CRPS-1 – ett tillstånd med spontansmärta och/eller beröringssmärta, dysautonomi i form av svullnad, färgförändringar och temperaturförändringar och som inte förklaras av pågående trauma/inflammation [23]. I en del fall av mycket svår, behandlingsresistent smärta krävs kunskap, erfarenhet och tekniker som i dag ännu inte har någon större spridning i Sverige. Det kan gälla svåra fall av CRPS-1 och svårt handikappande visceral smärta eller huvudvärk. Blockader, ryggmärgsstimulering och avancerad kognitiv beteendeterapi utgör exempel [24-27].
Alternativa behandlingsformer som akupunktur, vägledd fantasi och transkutan elektrisk neurostimulering (TENS) har ibland visat sig kunna hjälpa barn med långvarig smärta [21].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.