Perorala antikoagulantia är sedan länge en hörnsten i den primär- och sekundärprofylaktiska behandlingen av venös och arteriell tromboembolism [1]. Cirka 1 procent av landets befolkning omfattas av denna behandling [2], som ofta pågår i många år och därmed når högt upp i åldrarna. Behandlingen förebygger tromboembolism mycket effektivt, men den medför också ökad blödningsrisk.
Waran (warfarin) är det enda i Sverige inregistrerade läkemedlet för peroral antikoagulation. Genetiska faktorer styr metabolismen av warfarin [3], som emellertid också kan påverkas av interaktion med andra läkemedel och av kostens innehåll av bla vitamin K [4, 5]. Patientens allmäntillstånd, interkurrenta sjukdomar, missbruk och bristande följsamhet till behandlingsordinationen är exempel på andra faktorer som kan inverka på effekten av warfarin.
Antikoagulantiabehandlingen monitoreras vid sjukhusanknutna antikoagulations(AK)-mottagningar och vid primärvårdsmottagningar med hjälp av PK(INR)-analyser, som utförs vid sjukhusens eller vårdcentralernas laboratorier. Den aktuella INR-nivån ligger till grund för doseringen av antikoagulantia.
Samtliga laboratorier deltar i en extern kvalitetssäkring genom ett nationellt program organiserat av EQUALIS (External quality assurance in laboratory medicine in Sweden).
På sjukhus sköts AK-mottagningen oftast av läkare och sjuksköterskor vid internmedicinsk klinik. I landet finns också flera mottagningar som sköts av laboratorieläkare och biomedicinska analytiker.
Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens föreskrifter om läkemedelsordination innebär att antikoagulantia liksom de flesta övriga läkemedel endast kan ordineras av läkare och att denna ordinationsrätt inte kan delegeras till någon annan yrkeskategori [6-8]. AK-ordination kan ges antingen som individuell ordination till en viss patient eller genom hänvisning till ett behandlingsschema och en fastställd individuell behandlingsplan för patienten.
Vid det senare alternativet kan sjuksköterskan meddela patienten den aktuella ordinationen eller administrera läkemedlet till patienten enligt behandlingsschemat [Socialstyrelsen, Stockholm, pers medd, 2006].
För att systematisera erfarenheterna av AK-verksamheten har ett nationellt kvalitetsregister för AK-behandling länge diskuterats men hittills inte kommit till stånd. Svensk internmedicinsk förening har sedan 1993 drivit ett projekt för att utveckla en verksamhetsuppföljning med syfte att göra jämförelser mellan internmedicinska kliniker. I denna uppföljning redovisas bla några kvalitetsvariabler relaterade till AK-behandling [9]. Denna kvalitetsuppföljning är emellertid inte så heltäckande som ett traditionellt kvalitetsregister skulle kunna bli.
I södra sjukvårdsregionen har Regionvårdsnämnden nyligen inrättat ett medicinskt råd för koagulationsrelaterade sjukdomar, Koagulationsrådet. Rådet utgörs av en representant för varje internmedicinsk klinik och varje större kliniskt kemiskt laboratorium i regionen. Rådet har till uppgift att bla utarbeta regionala vårdprogram för den koagulationsrelaterade sjukvården och verka för fortbildning inom koagulationsområdet.
För att närmare belysa AK-verksamheten vid sjukhusen i södra sjukvårdsregionen genomförde vi för Koagulationsrådet i södra sjukvårdsregionen en enkätstudie av omfattning, organisation, effektivitet, kvalitet och kostnad. Den primärvårdsbaserade verksamheten har inte ingått i studien.


Metod
Enkäten, som avsåg förhållandena 2004, tillställdes ansvarig läkare vid AK-mottagningarna vid samtliga sjukhus i södra sjukvårdsregionen. Denna region omfattar Region Skåne, Landstinget Blekinge, Landstinget Kronoberg samt södra delen av Landstinget Halland. Enkäten innehöll frågor om befolkningsunderlagets ungefärliga storlek, AK-mottagningens skattade andel av alla AK-behandlade patienter, antal egna AK-patienter, antal behandlingsår och antal PK(INR)-analyser.
Vidare ställdes frågor om ansvarig läkares specialitet, övriga personalkategorier vid AK-mottagningen (sjuksköterska, biomedicinsk analytiker och medicinsk sekreterare), IT-kommunikation med laboratorium, patientdatajournal och Posten samt eventuell trombosmottagning.
I enkäten begärdes också uppgift om den faktiska arbetstiden för de olika personalkategorierna vid AK-mottagningen och slutligen uppgift om tiden inom terapeutiskt område för PK(INR). Denna uppgift bygger på linjär interpolering mellan mätpunkterna för att beräkna tiden inom, över och under målområdet.
Det totala antalet AK-behandlade patienter och andelen med AK-behandling uttryckt i procent av befolkningsunderlaget i respektive upptagningsområde beräknades. Vidare beräknades arbetstiden per patient per vecka, arbetstiden per ordinationstillfälle och antalet PK(INR)-analyser per behandlingsår. Med schablonpriser för timlöner (läkare 485 kronor, sjuksköterska 200 kronor och medicinsk sekreterare 185 kronor) och för PK(INR)-analys (35 kronor) kunde jämförbara kostnader beräknas. Övriga nödvändiga baskostnader har inte medtagits, eftersom de inte bedömdes ha betydelse för eventuella skillnader mellan mottagningarna. Resultatet av den bearbetade enkäten tillställdes och verifierades av företrädare för respektive AK-mottagning.


Resultat
Resultatet av enkätundersökningen framgår av Tabell I–IV. I södra sjukvårdsregionen med ett befolkningsunderlag på nära 1,7 miljoner invånare AK-behandlades totalt cirka 24000 patienter. Detta motsvarade i genomsnitt 1,4 procent av befolkningen med en variation mellan 0,9 procent och 2,2 procent bland de olika upptagningsområdena. AK-verksamheten var vanligen centraliserad till sjukhusen. Drygt 80 procent av alla AK-behandlade sköttes vid sjukhusens AK-mottagningar (Tabell I).
Ansvarig läkare var internmedicinare, kardiolog, hematolog eller koagulationsspecialist. Det huvudsakliga praktiska arbetet vid mottagningen utfördes i regel av sjuksköterskor. Vid ett sjukhus (nr 7) sköttes den praktiska verksamheten av läkare i samarbete med medicinsk sekreterare. AK-mottagningarna hade i flertalet fall tillgång till IT-kommunikation med laboratoriet och patientjournalen, vid ett sjukhus (nr 7) också med Postens e-brevsfunktion. Trombosmottagning förekom vid några få sjukhus.
Den sammanlagda arbetstiden som hänförde sig till AK-verksamheten varierade mellan 25 och 87 timmar per vecka (Tabell II). Arbetstiden per patient varierade mellan 0,8 och 4,9 minuter per vecka. Arbetstiden per ordinationstillfälle varierade mellan 4,6 och 17,2 minuter. Antalet PK(INR)-analyser per behandlingsår varierade mellan 12,7 och 25,3. Tiden inom terapeutiskt område låg mellan 70 och 81 procent. Denna uppgift saknades för två sjukhus (Tabell III).
Personalkostnaden per behandlingsår varierade mellan 240 och 1190 kronor, och kostnaden för PK(INR)-analyser mellan 450 och 890 kronor. Den sammanlagda kostnaden för personal och PK(INR)-analyser per behandlingsår varierade mellan 690 och 1840 kronor. Totalt uppgick personalkostnaden till 8,9 miljoner kronor per år och kostnaden för PK(INR)-analyser till 9,7 miljoner kronor per år (Tabell IV).


Diskussion
I genomsnitt behandlades 1,4 procent av befolkningen med antikoagulantia, en andel som är något högre än väntat. Andelen AK-behandlade skattades från 0,9 till 2,2 procent bland de olika upptagningsområdena. Denna variation kan delvis bero på osäkerhet i skattningen av den andel av alla AK-behandlade i upptagningsområdet som tillhör den egna AK-mottagningen. En annan orsak kan vara något varierande användning av AK-behandling vid förmaksflimmer [10].
AK-verksamheten är i huvudsak centraliserad till sjukhusen. Olika organisationsformer för AK-behandling som sjukhusanknutna eller primärvårdsbaserade mottagningar eller egenkontroller har länge diskuterats ur kvalitetsaspekt både inom landet och internationellt utan att man kommit fram till konsensus om bästa organisationsform [11]. Den organisationsmodell där sjuksköterskan är den som i praktiken arbetar mest vid AK-mottagningen var den dominerande. Endast vid ett sjukhus (nr 7) arbetade läkare praktiskt med antikoagulantiaordination. Där utnyttjades medicinsk sekreterare för dokumentation och datorhantering, och sjuksköterskan var behjälplig vid trombosmottagning.
Arbetstiden mätt per patient (eller per ordination) varierade påtagligt mellan mottagningarna. Till viss del kan detta säkert förklaras med vissa skillnader i de arbetsuppgifter som hänförts till verksamheten. En relativt stark koppling verkar dock finnas till AK-mottagningens storlek. Även andra faktorer som inte skattades i undersökningen, som organisationsmodell, personalens erfarenhet och skicklighet mm, kan givetvis spela in.
Studier av resursåtgång och kostnader för AK-behandling inom primärvården har tidigare utförts [12]. Metodiken att skatta resursåtgången skiljer sig från vår, men ger likaledes vid handen att kostnaden varierar kraftigt mellan olika enheter. Genomsnittlig tid per ordination är högre inom primärvården, vilket inte är oväntat eftersom standardisering och rationalisering av olika arbetsmoment kunnat drivas längre vid sjukhusen.
Antalet PK(INR)-analyser per behandlingsår uppvisade också en viss variation. Troligen inverkade här patientsammansättning och personalens erfarenhet, men kanske fanns också skillnader i de rutinmässiga längsta intervall mellan två PK(INR)-prov som man bestämt sig för. Även denna aspekt på verksamheten är föremål för livlig diskussion [13].
Andelen tid inom terapeutisk nivå för PK(INR), ett vanligt surrogatmått för kvalitet, låg på en jämn och i nationellt perspektiv hög nivå [9, 14]. Ett annat och bättre mått på kvalitet vore frekvensen blödningar och retromboser under behandling.
Nuvarande system med spontan komplikationsrapportering får dock anses ge ett alltför otillräckligt underlag. Det krävs enhetliga definitioner på warfarinrelaterade blödningar och på venös respektive arteriell retromboembolism samt ett pålitligt rapporteringssystem för dessa komplikationer. Komplikationsfrekvensen måste också kunna ställas i relation till behandlingsmönstret. Det omfattar tex graden av följsamhet till rekommenderade indikationer och kontraindikationer för AK-behandling, vilket tex kan uttryckas som andelen AK-behandlade i ett befolkningsområde, förutsatt att morbiditeten är jämförbar mellan områdena.
Det är då också nödvändigt med en god organisation för kontinuerlig värdering av nytta och risk med fortsatt behandling och med uppföljning av de patienter som avslutar eller inte påbörjar behandling.
Ett nationellt register med väl valda kvalitetsindikatorer vore önskvärt och skulle sannolikt kunna möjliggöra värdering av skillnader i verksamhetsutformning och resurskonsumtion.


Effektiv och kostnadsbesparande arbetsmodell
Kostnaden för sjukhusens AK-verksamhet, sammanlagt 18,6 miljoner kr per år, får bedömas vara förhållandevis låg med tanke på verksamhetens omfattning. Som en följd av olika lång arbetstid per patient (och per ordination) fanns en flerfaldig variation i personalkostnaden, och som en följd av olika antal PK(INR)-analyser per behandlingsår fanns en tvåfaldig variation i analyskostnaden.
Den AK-mottagning som bemannades av läkare och medicinsk sekreterare (vid sjukhus nr 7) hade en väl utbyggd IT-kommunikation och uppvisade både lägst arbetstid per patient och lägst antal PK(INR)-analyser per behandlingsår och därmed lägst kostnad per behandlingsår. Denna kostnad låg på ungefär halva den genomsnittliga kostnaden för samtliga AK-mottagningar i regionen. Samtidigt låg tiden inom terapeutiskt intervall för PK(INR) på jämförbar nivå med övriga organisationsmodeller.
Modellen innebär att läkare och medicinsk sekreterare arbetar samtidigt vid AK-mottagningen med olika arbetsmoment som kompletterar varandra. AK-ordination och alla övriga medicinska beslut tas av läkaren, och den medicinska sekreteraren sköter registrering och övrig datorhantering, inklusive export till Postens e-brevsfunktion. Detta innebär att ordinationen krypteras och överförs via e-brev till Posten som ombesörjer utskrift och distribution i pappersform.
Arbetssättet är väl anpassat till gällande föreskrifter från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. I denna enkätbaserade studie förefaller denna organisationsmodell vara effektiv och därmed kostnadsbesparande.


Enkäten har gett inblick – men samlad överblick behövs
Enkätundersökningen har gett en inblick i de sjukhusanknutna AK-mottagningarnas verksamhet i södra sjukvårdsregionen. Tiden inom det terapeutiska området för PK(INR) var hög och likartad för de olika mottagningarna, trots väsentliga skillnader i utformningen av verksamheten.
Ett kvalitetsregister skulle här underlätta en systematisk utvärdering av betydelsen av dessa skillnader, bla genom att komplettera bilden av utfallet med uppgifter om retromboser och blödningar, för vilka det i dag saknas en samlad överblick.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Medicinsk sekreterare Gun Marie Bergh har bidragit med omfattande hjälp vid insamlingen av data.


Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp eller längst ner på denna sida).





Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp eller längst ner på denna sida).



Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp eller längst ner på denna sida).