Radiofrekvensablation av förmaksflimmer inducerade lungvensstenos

En icke oväsentlig del av lungläkares och öronläkares arbete består i att bedöma och utreda hemoptysfall. Bronkoskopi blir ofta aktuell men behöver inte tillgripas vid enstaka hemoptys hos patienter under 40 år som saknar riskfaktorer som rökning eller hereditet för lungsjukdom. Tumörer (oftast maligna), infektioner, lungembolisering, kärlanomalier och allergiska reaktioner är exempel på bakomliggande orsaker.
Vi presenterar här ett fall som illustrerar tillkomsten av en helt ny hemoptysorsak.

fallbeskrivning
Patienten, en 57-årig man, exrökare med cirka 27 paketår, hade haft förmaksflimmer sedan 2003. Han genomgick radiofrekvensablation i december 2004. Ytterligare en radiofrekvensablation gjordes i april 2005. På grund av kvarstående förmaksflimmer insattes i maj 2005 amiodaron. Sedan han börjat få ökad andfåddhet vid ansträngning gjordes i september 2005 en högupplösande datortomografi (DT) av torax, vilken visade förändringar i lungparenkymet väl förenliga med hypersensitivitetspneumonit. Samband mellan andfåddheten och amiodaronmedicineringen bedömdes som klart, och amiodaron utsattes. Peroral steroidbehandling insattes i december 2005 och utsattes i mars 2006 sedan de interstitiella förändringarna gått i regress.
Vid planerad lungmedicinsk slutkontroll i december 2006 noterades att patienten fortsatt hade betydande ansträngningsdyspné och att lungröntgen visade nytillkomna, diffust avgränsade parenkymförtätningar lokaliserade till vänster ovanlob. Det visade sig då att han haft upphostningar av blod i klumpar eller strimmor 1–3 gånger dagligen i över 9 veckor! Inga kliniska tecken fanns i övrigt på infektion. Tumörmisstanke var ofrånkomlig.
En amoxicillinkur gavs i väntan på bronkoskopi. DT-torax bekräftade förändringarna i lungparenkymet (Figur 1) men visade i övrigt inget anmärkningsvärt. Vid fiberbronkoskopi sågs en intensiv rodnad och måttlig svullnad i slemhinnan i distala vänstra huvudbronken och så långt ut man kunde se i ovanlobsgebitet samt något litet koagel, men ingen pågående blödning. I övrigt var trakeobronkialträdet normalt. Borstprov visade normala cilierade epitelceller och sparsamt med leukocyter, och PAD visade lätt kronisk inflammation. Odlingar var negativa.
En förnyad DT-torax med lungembolifrågeställning visade inga lungartärembolier. Förändringarna i lungparenkymet kvarstod, och dessutom sågs en tät stenos alternativt totalocklusion av den vänstra superiora lungvenen (Figur 2 och 3).
Efter kontakt med kardiolog och toraxradiolog och genomgång av litteraturen erfor vi att lungvensstenos drabbande en eller flera lungvener är en känd komplikation till radiofrekvensablation, med andfåddhet, hosta, hemoptyser och bröstsmärtor som potentiella symtom (Fakta).
Vi insåg då att förklaringen till vår patients andfåddhet kunde vara inte bara amiodaronreaktionen i lungan utan även stenosen i lungvenen med pulmonell hypertension som följd och att orsaken till hemoptyserna kunde vara blödning ut i luftvägarna, eventuellt ute på alveolnivå, orsakad av avflödeshindret i lungvenen, vilket även förklarade rodnaden och svullnaden i slemhinnan i vänster ovanlob. Även den datortomografiska bilden med fokala förändringar av ground glass-typ (Figur 1) kunde vara ett uttryck för parenkymblödningar [1].
Den anatomiska överensstämmelsen mellan fynden vid bronkoskopi, lungröntgen och DT-torax var fullständig.
Efter korrekt diagnos remitterades patienten omgående till den klinik som utfört radiofrekvensablationen. En perkutan angioplastik, ballongdilatation, utfördes med endast kortvarig effekt på dyspnén. Samtidigt påbörjades warfarinbehandling. Ytterligare en dilatation har senare gjorts, även den med kortvarig effekt på dyspnén. Hemoptyserna har däremot minskat markant.

diskussion
Lungvensstenos ledande till allvarlig pulmonell hypertension efter radiofrekvensablation av förmaksflimmer beskrevs redan 1998 av Robbins och medarbetare [2]. Detta är en jämförelsevis ny kunskap och ett exempel på hur nya behandlingsmetoder kan ge oönskade och allvarliga sidoeffekter. Saad och medarbetare anger en incidens av allvarlig lungvensstenos (>70 procent stenos enligt DT) efter radiofrekvensablation vid förmaksflimmer på 5 procent i ett eget material (18/335 patienter) [3] och 3,4 procent i ett material från fem centra (21/608 patienter) [4]. Cappato och medarbetare fann 1,3 procent i en genomgång av data från 181 centra (94/7154 patienter) [5].
Skillnader i incidens kan bero på val av ablationsmetod, kateteriseringsvana och metod och noggrannhet att kartlägga påverkan på lungkärlen (DT- alternativt MR-torax, ventilations– perfusionsskintigrafi mm) [4]. I Saads material [3] hade 44 procent av patienterna andfåddhet, 39 procent hosta, 28 procent hemoptyser; 44 procent var symtomfria, vilket är att notera.
Behandlingskrävande lungvensstenos orsakad av radiofrekvensablation kan åtgärdas med perkutan angiografisk ballongdilatation, efter vilken återfallsfrekvensen dock är hög, eller stentning med metallstent [6]. Även efter stentning förekommer restenosering i form av både lumenminskning inom stenten, möjligen på grund av neointimal hyperplasi och fibros eller trombotisering, och stenosering distalt om stenten [7].
Fall finns även där lobektomi fått utföras på grund av persisterande hemoptyser trots stentning och där PAD på resektat visat irreversibla intrapulmonella kärlförändringar i såväl pulmonalvener som pulmonalartärer [8]. En etablerad, mera uttalad lungvensstenos efter radiofrekvensablation är således en allvarlig komplikation.
I Sverige gjordes 2006 sammanlagt 362 radiofrekvensablationer, men det finns cirka 3800 patienter som i dag skulle behöva detta ingrepp [9]. En ökning av radiofrekvensablationer jämsides med andra metoder såsom kryoablation och minimaze-operation är sannolik de närmaste åren.

Mot bakgrund av ovanstående kan man förvänta en ökning av incidensen lungvensstenos associerad med radiofrekvensablation, och därmed hemoptysfall med denna bakgrund. Samtidigt måste påpekas att tillståndet är otillräckligt känt av kliniker i vårt land, åtminstone bronkoskopiskt verksamma lungmedicinare.
Att situationen varit likartad utomlands exemplifieras av Qureshi och medarbetare [10], som påpekar att 17 av 19 patienter med lungvensstenos orsakad av radiofrekvensablation som de behandlat med perkutan angioplastik var feldiagnostiserade från början med en fördröjning varierande mellan 2 och 59 veckor mellan symtomdebut och korrekt diagnos. Anledningen till denna relativa okunskap, som ju leder till en underskattning av tillståndets incidens, är oklar.
I den muntliga och skriftliga information som ges till patienter som ska genomgå radiofrekvensablation bör risken för lungvensstenos ingå och dess symtom beskrivas så att patienterna tidigt kan söka för dessa.

Uppmärksamheten bör således höjas mot möjligheten av lungvensstenos hos patienter som behandlats med radiofrekvensablation för förmaksflimmer och som utvecklat ovan nämnda symtom.
Anatomisk kartläggning av lungvensstenos ska göras med DT-torax eller MR-torax. Värdering av flödesförändringar i drabbade lungavsnitt ska göras med ventilations–perfusionsskintigrafi och av pulmonalistryck med ekokardiografi. Fynd av lätt till måttlig lungvensstenos ska följas noga, eftersom progression till allvarlig stenos förekommer [4]. Bronkoskopi bör göras vid hemoptyser om patienten har riskfaktorer för luftvägsmalignitet. Information om genomgången radiofrekvensablation är mycket viktig vid remisser till bilddiagnostikerna. Alla säkra eller misstänkta fall ska biverkningsrapporteras.
Vi vill slutligen påpeka att utgångspunkten för vår framställning varit hemoptysen, vars tolkning varit en utmaning för oss som endoskopist respektive bilddiagnostiker. Att slutresultatet skulle bli en sentida variant av pulmonell veno-ocklusiv sjukdom förutsåg vi inte. Redogörelse för ablationstekniker och detaljer angående behandling av lungvensstenos har vi avstått ifrån, eftersom det ligger utanför vårt kompetensområde.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Figur 1. DT-torax med högupplösande algoritm. Förändringar i vänster ovanlob förenliga med lungparenkymblödning.

Figur 2. DT axial rekonstruktion. Vänstra superiora lungvenen ockluderad.

Figur 3. DT sned koronar rekonstruktion. Vänstra superiora lungvenen ockluderad.