Trots att det sedan länge funnits stark evidens för att stor och bestående viktnedgång påverkar fetmasjukdomens följdsjukdomar i mycket gynnsam riktning har det tills nyligen saknats bevis för att även överdödligheten minskar. Under senare tid har det emellertid kommit sex studier som talar för att viktminskning minskar dödligheten vid svår fetma.
Skälet till det tidigare oklara bevisläget är att renodlade epidemiologiska studier givit motstridiga resultat, som talat för såväl ökad som minskad dödlighet av viktnedgång. Studierna klarade inte att skilja ut avsiktlig viktnedgång från oavsiktlig.
Först med obesitaskirurgi har det blivit möjligt att åstadkomma tillräckligt stor och varaktig viktnedgång. I de sex aktuella studierna användes således kirurgi för att åstadkomma intervention. Ingen av studierna var dock randomiserad, och följaktligen kan olika slag av teoretiska invändningar resas mot kontrollgruppens jämförbarhet.
Den ideala metoden för att undvika systematiska skillnader mellan kontroll- och behandlingsgrupp, frånsett interventionen, är randomiserade kontrollerade studier. Det finns emellertid få sådana som jämför kirurgi med konservativ behandling, och de få studier som finns innehåller ganska små patientgrupper. Hur teoretiskt tilltalande de än må vara är de mycket svåra att genomföra praktiskt. Dessutom kräver mortalitetsstudier alltid många patienter i studiegrupperna och lång uppföljningstid, vilket begränsar genomförbarheten.
När den svenska SOS-studien (Swedish Obese Subjects) planerades 1987 accepterade landets etiska kommittéer inte en randomisering. En sådan ansågs oetisk, eftersom den perioperativa dödligheten då beräknades vara omkring 2 procent (8 gånger högre än vad den visade sig bli). I dag kommer antagligen en motsvarande randomisering att anses som oetisk, eftersom alternativen till kirurgi är så mycket sämre vad gäller effekt på livskvalitet och fetmans följdsjukdomar.
Det är därför rimligt att tro att vi kommer att få nöja oss med de studier som finns för att försöka avgöra frågan: Duger bevisen?


Endast en prospektiv studie
Endast en av de sex studierna – den svenska SOS-studien – är prospektiv [1]. I denna studie har stor möda lagts på att skapa jämförbara grupper. Samma inklusions- och exklusionkriterier gällde för alla patienterna. Kontrollgruppen formades genom att en dator vid varje tillfälle då ett kirurgfall skulle inkluderas valde ett kontrollfall utifrån 18 matchvariabler, vilket drev medelvärdena av matchningsvariablerna att bli så lika som möjligt för de två grupperna. Tillgängliga potentiella kontrollfall fanns bland de patienter som anmält sig och undersökts i en större sk registerstudie. Matchningsvariablerna var tex ålder, kön, längd, vikt, bukens sagittaldiameter, rökning och laboratoriedata (riskfaktorer) mm samt även flera psykologiska variabler såsom benägenheten för risktagande [2].
Även i en italiensk studie innehöll kontrollgruppen patienter som sökt medicinsk hjälp för sin fetma [3]. De hade sökt vid någon av sex medicinska specialistmottagningar för fetma. Trots detta finns ingen information om gruppens viktförändringar och inte heller om följdsjukdomar, varken vid start eller senare. Eftersom det hittills inte finns några rapporter om icke-kirurgisk intervention som gett påtaglig viktminskning i stora grupper över längre tid, borde rimligen kontrollgruppen i denna, liksom i de övriga studierna, uppfylla sitt syfte från denna synpunkt.


Selektion ur sjukvårdsadministrativa system
Två studier använde administrativa informationssystem för att skapa kontrollgrupp. Patienter som vårdats och fått diagnosen morbid obesitas (diagnoskod 278.00–01 enligt den internationella sjukdomsklassifikationen ICD-9) användes som bas för att med hjälp av olika registermanövrer och statistiska beräkningar, som redovisats, selektera fram grupperna.
I Christous och medarbetares studie kom dock interventionsgruppen från ett enda obesitaskirurgiskt specialistcentrum [4]. I Flums och Delingers studie skapades interventionsgruppen på samma sätt som kontrollgruppen, med patienter från alla offentliga och privata sjukhus i staten Washington exklusive Veterans Affairs och militärsjukhus [5]. I den studien beräknade man även ett sk komorbiditetsindex (Charlson) [6] för att visa att grupperna hade likvärdig belastning av sjukdomar som visat sig påverka risken att dö.
I Sverige används diagnosen fetma mycket sällan trots att det är den minsta gemensamma nämnaren för många patienters komplexa sjukdomsbild. Det är sannolikt att USA och Kanada med sin prestationsfinansierade sjukvård har en säkrare diagnossättning och därför har möjlighet att ur sina sjukvårdsdatasystem göra sådana studier. I ett europeiskt perspektiv känns dock bristen på »kliniska« data störande, och man kan inte motbevisa misstanken att kontrollgruppen skulle kunna vara sjukare och därmed ha en högre mortalitetsrisk.


Friskare kontrollgrupp
I två studier finns det emellertid anledning att anta att om det är någon skillnad mellan grupperna så representerar kontrollgruppen en friskare kohort än interventionsgruppen. I Adams´ och medarbetares studie bestod kontrollerna av körkortssökande, som självrapporterat längd, vikt, ålder och kön [7]. I Peeters´ och medarbetares studie har man ur en stor grupp hälsoundersökta individer i den allmänna befolkningen valt ut en kontrollgrupp med medel-BMI 38 kg/m2 [8]. I interventionsgruppen var BMI 45 kg/m2.
Även om man i dessa studier försöker statistiskt korrigera för skillnader, kvarstår misstanken att kontrollgruppen borde ha en lägre mortalitetsrisk än interventionsgruppen.


Viktnedgång och minskad dödlighet
Alla de refererade studierna har beräknat i hur hög grad dödligheten påverkats av interventionen (Tabell I). Om studiernas alla interventions- och kontrollfall tillerkänns samma bevisvärde, kan man med informationen i fem av studierna [1, 3, 4, 7, 8] beräkna att det behövs cirka 20 operationer för att spara 1 liv >10 år (number needed to treat [NNT]). Värdet på NNT varierar dock starkt mellan de olika studierna.
Riskreduktionen är emellertid inte linjär över tid. Under den omedelbara postoperativa perioden är den tvärtom ökad för interventionsfallen.
Trots denna initiala perioperativa mortalitet blir nettoeffekten en mortalitetsreduktion.
Att den dock inte ska bortses från framgår bla av att Flum och Delinger [5] kunde visa ett starkt samband mellan operatörens erfarenhet och tidig död. De till och med exkluderade det första året i sina riskberäkningar.
I SOS-studien beräknades att en 2-procentig operativ mortalitet (den verkliga var 0,25 procent) helt skulle eliminera de senare mortalitetsvinsterna [Lars Sjöström, Göteborg, pers medd, 2007]. Det är därför oerhört viktigt att den postoperativa mortaliteten hålls låg [9].
Det finns anledning att anta att övergången till laparoskopisk teknik kommer att minska de postoperativa komplikationerna och mortaliteten.
Dos–responskurvan mellan grad av viktnedgång och mortalitetsminskning är inte känd. Kirurgisk teknik förbättras successivt. I SOS-studien opererades 87 procent med gastroplastik och endast 13 procent med gastrisk bypass. I dag står gastrisk bypass för cirka 95 procent av de obesitaskirurgiska ingreppen i Sverige, med större och säkrare långvarigt bibehållen viktnedgång. I de granskade studierna finns olika subgruppsanalyser som antyder att män vs kvinnor, BMI >45–50 vs lägre BMI och medelålders vs yngre vuxna gör större mortalitetsvinster. Osäkerheten i dessa beräkningar är dock så stor att de ännu ska ses som hypoteser snarare än fakta.


Evidensen står fast
Det finns en väldesignad, omsorgsfullt matchad och prospektivt genomförd klinisk studie som har högt bevisvärde – SOS-studien. Den stöds av ytterligare ett antal andra studier. Mot dessa studier kan olika metodologiska invändningar anföras, varför deras bevisvärde är lägre. I några fall finns det anledning att anta att kontrollgruppen snarast är friskare än interventionsgruppen. Eftersom alla studierna entydigt pekar åt samma håll, ökar den sammantagna trovärdigheten.
Därför är slutsatsen att evidensen står fast: Vid svår fetma minskar avsiktlig betydande viktnedgång risken för förtida död. Bevisen duger!
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren har hållit föredrag sponsrade av Johnson & Johnson för norska, finska och baltiska obesitaskirurgiska specialistföreningar.

För att kunna läsa tabellen hänvisar vi till nedladdningsbar pdf.