Gärna ändrade rutiner – men först vetenskaplig validering

Medicinsk kontrovers
Det är glädjande att Kjell Tullus strävat efter att göra de engelska riktlinjerna lika de svenska. Han är dock kritisk till att tolv av våra tretton referenser har svenska författare. Det är nu inte så konstigt eftersom vi argumenterar för att svenska riktlinjer bör baseras på svenska förhållanden. Så tex var det den »svenska modellen« som gjorde att vi under perioden 1986–1994 inte hittade något barn med kronisk njursvikt på basen av »refluxnefropati« [1].

Olyckligt valda referenser av Tullus
Kjell Tullus tycker att vi missat internationella publikationer, men de exempel han ger är olyckligt valda. Vi har inte påstått att profylax grundas på vetenskaplig evidens, tvärtom skrev vi att sådan saknas. Det behövs ingen referens till Craig för detta. De andra studierna som Kjell Tullus saknar talar inte »samstämmigt för att profylax inte hjälper«. I artikeln av Garin och medarbetare [2] randomiseras visserligen barn med pyelonefrit till antibakteriell profylax, men den undersökta populationen har knappast hög risk att få febrila recidiv och skulle inte ha kommit i fråga för profylax i Sverige. Av 218 barn saknade 105 reflux och 76 hade reflux grad I–II. De verkliga riskpatienterna med reflux grad IV–V var exkluderade, och av svenskt intresse är bara 37 barn med reflux grad III. Redovisningen innehåller ingen analys av profylaxens betydelse för dessa patienter.
Vid det internationella pediatriska nefrologimötet i Budapest i september 2007 presenterades en studie om antibiotikaprofylax, som nu är publicerad [3]. Den jämför effekten av randomisering av barn med låggradig reflux grad I–III till trimetoprim–sulfa eller placebo. Den talar för viss effekt av profylax genom att pojkar (men inte flickor) med reflux grad III som fick aktiv substans hade signifikant lägre frekvens urinvägsinfektioner än de som fick placebo. Vad slutligen den angivna norditalienska studien beträffar så är det omöjligt att referera till en opublicerad studie.

Den svenska modellen står sig
Våra allvarligaste invändningar rör emellertid det föreslagna utredningprotokollet. Att blåsröntgen är behäftad med en rad problem är välkänt, och redan i våra riktlinjer från 1999 begränsades användandet i princip till barn 2 år. Nu har blåsröntgen slopats som primärutredning och görs endast på barn 2 år med patologisk DMSA-skintigrafi.
Ytterligare justeringar av den svenska modellen kommer att ske, men på basen av vetenskaplig validering. Vår faktabas kommer att förbättras avsevärt när Svenska refluxstudien avslutas i december 2008. En av höjdpunkterna vid den internationella konferensen om urinvägsinfektioner hos barn som arrangeras i Göteborg 4–6 juni 2009 kommer att vara det avslutande symposiet om utredningsstrategi.