Handläggning av lätta skallskador med hjälp av ett blodprov

Totalt 75 sjukhus i Sverige handlägger patienter med skallskador [1, 2]. Dessa skador svarar för en betydande del av mortalitet och morbiditet hos vuxna [3], och skallskador är den vanligaste orsaken till död hos unga individer [4].
Lätta skallskador, ofta benämnda »commotio cerebri« eller »hjärnskakning«, svarar för upp till 95 procent av skallskadorna [5, 6]. Handläggningen i dag består av datortomografi (DT) eller inneliggande observation.
Riktlinjer för handläggning vid lätta skallskador har introducerats [7] och utvärderats med avseende på säkerhet [8] och hälsoekonomi [9], men riktlinjerna har varit under diskussion de senaste åren [10]. Riktlinjerna varierar mellan olika sjukhus vad gäller handläggning av såväl barn som vuxna med lätt skallskada [11, 12].
I en medicinsk kommentar i Läkartidningen år 2000 framförde vi möjligheten att använda en blodprovsanalys av proteinet S100B för screening av patienter med lätta skallskador [13]. Sedan dess har flertalet vetenskapliga studier visat proteinets potential hos denna patientgrupp.

Definition av lätt skallskada
Det finns många olika klassifikationer av lätt skallskada, där alla har målet att stratifiera skallskadade patienter i olika grupper efter risk för utveckling av akuta intrakraniella komplikationer. Dessa komplikationer är endast kliniskt relevanta i akutskedet om de kräver specifik behandling (i första hand akut neurokirurgi). Den lindrigaste skallskadan, ofta benämnd minimal skallskada, innebär ingen risk för relevant intrakraniell komplikation, medan svår skallskada är förenad med en betydande komplikationsrisk [7]. Däremellan finns lätt skallskada, där handläggningen historiskt sett varit omdiskuterad och varierande, som i dag är förenad med betydande överdiagnostik.
De flesta definitioner av lätt skallskada inkluderar en kortare tids medvetslöshet och/eller amnesi samt bedömning av vakenhetsgrad på akutmottagning. År 1995 presenterade Stein och Spettell sin definition [14] baserad på 25000 patienter, där Glasgow Coma Scale (GCS) 14–15 (motsvarande Reaction Level Scale [RLS] 1–2) ingick i kriterierna för lätt skallskada. Denna anses rimlig, eftersom patienter som enligt denna klassifikation har en lätt skallskada har låg men ändå betydelsefull risk för kliniskt viktiga intrakraniella komplikationer.
Definitionen från Stein och Spettell har därför använts i de handläggningsrekommendationer från Scandinavian Neurotrauma Committee (SNC), vilka publicerades i Läkartidningen år 2000 [7].

Nuvarande handläggning
Riktlinjer visar alltid en balans mellan sensitivitet och specificitet och, mer relevant, positivt och negativt prediktivt värde (PPV respektive NPV). Behovet av högt PPV (med lägre NPV) eller högt NPV (med lägre PPV) beror på sjukdomens natur och den önskade effekten avseende handläggning. Hos den aktuell patientgruppen är ett högt NPV viktigt, dvs att man med hög säkerhet kan utesluta intrakraniell komplikation efter lätt skallskada. Detta medför ett lägre PPV, vilket i klinisk praxis innebär en beräknad överdiagnostik.
Denna överdiagnostik får accepteras, inom rimliga gränser, för att uppnå målet att inte missa potentiellt livshotande komplikationer. Risken för dessa komplikationer efter lätt skallskada är låg, i litteraturen cirka 1 procent för relevant neurokirurgikrävande intrakraniell komplikation och 5–10 procent för patologiskt DT-fynd [5, 15].
Den viktigaste kliniska frågan i akutskedet är om man ska utföra kraniell DT på patienter med lätt skallskada eller om dessa bör läggas in för observation. SNCs rekommendationer är att patienter med lätt skallskada ska genomgå DT, och om denna visar normala fynd kan patienten skickas hem [7]. Inläggning för observation är ett andrahandsalternativ, eftersom detta är mer resurskrävande [16] och rent medicinskt sett inte är bättre än DT, vilket nyligen bekräftades i en prospektiv, randomiserad svensk studie [9]. Eftersom komplikationsfrekvensen efter lätt skallskada är låg, innebär aktuella riktlinjer att flertalet DT-undersökningar visar normala fynd.
Mindre barn är svårundersökta, och anamnesens kvalitet kan inte jämföras med vuxnas på grund av samarbets- och kommunikationsproblem och den indirekta information som fås via anhöriga. DT-undersökning och övervakning av mindre barn på avdelning kan innebära praktiska svårigheter, som inte förekommer hos vuxna. Strålningsaspekten är viktig, och den har blivit mer aktuell efter en rapport om att DT-undersökning medför strålning som kan ge skadliga seneffekter hos mindre barn [17]. Lätta skallskador hos barn bör därför handläggas med anpassade riktlinjer inkluderande striktare indikation för DT samt reducerad stråldos.

Nya riktlinjer
För att försöka reducera DT-användning/sjukhusinläggning har flera forskningsgrupper vidareutvecklat existerande riktlinjer. Resultatet är riktlinjer baserade på anamnes och klinisk undersökning, såsom Canadian CT Head Rule (CCHR), New Orleans Criteria (NOC), CT in Head Injury Patients (CHIP) och National Institute for Clinical Excellence (NICE) [18-21]. I teorin skulle dessa riktlinjer kunna identifiera patienter med kliniskt relevanta intrakraniella komplikationer med hög säkerhet och kunna reducera DT-användningen med 12–46 procent.
I en omfattande utvärdering noterades dock att 1 av 10 läkare ansåg att CCHR- och NOC-riktlinjerna var obehagliga att applicera på vissa patienter och att 1 av 20 läkare misstolkade riktlinjerna genom att inte beställa DT när denna undersökning var indicerad [22]. Riktlinjer har begränsad effekt på läkarens handläggning [23], framför allt då riktlinjerna är baserade på subjektiva parametrar som anamnestagning och klinisk bedömning. Dessutom är 30–50 procent av skallskadade patienter etylpåverkade [24], vilket ytterligare försvårar anamnesupptagning, klinisk undersökning och den vidare handläggningen.

Hjärnskademarkörer
Blodprov hjälper oss i den kliniska vardagen att diagnostisera eller bedöma risk för sjukdomar. Även om inget kan ersätta den kliniska bedömningen kan blodprov tillföra objektiva hjälpmedel att handlägga patienter. Kända exempel på sådana blodprov är D-dimer vid handläggning av ventrombos, kreatinkinas (CK) för muskelskada, amylas för bukspottskörtelskada och alaninaminotransferas (ALAT) för leverskada.

S100B är ett protein som huvudsakligen finns i stödjevävnaden (glia) i hjärnan och som läcker ut via blod–hjärnbarriären vid hjärnskada [25, 28]. S100B finns i låga nivåer hos friska personer (övre 95-procentsreferensintervallet = 0,10 lg/l), uppkommer snabbt i blod efter en skallskada och har en halveringstid på cirka 30–90 minuter [29]. Möjligheten att använda S100B som markör vid handläggning av patienter med lätt skallskada rapporterades redan 1995 [30].
Införandet av hjärnskademarkören S100B har i sex studier, omfattande cirka 2000 prospektivt inkluderade patienter med lätt skallskada, visat att markören kan användas för att selektera vilka patienter som inte behöver genomgå DT-undersökning [31-36]. NPV (med S100B ≤0,10 (my)g/l inom 3 timmar efter skadetillfället) var 99,5 procent för alla typer av patologiska DT-fynd (Tabell I) och 100 procent för kliniskt relevanta DT-fynd och/eller behov av akut neurokirurgi.
Med hjälp av S100B är det möjligt att teoretiskt reducera DT-användning med >30 procent med bibehållen säkerhet. Dessa siffror är jämförbara med, om inte bättre än, de kliniska riktlinjer som diskuterats tidigare (Tabell II). S100B är dessutom fri från subjektiva analysfel och påverkas inte av den skallskadade patientens alkoholhalt [35, 37, 38].

En praktiskt användbar serummarkör kräver analysmöjlighet dygnet runt och snabb svarstid. I dag finns apparatur för S100B-analys på flertalet akutsjukhus i Sverige. Analystiden för S100B är 30–45 minuter exklusive tid för transport och hantering. Denna analystid är jämförbar med den för etablerade blodprov som C-reaktivt protein (CRP). En S100B-analys beställd som akutprov kostar cirka 150–215 kronor, DT-undersökning kostar 1500–2200 kronor och ett vårddygn 5500–7700 kronor [9]. Den potentiella hälsoekonomiska vinsten är därför uppenbar.
Specificiteten för S100B är låg. Förhöjda nivåer av S100B har påvisats i samband med benfrakturer [39] och multitrauman [40] utan påvisbara hjärnskador, vilket begränsar PPV. Hög sensitivitet och högt NPV för intrakraniell komplikation efter lätt skallskada gör att S100B kan användas för att utesluta dessa komplikationer med hög säkerhet.
Möjligheten att med S100B upptäcka epidurala blödningar har ifrågasatts, eftersom dessa inte är förenade med hjärnparenkymskada utan är en extradural blödning. Samtliga epiduralblödningar i refererade studier har haft S100B >0,10 (my)g/l. Bland cirka 2000 patienter fann man 3 fall med patologiska DT-fynd med S100B under 0,10 (my)g/l. Ingen av dessa 3 patienter behövde behandling (1 fall med traumatisk subaraknoidalblödning, 1 fall med minimal hjärnkontusion, 1 fall med okomplicerad skallfissur). Dessa tre komplikationer skulle inte räknas som kliniskt relevanta enligt CCHR [18]. En tidigare studie har visat att S100B har högre sensitivitet för detektion av hjärnskada än DT [41].
På grund av nämnda svårigheter avseende handläggningsrutiner hos barn är nya objektiva bedömningsverktyg värdefulla. Barn har högre serumnivå av S100B än vuxna [42], vilket innebär ett högre referensintervall. Hjärnskademarkörer hos barn har inte studerats i samma omfattning som hos vuxna. Fördjupande studier har därför initierats, där även möjligheten till S100B-analys genom kapillärprov undersöks.

Andra hjärnskademarkörer har studerats efter skallskada. Neuronspecifikt enolas (NSE) har inte visat sig vara tillförlitligt [35, 43]. »Glial fibrillary acidic protein« (GFAP) har potential vad gäller hög sensitivitet och sannolikt högre specificitet än S100B [44, 45], men ytterligare studier behövs. I framtiden finns sannolikt en blodprovspanel av hjärnskademarkörer där man även skulle kunna skilja på olika typer av hjärnskada.

Denna rapport visar att S100B kan utesluta akuta intrakraniella komplikationer efter lätt skallskada och därigenom reducera behovet av DT-undersökning. Baserat på refererade studier [31-36] ska provtagning för S100B göras inom 3 timmar från skadetillfället vid lätt skallskada. Detta innefattar patienter utan riskfaktorer, med kortare medvetslöshet/amnesi, RLS 1–2 på akutmottagningen och utan fokalneurologiska fynd [7]. I den kliniska vardagen finns dock patientgrupper (patienter med hög ålder, kräkningar, epileptiska anfall, frakturer mm) som oavsett S100B-nivå måste läggas in för vidare observation av praktiska skäl.
Inget kliniskt verktyg eller test är 100-procentigt, och S100B-analys kan likställas med andra diagnostiska test. Den sammanfattande bedömningen, innefattande anamnes och neurologstatus med bedömning av RLS-grad, är avgörande vid handläggning av lätta skallskador. S100B-analys ersätter inte den kliniska bedömningen, utan är ett objektivt komplement till existerande riktlinjer.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna

Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp eller längst ner på denna sida).