Nya vetenskapliga rön måste ändra på inkörda rutiner

Medicinsk kontrovers
Ulf Jodal och medarbetare har skrivit ett kritiskt inlägg om de nya engelska riktlinjerna för utredning och behandling av urinvägsinfektioner hos barn. Det är bra eftersom det ger oss möjlighet att diskutera denna viktiga fråga. Inlägget är långt och tar upp mycket mer av de nya engelska riktlinjer från NICE än jag gjorde [1]. Jag utelämnade vissa delar av riktlinjerna eftersom jag, liksom de, inte tycker att Sverige har mycket att lära om dessa delar.
Efter min artikel i Läkartidningen har jag fått många mejl med tack från svenska läkare, som tycker att det är på tiden att vi även i Sverige förnyar behandlingen. NICEs nya riktlinjer har också fått mycket goda omdömen i Archives of Disease in Childhood när tidskriftens mycket stränga recensent presenterade innehållet. Man skrev bland annat: »This well produced clinical guideline has been long awaited, and the practical advice it contains will be of great assistance to paediatricians struggling to find their way through the evidence (or lack of it) relating to the clinical questions surrounding the management of this common clinical problem« [2].

Vi är överens om mycket
När jag läser Jodals och medarbetares inlägg ser jag att vi är överens om mycket. De första två tredjedelarna håller jag med om nästan helt. De har rätt i att vi i Sverige, mycket på grund av professor Jan Winbergs och Ulf Jodals ivriga missionerande, ligger före England i diagnostiken och behandlingen av urinvägsinfektioner.
En av mina ambitioner med arbetet i NICE var att införliva vissa svenska rutiner i den engelska vården. Jag tycker att jag lyckades ganska bra, även om jag, som de påpekar, på vissa områden inte nådde ända fram. Även om vi är ense om mycket har vi olika värderingar av det vetenskapliga underlaget kring antibiotikaprofylax och värdet av röntgenutredning. Jag diskuterar detta i detalj nedan. När det gäller valet av referenser, tycker jag att det finns brister i Jodals och medarbetares inlägg. Hela tolv av de tretton referenserna kommer från Göteborg. Det finns en del nya internationella publikationer som de har missat.

Flertalet studier ifrågasätter antibiotikaprofylax
Vi väntar alla ivrigt på resultaten av den svenska refluxstudien, och de kommer tydligen i december i år. Den senaste tiden har dock ett antal andra viktiga studier med samma eller liknande frågeställning som denna studie presenterats.
Redan 2001 publicerade Jonathan Craig en översikt som ifrågasatte värdet av antibiotikaprofylax men som påpekade att bra vetenskapliga studier nästan helt saknades [3]. Garin och medarbetare publicerade 2006 i Pediatrics en studie som inte visade någon positiv effekt av antibiotikaprofylax [4]. Vid det internationella pediatriska nefrologimötet i Budapest i september 2007 presenterades flera studier som inte heller gav något stöd för användning av antibiotikaprofylax. En norditaliensk studie, som är accepterad för publikation i Pediatrics senare i vår, visar inte någon skillnad mellan placebo eller antibiotikaprofylax.
Fler studier behövs för ett slutgiltigt svar på denna fråga. Existerande välgjorda studier talar dock samstämmigt för att profylax inte hjälper. Profylax minskar varken antalet recidivinfektioner eller risken för ny njurskada.
Det är en svår fråga hur många studier som behövs för att ändra en medicinsk behandling. Det finns inga studier som stöder vår gamla policy men ett antal nya studier som talar för att antibiotikaprofylax inte hjälper. I det läget tycker jag att rekommendationen att inte rutinmässigt använda antibiotika är hållbar. Det hindrar inte att profylax försöksvis kan ges till utvalda fall med många recidiverande infektioner.

Radiologisk utredning – vinster och risker
Radiologisk utredning eller inte är den svåra och kontroversiella frågan. Det sanna svaret har vi inte. Vi får försöka skapa ett utredningsprogram som balanserar för- och nackdelar så långt som vi känner till dem. Vilka är då riskerna och möjliga vinster med de röntgenutredningar som i dag görs i Sverige?

Vinster
1. Tidig upptäckt av en liten grupp barn med mycket allvarliga njurmissbildningar.
Ja, det är mycket viktigt att hitta dessa barn. Enligt NICEs, och min, bedömning gör vi det med det utredningsschema som vi föreslår. Många barn hittas redan prenatalt. Barn med allvarliga missbildningar har också nästan alltid patologiskt ultraljud eller en eller flera av de riskfaktorer som vi redovisar (Fakta 1). Skulle dessa barn inte fångas efter första infektionen rekommenderar vi att recidivinfektioner utreds mer än förstagångsinfektioner.

2. Upptäckt av alla barn med någon form av njurärr/dysplastiska njurar.
Nej, det är inte viktigt att hitta alla dessa barn. Det vet vi numera, bland annat genom de fina Göteborgsstudierna. Långtidsrisken för barn med ensidig njurskada har varit kraftigt överskattad. Vi behöver alltså inte diagnostisera alla dessa barn.

3. Upptäckt av alla barn med reflux.
Nej, vi behöver inte hitta alla barn med reflux. Orsaken till det är att
reflux har en stor tendens att växa bort
reflux inte orsakar njurskada; njurskadan är antingen medfödd eller orsakad av urinvägsinfektionen
kirurgisk behandling av reflux inte minskar risken för senare njurskada
profylaktisk antibiotikabehandling minskar inte heller denna risk, enligt de nya studierna
tidig behandling av febrila urinvägsinfektioner minskar risken för njurskada oberoende av om barnet har reflux eller inte.
Det finns alltså inte något behov av att upptäcka reflux hos den stora gruppen barn som bara har en enda pyelonefrit.

Risker
1. En stor majoritet av barn som utsätts för en blåsröntgen (MUC) upplever den som ett stort övergrepp [5]. DMSA är också en delvis invasiv undersökning, där en intravenös nål behövs. Vi har länge underskattat detta problem i Sverige. I England finns röntgenavdelningar som inte längre gör MUC utan narkos.
2. Strålningsrisken är liten men inte försumbar. Radiologen i vår grupp räknade ut att den nuvarande engelska policyn orsakar fyra dödsfall i cancer per år. Omräknat till svenska förhållanden blir det mellan 0,5 och 1 fall per år.
3. Infektionsrisken efter MUC är också liten, men den finns. Vi har vid Great Ormond Street Hospital i London förlorat ett barn i urinvägssepsis, som uppkom efter en blåsröntgen.
4. Sjukförklaring. Vi har alla sett många föräldrar med stark men onödig oro över att ha fått veta att deras barn har reflux eller ett litet njurärr. Det är viktigt att inte sjukförklara barn i onödan.
5. Resurser. Röntgenpersonal är en bristvara och köerna till röntgen därför långa. Det är då särskilt viktigt att använda våra resurser optimalt.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.