SBAR – modell för bättre kommunikation mellan vårdpersonal

Ineffektiv muntlig eller skriftlig kommunikation mellan vårdpersonal är en bidragande faktor till majoriteten av alla skador och missöden som drabbar patienter i vården [1-7]. I vårdlaget eller kedjan av vårdare runt patienten är informationsutbytet smörjoljan som får hälso- och sjukvården att fungera. Men varje gång som information ska överföras från en person till en annan riskerar den att på ett eller annat vis bli förändrad. Den kan bli så förvrängd eller oavsiktligt förvanskad att den inte längre fyller sin funktion: att skapa gemensam förståelse för patientens situation. Utan gemensam förståelse får vi ett undermåligt underlag för att fatta rationella medicinska beslut och för att vidta adekvata medicinska åtgärder.

Mekanismerna bakom dålig kommunikation
Inneffektiv kommunikation kan uppstå på olika sätt och uppträder ofta i olika övergångar i vården [2]. När det medicinska ansvaret för en patient överförs från en vårdenhet till en annan kan viktig information saknas i rapporter och journaler. Likaså kan kommunikationsmissar uppstå i samband med jour- och passbyten, mellan patient och läkare, mellan patientansvarig personal och konsulter eller inom ett arbetslag, inte minst när patienten förflyttas rent fysiskt.
Bristen på struktur och standardisering av kommunikation, osäkerhet gällande ansvaret för patienten eller ledning av vården, stress, hierarki, kön och etnisk bakgrund kan alla vara faktorer som försvårar effektiv kommunikation [4, 7, 8]. Skillnader i grundutbildning och i utbildningsmetoder har föreslagits bidra till skillnader i kommunikationsmönster mellan sjuksköterskor och läkare [9]. Sjuksköterskor har en benägenhet att vara mer beskrivande, detaljerade och ordrika i sin kommunikation (»säkrast att inte diagnostisera«). Läkare å andra sidan tenderar att sammanfatta viktig information i koder genom att redogöra för symtom och sina egna åtgärder; diagnosen blir ibland bara underförstådd [9-12].

Strukturerad kommunikation skapar bättre förståelse
Fungerande kommunikation bidrar till att bygga relationer mellan människor och till att överföra information. Båda funktionerna behövs i sjukvården. Effektiv kommunikation ska vara läglig, komplett, korrekt och avgränsad för att ge avsändare och mottagare möjlighet att bygga en gemensam förståelse för situationen. Detta är av kritisk betydelse när både avsändarens och mottagarens hela uppmärksamhet och handlingsberedskap krävs för att fatta korrekta beslut och att omedelbart vidta åtgärder.
Ett väl beprövat kommunikationsformat är SBAR, som används för överföring av kritisk information i komplexa arbetsmiljöer (Fakta 1) [1, 11-12]. SBAR står för situation – S, bakgrund – B, aktuellt tillstånd – A och rekommendation – R. Med hjälp av SBAR samlar, inventerar, strukturerar och överför man informationen. SBAR skapar förutsättningar för ett sakligt och korrekt informationsutbyte. Genom att fokusera på huvudbudskapet undviker man att fastna i detaljer. SBAR styr förväntningarna på vad som kommer att kommuniceras och hur samt uppmuntrar till dialog och överbryggar hierarkier. SBAR lämpar sig för både skriftlig (asynkron) och muntlig (synkron) standardiserad kommunikation.
I organisationer med hög tillförlitlighet (high reliability organisations, HRO), tex inom kärnkraftsindustrin och NASAs rymdprogram, används ett flertal olika metoder för att snabbt och korrekt sätta in en person i en komplicerad situation i samband med skift- och passbyten [13, 14]. För att träna medarbetarna inom HRO i säkert och effektivt samarbete har man utvecklat en träningsstrategi, crew resource management (CRM) [15, 16]. SBAR är en av flera strukturerade metoder för förbättrad kommunikation som ingår i CRM.

Vården en komplex arbetsmiljö
Hälso- och sjukvården är, liksom HRO, en komplex och riskfylld arbetsmiljö men är tyvärr långtifrån lika säker [17]. I vården överförs stora mängder kritisk information mellan patienter, anhöriga, sjuksköterskor, läkare och andra inblandade parter. God vård bygger på att informationen överförs korrekt. Om informationen är ofullständig eller felaktig behövs mekanismer för att korrigera missförstånd.
Alla har vi varit med om »strul« i arbetet då vi ägnade oss åt saker som kunde ha gjorts vid annat tillfälle eller på ett bättre sätt. Eller så blev det inget gjort alls av det som borde ha gjorts. Bakom detta »strul« ligger det ofta missuppfattad eller helt enkelt total brist på korrekt information. Ett professionellt beteende i en komplex arbetsmiljö innebär bla att man medvetet arbetar med informationsöverföring så att korrekt information överförs effektivt vid rätt tillfälle mellan inblandade parter. Det ger alla inblandade förståelse för situationen – en förutsättning för ett bra beslutsfattande – vilket bidrar till att man kan få »flyt« i arbetet, dvs att rätt sak görs på rätt sätt vid rätt tillfälle, vilket ökar patientsäkerheten.
I Fakta 2 visas exempel på övergångar i vården där kommunikation med SBAR-formatet skulle kunna användas med framgång. Som synes kan SBAR-formatet användas inte bara i akuta sammanhang utan med fördel även i andra situationer när man vill förvissa sig om att budskapet går fram korrekt.
För att underlätta användningen behöver SBAR anpassas till den aktuella arbetsmiljön. Ansvariga för en vårdprocess bör tillsammans med vårdpersonalen definiera vilken typ av information som ska kommuniceras i den aktuella övergången. Man behöver fastställa vilken övergång i vården man avser, vilka personer som ska involveras i kommunikationen, vem som är avsändare och vem som är mottagare av informationen. Dessutom behöver man ta ställning till vilken specifik information som ska kommuniceras under de olika punkterna i SBAR. Fakta 3 visar ett praktiskt exempel på tillämpning av SBAR vid en telefonkonsultation mellan sjuksköterska och läkare och Fakta 4 i ett administrativt sammanhang.

Hur man använder SBAR-formatet
Vid rapportering eller avstämning behöver avsändaren först förbereda sig genom att strukturera sitt budskap enligt SBAR. Informationen ska fokusera på vad som har betydelse för ett säkert och effektivt patientarbete just nu. Man bör försöka se på situationen utifrån, så att man fokuserar de viktigaste och mest relevanta aspekterna och anpassar budskapet till mottagarens förförståelse.
När informationen ska överföras är det lämpligt att samla de personer som ska ha informationen och avskärma dem från andra personer. Om möjligt bör man ha direkt ögonkontakt för att förstärka kommunikationen. Avsändaren presenterar sig själv och använder patientens namn. Under den sista punkten, »Rekommendation«, ger avsändaren ett förslag till beslut och handling och efterfrågar mottagarens synpunkter, vilket öppnar för fortsatt dialog.
När mottagaren känner till SBAR-formatet kan han/hon lugnt lyssna på avsändaren, väl medveten om vilken ordning informationen kommer i. Lyssnaren bör försöka hålla ögonkontakt med avsändaren och undvika att störa avsändaren genom att avbryta. Är budskapet väl strukturerat och anpassat till mottagarens förförståelse för situationen väcker det mottagarens respekt. Mottagaren kan sedan ge återkoppling på avsändarens invit till dialog.

Kommunikation mellan läkare och sjuksköterskor
SBAR underlättar för både läkare och sjuksköterskor att tydligare uttrycka vad de tror avseende den medicinska diagnosen. Genom att undvika omskrivningar avmystifieras språket så att kolleger, annan personal och patienter lättare kan förstå vad avsändaren tror och tänker [18].
Ibland kan det kanske kännas svårt för en sjuksköterska att ge läkare en medicinsk rekommendation, liksom det kan hända att läkare har svårt att ta emot ett medicinskt råd från en sjuksköterska. Det har förekommit att sjuksköterskor blivit uppmanade att avhålla sig från att i ord uttrycka en medicinsk diagnos och att använda omskrivningar, vilket lett till ett indirekt och otympligt språk, tex »såret är rött i kanterna, den omgivande vävnaden är ljusröd och det är var i såret« i stället för »såret är infekterat och sipprar var«, eller att använda tentativa påståenden, som »det ser ut som om patienten är påverkad«. Korrekt användning av SBAR kan sammanjämka sjuksköterskors och läkares kommunikationsmönster och fungera som minsta gemensamma nämnare. Att ge alla kompetenta medarbetare möjlighet att utan omskrivningar ge tydliga medicinska förslag kan bidra till att tillvarata deras kompetens och öka patientsäkerheten. Det medicinska ansvaret är dock till syvende och sist alltid läkarens [19]. Detta förändras inte, även om man tillämpar SBAR.

Hur man inför SBAR i sin verksamhet
I Fakta 5 finns adresser till webbplatser med instruktionsmaterial för SBAR. Särskilt rekommenderas »SBAR: A shared structure for team communication. An implementation toolkit« från Canadian Patient Safety Institute. Strategier för hur man kan införa SBAR i verksamheten finns beskrivna, förutom i nyss nämnda källa, även på Institute for Healthcare Improvements webbplats (Fakta 5) och i Haigs artikel [11]. En kort sammanfattning av dessa strategier följer nedan:

Införande av SBAR förutsätter ledningens engagemang och stöd. Ledningen tydliggör hur SBAR anknyter till verksamhetens visioner och strategier för patientsäkerhet. Man utser chefer och medarbetare med särskilt ansvar för att införa SBAR.
Kartlägg utgångsläget i organisationen beträffande kommunikation och säkerhetskultur, exempelvis med hjälp av ett enkätinstrument. Anpassa införandet utifrån de lokala förhållandena. Testa användning av SBAR i liten skala, tex på en avgränsad enhet, och utnyttja lärdomarna från testet vid det fortsatta införandet.
När väl programmet fastställts behöver ledningen engagera sig och stödja införandet. Ledningen anger i vilka situationer SBAR ska användas och åskådliggör dess fördelar. Chefläkaren kan tex bidra genom att sprida information om patientskador som uppkommit till följd av att viss information inte kommunicerats tydligt.
Personalen får träna på att använda SBAR tillsammans under ledning av instruktör, som kan ge återkoppling. Det kan underlätta att ha förtryckta kort med orden »Situation – Bakgrund – Aktuellt tillstånd – Rekommendation« och några förklarande ord, eller posters uppsatta på strategiska platser där man ofta rapporterar patientuppgifter. Även journalhandlingar och patientdatasystem kan förprogrammeras med SBAR-rubrikerna.
Utvärdera införandet och hur SBAR fungerar i verksamheten. Ta vara på lärdomarna och anpassa arbetssätten för att få maximal nytta av SBAR.

SBAR gör inte hela jobbet
SBAR är en metod för att möjliggöra effektiv kommunikation, men detta fungerar inte med automatik. Om mottagaren inte lyssnar koncentrerat och aktivt, eller om han/hon uppfattar något annat än det som faktiskt sägs, så kommer kommunikationen att misslyckas trots att den genomförs på ett standardiserat sätt. Sunt förnuft för kommunikation gäller fortfarande, som att inte göra något annat samtidigt som man kommunicerar med en medarbetare om en patient, att ha ögonkontakt när det är möjligt, att vara tydlig och direkt, att undvika vaga uttryck (tex »patienten kraschar«) och att kvittera kritisk information med upprepning och konfirmering vid tex en ordination.

Inför och tillämpa SBAR i svensk hälso- och sjukvård!
Framgångarna med strukturerad kommunikation i andra krävande arbetsmiljöer och den stora frekvensen av patientskador relaterade till dålig kommunikation mellan vårdpersonal har motiverat ledande organisationer inom patientsäkerhetsområdet att starkt rekommendera införandet av SBAR i hälso- och sjukvården (Fakta 5) [15]. År 2006 införde The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations i USA strukturerad kommunikation som »National Patient Safety Goal 2« [20]. Detta nya krav, 2E, fastslår att vårdenheter måste införa standardiserade format för patientrapporter mellan enheter, som ger möjlighet och uppmuntrar att ställa och svara på frågor. SBAR tillgodoser dessa krav. SBAR har redan införts på bred front i stora hälso- och sjukvårdsorganisationer som Veterans Healthcare System (7,3 miljoner patienter), Vanderbilt University Medical Center, the University of Michigan Health System och Kaiser Permanente (8,3 miljoner patienter) [1, 12].
Kommunikation med hjälp av SBAR har potential att stärka säkerheten i komplexa arbetsmiljöer och är därför ett potentiellt värdefullt säkerhetsverktyg för hälso- och sjukvården. Häri ligger en möjlighet för Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, vårdgivare, utbildningsorganisationer och fackorganisationer att bidra till ökad patientsäkerhet genom att främja införandet av SBAR i svensk hälso- och sjukvård.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Om faktarutan är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp eller längst ner på denna sida).