En tidigare frisk man i 45-årsåldern söker akut på grund av plötslig och kraftig rotatorisk yrsel som debuterat 45 minuter in i en »intensiv« badmintonmatch. Illamående och kräkningar tillkom snabbt med efterföljande huvud- och nackvärk samt kollaps utan att han förlorade medvetandet. Patienten hade vilat en stund, men då symtomen inte avklingade, tillkallades ambulans.


Svårbedömd klinisk bild
Medicinjouren fann en blundande, blek och kallsvettig man som var kraftigt allmänpåverkad. Saturation utan syrgastillägg i ambulansen låg kring 85 procent och steg till mellan 90 och 95 procent med tillägg av 10 l syrgas på akuten. Vid neurologisk undersökning fann man diskret horisontell ändlägesnystagmus samt lätt vertikal nystagmus vid blickriktning uppåt. Man såg också en ataktisk felpekning vid finger–nästest på höger sida samt osäkerhet på vänster sida. Vidare fann man ett svagt systoliskt blåsljud över apex samt ett EKG med inferiora belastningstecken och interventrikulärt ledningshinder, vilket talade för kardiell påverkan. Laboratorieprov på akuten visade förhöjda värden för Hb (181 g/l), LPK (19,6 (gånger) 109/l) samt kalium (5,0 mmol/l). CRP, kreatinin och natrium låg alla inom referensområdet. Vid anamnes framkom det att patienten till och från sedan en månad haft sekundkorta episoder av svindelkänsla men i övrigt inte hade något att anmärka på.
Patienten lades in på hjärtintensivavdelning på grund av svårbedömd klinisk bild, och en utredning inleddes för att utesluta endokardit med septisk embolisering till hjärna eller lillhjärna. Beslutet om utredning baserades på neurologiska fynd, tillsammans med det nydiagnostiserade blåsljudet, formförändrat EKG samt förhöjt LPK, och behandling med antibiotika intravenöst initierades. En kompletterande utredning med datortomografi (DT) av lungartärer och hjärna gjordes för att utesluta embolisering, och de bedömdes som normala (Figur 1). Ultraljudsundersökning med doppler av karotisartärerna visade ingen tydlig kärlpåverkan. Även hjärtat undersöktes med ultraljud via matstrupen. Ultraljudet visade lätt kalcifierade bikuspida aortaklaffar med lätt aortainsufficiens och dilaterad aortarot, men utan tecken på embolikälla.


Kraftig yrsel och kräkningar
Patienten förbättrades när det gällde nacksmärtan och syrgastillägget kunde avvecklas på avdelningen. Dock kvarstod kraftig yrsel och kräkningar vid minsta huvudrörelse, och yrseln övergick från att ha en rotatorisk till en mer nautisk karaktär. Man konsulterade öronkliniken som uteslöt perifer genes till yrseln och en infektionskonsult fann inga hållpunkter för endokardit eller encefalit.
Dag 4 gjordes vidare utredning med magnetresonanstomografi (MRT) av hjärnan, som visade en stor cerebellär infarkt mätande 6 (gånger) 4 cm i vänster hemisfär (Figur 2). Samtidigt utfördes en angiosekvens av flödesbaserad typ utan kontrast, som visade bilateralt flöde i övre delen av vertebralisartärerna, men inget säkert flöde mer proximalt i vänster avertebralis. Inga tecken på cerebellär kärlmissbildning framkom (Figur 3).


Cerebellär infarkt
Patienten fick nu antitrombotisk behandling med acetylsalicylsyra (ASA) och lågmolekylärt heparin. Då genesen till den symtomgivande cerebellära infarkten fortfarande var okänd, gjordes dag 6 en MR-angiografi (MRA) av flödesbaserad typ utan kontrast, för att undersöka vertebralisartärerna mer proximalt. Undersökningen i övre delen av halsryggen visade en ocklusion/ett försvårat flöde i avertebralis på vänster sida och radiologiska tecken förenliga med proximal intimadissektion (Figur 4 och 5).
Patienten förbättrades nu snabbt från sina symtom och överflyttades till strokeavdelning för rehabilitering. Två veckor efter insjuknandet kunde han skrivas ut till hemmet med balanssvårigheter, lätt ataktisk gång samt koncentrationssvårigheter som enda restsymtom. Han planerade fortsätta sin rehabilitering i hemmet och behandlades med antikoagulantia i form av warfarin i 3–6 månader, med uppföljning avseende aortaklaffförändringar. Under vårdtiden konstaterades en hyperlipidemi med förhöjd ApoB/ApoA1-kvot, och vid en fördjupad anamnes i lugnt skede framkom att det fanns hereditet för ischemisk hjärt–kärlsjukdom.


Diskussion
Dissektion av acarotis/vertebralis är den näst vanligaste orsaken till stroke hos yngre efter kardiell embolisering [1]. Vanliga riskfaktorer är hypertoni, hyperlipidemi, rökning och diabetes. Bindvävssjukdom har också angetts som en riskfaktor, med en prevalens uppemot 55 procent vid spontan halsartärdissektion, men mindre randomiserade studier har ännu inte kunnat bekräfta detta [2, 3]. Patientens riskfaktorer i det aktuella fallet var hyperlipidemi, hereditet för koronar ischemi samt eventuellt bikuspid aortaklaff som tecken på bindvävssjukdom [4].


Lindriga nackrörelser kan skada
Fallet illustrerar att skada på halsens kärl kan uppkomma vid så lindriga trauman som rörelser i nacken vid badmintonspel, och att misstanke bör finnas utan en tydlig riskprofil. Det är tidigare känt att skador på halsens kärl kan uppkomma vid så lindriga trauman som halsmanipulation av kiropraktor, ofördelaktiga sovställningar, hosta och snytning [1, 5-7]. Skadan anses uppstå genom sträckning eller direkt kompression av kärlet från närliggande strukturer i området, med efterföljande intimaavlossning och trombbildning [5]. Några vanliga symtom på vertebralartärdissektion (VAD) är värk i nacke och/eller huvud, fokalneurologiska bortfallssymtom på grund av infarkt från mikroembolier samt tecken på subaraknoidalblödning. Mer specifika symtom från vertebrobasilarisområdet är dubbelseende, nystagmus, yrsel, balans/koordinationssvårigheter, hicka, heshet, dysfagi, Horners syndrom, hjärnstamssymtom, perifer facialispares, blindhet i olika former och unilateral sensorisk eller motorisk förlamning. Ett flertal fallrapporter beskriver att VAD kan ge en mängd ospecifika symtom, från synrubbningar, tecken på migränanfall, kranialnervspåverkan och autonom dysfunktion med droppattacker till total frånvaro av neurologiska symtom [5, 8-10]. Som följd av detta rekommenderar Chang och medarbetare att differentialdiagnosen alltid ska övervägas vid kraniocervikal smärta med eller utan neurologiska symtom.
Den aktuella patienten uppvisade vad som på akuten tolkades som typiska neurologiska tecken på påverkan på cirkulationen i lillhjärna eller hjärnstam tillsammans med nack- och huvudvärk. Vad som i akutskedet var missledande var patientens ålder och en tidigare invändningsfri sjukdomshistoria, tillsammans med dålig syresättning och de fynd som gjordes vid undersökning av hjärtat. Detta, samt frånvaron av fynd vid ultraljudsundersökning av halsartärer och datortomografi av hjärnan, gjorde att vidare utredning fördröjde diagnosen. Nyberg och medarbetare förespråkar tidig utredning med DT-angio eller MRT vid misstanke om halsartärdissektion [1]. Det aktuella fallet visar att det finns en risk att missa diagnosen med DT, allra helst tidigt i sjukdomsförloppet. Metoden har brister vid användning i området med tjocka benstrukturer kring skallbasen, som ger hög signaltäthet, tillsammans med kärlens konstitution avseende oregelbundenhet och längd [11].


MRTkan vara känsligare
Enligt Socialstyrelsens riktlinjer kan MRT vara känsligare än DT i akutskedet när det gäller att påvisa ischemi i vertebrobasilarisområdet, särskilt då MRT med diffusionsteknik [12]. Fynden vid flödesbaserad MRA gav, tillsammans med kliniska fynd och infarkten, tillräckligt med underlag för den fortsatta behandlingen. Detta gjorde att man inte gick vidare med MRA med kontrast eller DT-angio, då detta inte bedömdes ge ytterligare värdefull information för behandlingen. MRT/MRA har också fördelen att man samtidigt kan påvisa cerebrovaskulär skada i bakre skallgropen och abnormiteter i vertebralartärerna tidigt i förloppet [13].
De EKG-förändringar som tydde på hjärtbelastning och som sågs då den aktuella patienten ankom till sjukhuset, kunde inte förklaras vid utvidgad kardiell undersökning med transesofageal ekokardiografi (TEE). Det har tidigare rapporterats om EKG-förändringar som orsakats genom akut neurologisk påverkan, bland annat så kallade »cerebrala T-vågor« och vid takotsubo-kardiomyopati [14-16]. En annan förklaring kan vara att patientens bikuspida och insufficienta aortaklaff börjat ge en belastning på hjärtat men utan en ännu synlig morfologisk förändring.


Tidig diagnos av VAD viktigt
Arnold och medarbetare visar i sin studie att 13 procent av alla strokefall har föregåtts av TIA-attacker med latens upp till 17 dagar mellan TIA och stroke. Andra studier har visat att neurologiska symtom kan uppstå timmar till dagar efter de första symtomen [5]. Detta skulle kunna tala för att tidig diagnos av VAD, med snabb insättning av förebyggande antitrombotisk eller antikoagulantiabehandling för att undvika infarcering, är viktigt. Även om prognosen vid VAD generellt sett är god, har mortalitet uppemot 10 procent rapporterats i akutfasen vid massiv stroke eller vid intrakraniell förlängning av dissektionen [17]. Ännu finns dock inga randomiserade studier av behandling av halsartärdissektion, men både antitrombotisk terapi och antikoagulantiaterapi används i klinisk praxis [1].
Vi visar i det aktuella fallet att dissektion av vertebralartärer kan ge en svårbedömd klinisk bild, och att det är en viktig differentialdiagnos när det gäller yngre människor med värk i nacke eller huvud och med eller utan neurologiska symtom. Vi anser också att MR-angiografi om det är tillgängligt kan vara att föredra vid vidare utredning av VAD [13, 18].
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Datortomografi av skalle som visar normalfynd.







Figur 2. Magnetresonanstomografi av hjärna i tre snitt som visar cerebellär infarkt i vänster hemisfär (pilar), överst till vänster och mitten med T2-viktning, underst med T1-viktning.



Figur 3. MR-angiografi dag 4 som visar normalt flöde i höger a vertebralis (tunn pil) samt icke urskiljbart flöde mer proximalt i vänster a vertebralis (tjock pil).



Figur 4 MR-angiografi dag 6 utan tecken på flöde proximalt i vänster a vertebralis, normalt flöde i höger a vertebralis (tunn pil).





Figur 5. MR-angiosekvens av två nivåer av halsryggen, som visar tecken på intimaavlossning i vänster av vertibralis (pil) samt bilateralt normal morfologi a carotis communis.