Starkt samband övervikt/obesitas och ortopediska åkommor

Det är väl studerat att övervikt (BMI 25–30) och obesitas (BMI >30) är riskfaktorer för en rad internmedicinska tillstånd som metabola och kardiovaskulära sjukdomar liksom vissa cancerformer [1-3]. Övervikt/obesitas är också en väldokumenterad riskfaktor för gonartros [4-6]; det är också väldokumenterat att viktreduktion har en god prognostisk effekt för detta tillstånd [7].
Vad gäller övriga ortopediska åkommor är kunskapsläget mindre klart. Generellt sett saknas överviktens och fetmans betydelse i de flesta medicinska och ekonomiska diskussioner om ortopedi. Omvänt saknas ortopediska åkommor och deras kostnader i diskussioner rörande fetman.
Ortopediska åkommor har en hög prevalens i befolkningen [8] och representerar en kostsam sjukdomskategori [9]. Det är således angeläget att kartlägga vilka faktorer som ökar risken för att drabbas av ortopediska åkommor. Vi försöker här sammanfatta kunskapsläget vad gäller sambandet mellan BMI och andra ortopediska åkommor än gonartros och osteoporos samt redovisar resultat från två undersökningar gjorda vid ortopediska akutmottagningen respektive ortopediska mottagningen vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö.
Det finns studier som indikerar att högt BMI är en riskfaktor också för koxartros [10, 11], även om data från olika undersökningar är motstridiga [12, 13]. Andra studier tyder på att högt BMI är riskfaktor för rotatorkufftendinit [14] och fotleds- och armbågsfrakturer [15] och predisponerar för en svårare grad av malleolära frakturer [16].
Det finns också studier som visar att överviktiga patienter är starkt överrepresenterade bland de patienter som opereras elektivt [17, 18] och att övervikt predisponerar för komplikationer efter öppen reposition av acetabulära frakturer [19]. En studie visar korrelation mellan förhöjt BMI och muskuloskeletala åkommor i den allmänna populationen i Australien [20]. Associationen mellan förhöjt BMI och ryggproblematik verkar svag [21-23]; patienter opererade för diskbråck förefaller dock i en finländsk undersökning ha högre BMI än normalpopulationen [24].

Två studier i Malmö
Vi har undersökt övervikt/obesitas som en riskfaktor för ortopediska åkommor och i två undersökningar jämfört ortopedpatienter med en referenspopulation i Malmö.
I den ena studien undersökte vi patienter som besökt ortopediska akutmottagningen på Universitetssjukhuset MAS mellan den 6 december 1999 och den 11 juni 2002 och som diagnostiserats med malleolär fotledsfraktur.
I den andra studien undersökte vi ett oselekterat patientmaterial på ortopediska mottagningen på Universitetssjukhuset MAS under tre konsekutiva veckor i juni 2004.

Material och metod: I
Akutmottagningsundersökningen. I studien av akut skadade patienter undersöktes 149 patienter med bi- eller trimalleolär fraktur födda mellan 1953 och 1972. I syfte att renodla frågeställningen om övervikt/obesitas som en oberoende riskfaktor exkluderades patienter (n=49) där yttre våld var en uppenbart avgörande faktor för fraktur, såsom fall från hög höjd, trauma/misshandel, idrottsskada eller okänd orsak (ofta berusningstillstånd).
Patienterna selekterades via genomläsning av journaler. De 100 som kvarstod erhöll enkät med frågor om vikt och längd vid skadetillfället (utskickades den 11 juni 2002). Efter telefonpåminnelse hade 74 patienter (45 kvinnor, 29 män) svarat. Som referensgrupp användes individer ur Region Skånes folkhälsoundersökning »Folkhälsa i Skåne 2000« [25] innehållande ett nettourval av 23437 individer, stratifierat för geografisk tillhörighet samt viktat för kön och ålder. Undersökningen innehöll självrapporterade uppgifter om vikt och längd. Endast de individer som tillhörde upptagningsområdet för Universitetssjukhusets MAS och som matchade våra patienters åldersintervall togs med, n=715.

Resultat: I
Akutmottagningsundersökningen. Vi erhöll en signifikant BMI-skillnad mellan patient- och referensgrupp för båda könen, vilken efter köns- och åldersstandardisering var 1,92 BMI-enheter (P0,001). Andelen överviktiga (BMI 25–30) och i synnerhet obesa (BMI >30) var högre i patientgruppen. BMI >30 ökade risken för fotledsfraktur till 3,46 (Tabell I).

Material och metod: II
Ortopedmottagningsundersökningen. Under tre veckor i juni 2004 vägdes och mättes (i lätt inomhusbeklädnad och utan skor) samtliga patienter i åldersgruppen 20–80 år på ortopedmottagningen vid Universitetssjukhuset MAS (inkluderande idrottsskade- och osteoporosmottagning). Eventuellt gips subtraherades från vikt, och vanlig badrumsvåg användes. De patienter där problem med att mäta/väga förelåg (säng-/ rullstolsbundna) exkluderades. Fem patienter ville inte delta i undersökningen. Totalt kvarstod 647 patienter; 316 kvinnor och 331 män. Som referensgrupp användes material från »Folkhälsa i Skåne 2004« [26], med ålder och geografisk konfiguration som matchade patientmaterialet, n=3993 (extremer med BMI 5 och BMI >100 togs bort från materialet såsom varande orealistiska).

Resultat: II
Ortopedmottagningsundersökningen. Även här fanns en skillnad i medel-BMI för både män (1,16) (P0,001) och kvinnor (1,56) (P0,001) (Tabell II). Efter ålders- och könsstandardisering kvarstod signifikanta skillnader. Andelen överviktiga och obesa skilde sig från referensgruppen, och oddskvot för att bli ortopedpatient om BMI var >30 kunde beräknas till 2,30 (Tabell II).
Patienterna kunde också grupperas i en akut och en elektiv grupp, definierade som 6 månader eller >6 månader sedan senaste besöket. Akutgruppen bestod av 490 patienter. Elektiva gruppen bestod av 138 patienter (varav 48 patienter med knäskada). Några patienter gick inte att definiera som akuta eller elektiva (n=19). Huvuddelen av artrospatienterna återfanns i den elektiva gruppen.
Båda gruppernas medel-BMI skilde sig från referensgruppens medelvärde (Figur 1). I den elektiva gruppen hade patienterna med knäskada (BMI 27,94) jämförbart BMI med de övriga (BMI 27,15). Osteoporospatienterna hade som väntat lägre BMI än referenspopulationen, men de utgjorde så liten del av den elektiva gruppen att de inte påverkade utfallet.

Diskussion
Till de tidigare beskrivna problemen med övervikt och obesitas inom den internmedicinska disciplinen kan nu adderas exempel på hur ortopedin påverkas.
Emellertid har våra studier några möjliga metodologiska svagheter. I fotledsundersökningen hämtades vikt- och längduppgifter via självrapportering för både patienter och referensgrupp. Svarsfrekvensen i patientgruppen var 74 procent jämfört med 54 procent i referensgruppen. Detta kan ge selektionsbias om individer med högre BMI är mindre benägna att besvara enkäten. I mottagningsundersökningen är vikt och längd på patienter erhållna via vägning och mätning, medan referensgruppens data erhållits via självrapportering.
Studier visar att vikt tenderar att underskattas och längd överskattas vid självrapportering. En svensk undersökning utförd i Vara kommun [27] stöder detta antagande och ger en BMI-skillnad på 0,6 enheter för män och 0,8 för kvinnor.
Överfört på våra data i ortopedmottagningsundersökningen skulle detta motsvara cirka halva skillnaden. Befolkningen i Malmö består till skillnad från befolkningen i Vara av en betydande andel icke-västeuropeiska immigranter [28]. Det är oklart huruvida detta påverkar rapporteringsbias.
I en fransk kohortstudie befanns diskrepansen vara 0,29 BMI-enheter (män) och 0,44 (kvinnor) [29] mellan självrapporterade och uppmätta uppgifter.
I fotledsfrakturundersökningen har patienter som ådragit sig sin skada via idrotts-/motionsliknande aktiviteter exkluderats, vilket kan skapa selektionsbias via deras egenskap som motionärer. Dessa kan ha ett lägre BMI på grund av sin aktivitet, men det kan också vara så att den överviktiga fraktionen av motionärer är mer benägen att skada sig via sin aktivitet än normal- och underviktiga.
I efterhand har vi därför skickat ut frågeformulär till de patienter som var idrotts-/motionsskadade (n=45) där adressuppgift fanns (n=38). Vi fick svar från 21. Deras medel-BMI vid skadetillfället uppskattades retropespektivt till 26,9, dvs till och med högre än i fotledsfrakturgruppen i sin helhet, och tangerar männens medel-BMI. Eftersom majoriteten av svaren erhölls från män, indikerar detta att motionärernas/
idrottarnas medel-BMI inte skilde sig från de övriga undersökta.

Starkt samband övervikt/obesitas och ortopediska åkommor
Ovanstående potentiella svagheter till trots anser vi att undersökningsresultaten starkt talar för att det föreligger ett samband mellan övervikt/obesitas och ortopediska åkommor samt att detta i synnerhet gäller för obesa. Kausaliteten är oklar. Såväl undervikt som övervikt skulle kunna disponera för fraktur genom samma mekanism. För de allra flesta osteoporosfrakturer, förutom en del kotfrakturer, krävs att patienten fallit. På samma vis krävs fall för att obesa patienter ska frakturera.
En undersökning av barn mellan 10 och 21 år har visat att överviktiga presterar sämre i olika balans-/koordinationstest [30], vilket kan betyda att dessa också faller och ådrar sig skador lättare.
Intressant nog finns studier som talar för ett starkt samband mellan vestibulär asymmetri, som uttryck för balansstörning, och höft- och ankelfrakturer hos äldre [31, 32]. Kanske balans/koordination är den gemensamma faktorn för både den obesa patienten och patienten med osteoporos. Interventionsstudier skulle kunna bekräfta denna hypotes.
Ortopediska åkommor och operationer är kostsamma, och det är angeläget att kartlägga deras olika riskfaktorer. Sådan kunskap förbättrar möjligheten till preventivt arbete. I dag räknas sällan eller aldrig ortopediska åkommor som en konsekvens av fetma, och de ingår därför varken i direkta eller i indirekta beräknade kostnader för fetman [33].
I en sjukvård med krympande resurser är det nödvändigt att åtgärda fetmaepidemin och att göra hälsoekonomiska beräkningar av dess kostnader inom ortopedin. SBU har i en vetenskaplig rapport visat att det är möjligt att förebygga fetma hos barn och att det går att intervenera mot fetma hos vuxna [34].
Att fetman fortsätter att öka är ett tydligt tecken på att aktiva åtgärder i dag är otillräckliga.

Styrker behovet av prevention mot fetmaexplosionen
Vi har visat att ortopedpatienter med fotledsfraktur i åldrarna 30–40 år har signifikant högre BMI än en referenspopulation. Sambandet verkar viktrelaterat. Vi har också visat att ett oselekterat patientmaterial i åldrarna 20–80 år från en ortopedmottagning har signifikant högre BMI än en referenspopulation. Även i denna undersökning framträder gruppen obesa.
Resultaten adderar således ortopedin till tidigare kända medicinska discipliner vad gäller negativa följder av fetma, och de styrker ytterligare behovet av preventiva åtgärder mot fetmaexplosionen.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Figur 1. Resultat från ortopedmottagningsundersökningen: BMI i referensgruppen respektive i den akuta och den elektiva gruppen.