Rätt kompetens vid diagnostik ger lägre kostnader

Malignt melanom är en av de cancerformer som ökar snabbast av alla i västvärlden, och den viktigaste riskfaktorn är solexponering [1]. Malignt melanom förekommer i alla åldrar men är sällsynt hos barn. Det är välkänt att diagnosen kan vara svår att ställa även för erfarna bedömare. Att filtrera ut drygt 2000 maligna melanom årligen bland svenska befolkningens cirka 500 miljoner [2] nevus är ett dilemma [3]. Som en konsekvens bort-opereras årligen stora mängder nevus, dels eftersom de liknar maligna melanom, dels som profylax, eftersom många nevus är en stark riskfaktor för malignt melanom, särskilt dysplastiska nevus [1], dels på grund av patienternas oro. En del nevus tas bort av kosmetiska skäl.
Preventionskampanjer är vanliga nationellt och internationellt då tex befolkningen uppmanas att kontrollera sina nevus. Det har visat sig att screeningundersökningar i kombination med relevant information i medier är effektiva för att diagnostisera maligna melanom [4].
Hälsoekonomiska analyser i Sverige har visat att de direkta sjukvårdskostnaderna för maligna melanom år 2005 kan uppgå till 166 miljoner kronor och att de totala samhällskostnaderna för all hudcancer var cirka 2 miljarder [5]. Kostnaderna för handläggningen av nevus är däremot okända.
Eftersom kunskap om kostnader är av stor betydelse för planering av hälso- och sjukvård, tex i form av interventionsprogram och prioriteringar, har vi med hjälp av de patologiska laboratoriernas databaser analyserat antal borttagna nevus i Stockholmsregionen. Huvudsyftet med studien var att skatta kostnaden för handläggningen av nevus i Sverige på basis av kostnaderna i Stockholmsregionen.

Metod

Antal borttagna nevus
I Stockholmsregionen med cirka 1,8 miljoner invånare finns tre patologiska laboratorier: de privata Aleris Medilab och Capio Diagnostik samt patologiska laboratoriet på Karolinska Universitetssjukhuset, vilket också inkluderar Danderyds sjukhus och Södersjukhuset.
Dessa patologiska laboratorier tillfrågades om ett statistiskt utdrag ur sina databaser gällande antal analyserade nevus och maligna melanom för helåren 2000 och 2005. Före år 2000 var databaserna inte heltäckande.
Följande Snomed-koder (systematized nomenclature of medicine) för nevus användes: M 87200 UNS; M 87400 junction; M 87401 dysplastiskt; M 87500 intradermalt; M 87600 compound; M 87800 blått. För malignt melanom användes följande Snomed-koder: M 87203 UNS; M 87213 nodulärt; M 87423 lentigo maligna melanom; M 87433 ytlig spridningstyp; M87453 akralt lentiginöst.
Registrerade data kunde för varje PAD urskilja nevusdiagnosen men inte hur många nevus som hade tagits bort vid samma tillfälle på samma patient. Därför gjordes ett systematiskt stickprov på var 20:e inskickat PAD till Aleris Medilab, och antalet borttagna nevus analyserades manuellt. Totalt analyserades 650 PAD för år 2000 och 529 PAD för år 2005 på detta sätt. Medelantalet borttagna nevus per PAD var 1,6 (spridning 1–15) för både år 2000 och 2005. Denna uppskattning användes även för analysen av antalet borttagna nevus från det andra privata laboratoriet, Capio Diagnostik.
För att erhålla Stockholmsfraktionen av insända PAD till Aleris Medilab, som betjänar flera regioner i Sverige än Stockholm, beräknades antal PAD med postnummer som började på 10–19 (Stockholmsregionen). År 2000 var denna fraktion 76 procent och år 2005 85 procent. Dessa fraktioner multiplicerades med laboratoriets totala antal PAD vad gäller nevus och maligna melanom för respektive år. För Capio Diagnostik gjordes ingen sådan justering, eftersom laboratoriet i princip enbart betjänar Stockholmsregionen.
För Karolinska Universitetssjukhusets patologiska laboratorium gjordes ett liknade systematiskt stickprov på var 20:e PAD på Dermatologiskt diagnostiskt centrum, vilket gav ett medelantal borttagna nevus per PAD på 1,7 (spridning 1–5) för år 2000 och 1,4 (spridning 1–5) för år 2005. För de övriga enheterna (Karolinska Solna, Karolinska Huddinge/Södersjukhuset och Danderyds sjukhus) var det möjligt att uppskatta antalet borttagna nevus per PAD med hjälp av att antalet burkar/ fraktioner var registrerade för varje PAD. Medelantal borttagna nevus per PAD var 1,4 eller 1,5 för de olika enheterna.

Kostnadsberäkning
I Stockholmsregionen har olika typer av vårdgivare olika ersättningssystem, som har varierat med tiden. Vi utgick från det aktuella ersättningssystemet år 2007. De huvudsakliga vårdgivarna som utför nevusborttagning bedömdes vara sjukhuskliniker (tex kirurgklinik och hudklinik), vårdcentraler och privatläkare, alla med avtal med sjukvårdshuvudmannen.
Vi definierade åtgärden nevusborttagning enligt följande: Ett läkarbesök som omfattade diagnostisering, lokalanestesi, excision, sutur och PAD; ett återbesök för suturtagning.
När det gäller sjukhusklinikens ersättning har vi utgått från vårt eget sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, 2007. Ersättningen enligt DRG-systemet varierar något mellan sjukhusen i Stockholm, och Karolinska Universitetssjukhuset har en något högre ersättning per åtgärd på grund av en stor andel komplicerade fall. Med hjälp av rapporterade DRG-koder erhåller alla kliniker som tar bort nevus samma ersättning för åtgärden. Generellt är ersättningen för olika åtgärder av karaktären »man får ta igen på gungorna vad man förlorar på karusellen«; vissa åtgärder ger en »vinst«, andra »förlust«.
Vi kontaktade ekonomiansvariga på två vårdcentraler för uppgifter om ersättningen. Deras ersättningssystem 2007 är inte åtgärdsbaserat utan baseras på ett genomsnittsbesök och fria nyttigheter, dvs man behöver inte betala laboratorieprov som PAD. Därför har ersättning för PAD adderats till husläkarnas ersättning per patientbesök. Dessutom erhåller husläkarna en grundersättning per listad patient men även för icke-listade patienter inom det egna upptagningsområdet. Denna sk kapiteringsersättning varierar mellan 400 och 1500 kr per patient och är olika för olika delar av Stockholmsregionen beroende på områdets vårdtyngd.
Privatläkarna i Stockholm med avtal med landstinget får ersättning för ett normalbesök samt fria nyttigheter. Denna information erhölls efter kontakt med ekonomienheten på Praktikertjänst AB.
Antal nevus som togs bort av respektive vårdgivare har varit svårt att avläsa ur de patologiska laboratoriernas databaser. Vi har därför analyserat vilka vårdgivare som rapporterade maligna melanom i Stockholmsregionen 2005 med hjälp av ett statistiskt utdrag ur regionala cancerregistret Stockholm–Gotland och antagit samma fördelning för nevusborttagandet. Totalt 42 procent av rapporterna till cancerregistret kom från sjukhuskliniker (varav 20 procent från kirurgklinik och 19 procent från hudklinik), 37 procent kom från privatläkare (varav 13 procent var hudspecialister) och 21 procent kom från vårdcentraler.

Resultat
Beräknat antal borttagna nevus och maligna melanom i Stockholmsregionen år 2000 och 2005 redovisas i Tabell I. Sammanlagt 30377 nevus och 335 maligna melanom togs bort år 2000 och 26081 nevus och 446 maligna melanom år 2005. Kvoten nevus/maligna melanom blev 90 år 2000 och 58 år 2005. Denna kvot varierade mycket mellan de olika patologiska laboratorierna, som betjänar olika typer av vårdgivare: 19–142 nevus/malignt melanom år 2000 och 10–73 nevus/malignt melanom år 2005. Samtliga laboratorier visade en lägre kvot nevus/maligna melanom år 2005 än år 2000.
Antal rapporterade maligna melanom ökade således under perioden från 335 till 446, en ökning motsvarande 33 procent, samtidigt som borttagandefrekvensen av nevus minskade med 14 procent.
Antal nevus som klassificerades som dysplastiska varierade mellan de olika patologiska laboratorierna men utgjorde i genomsnitt 7 procent år 2000 och 8 procent 2005 (Tabell II).
Den uppskattade kostnaden för borttagandet av nevus i Stockholmsregionen år 2005 uppgick till 56,3–62,4 miljoner kronor (Tabell III).
Eftersom Stockholmsregionen har cirka 1,8 miljoner invånare och hela Sverige har cirka 9,1 miljoner, kan regionens resultat grovt extrapoleras till landet i stort genom en direkt omräkningsfaktor: 9,1/1,8 = 5,1. Detta skulle innebära att i hela Sverige togs cirka 154900 nevus bort år 2000 och 133000 år 2005. Kostnaderna för nevusborttagandet i hela landet år 2005 skulle då bli cirka 287–318 miljoner kronor.

Kostnaderna per nyupptäckt dysplastiskt nevus eller malignt melanom kan grovt uppskattas för sjukvårdsenheter med hög respektive låg specialisering på att bedöma hudförändringar. En enhet med hög specialisering är hudkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna, som analyserar sitt material på Dermatologiskt diagnostiskt centrum. Enheter med låg specialisering (allmänläkare, privatläkare av olika specialiteter) skickar sina preparat främst till de patologiska laboratorierna Aleris Medilab och Capio Diagnostik.
Antalet diagnostiserade nevus, dysplastiska nevus och maligna melanom samt kostnaden för en excision redovisas i Tabell I–III. Kostnaden per diagnostiserat dysplastiskt nevus år 2005 blir då cirka 8800 kr för en enhet med hög specialisering jämfört med 27700 kr för enheter med låg specialiseringsgrad. Motsvarande siffror för maligna melanom blir 63200 kr respektive 94100 kr. Trots att ersättningen enligt taxa per nevusborttagande är högre på en enhet med hög (2948 kronor) än på en enhet med låg specialisering (1375 kr), blir kostnaden per nyupptäckt dysplastiskt nevus eller malignt melanom lägre på en enhet med hög specialisering.

Diskussion
De direkta sjukvårdskostnaderna för solinducerad hudcancer har tidigare uppskattats, och preliminära beräkningar har visat att de totala samhällskostnaderna uppgår till cirka 2 miljarder kronor årligen [5, 6]. Till dessa kostnader kan nu läggas ytterligare 287–318 miljoner kronor i direkta kostnader för borttagande av nevus, dvs högre kostnader än för handläggningen av enbart malignt melanom som uppskattats till 166 miljoner årligen (exklusive läkemedelskostnaderna). De indirekta kostnaderna för nevusborttagningen (sjukskrivning, produktionsbortfall mm) har utelämnats i denna studie, eftersom de bedöms utgöra en liten del av de totala kostnaderna. Man kan dock med säkerhet konstatera att kostnaderna är ännu större, eftersom inte bara nevus tas bort utan även en rad andra godartade hudförändringar på grund av misstanke om malignt melanom. Till den gruppen hör seborroiska keratoser och benigna lentigines.

Diagnostiken av maligna melanom är svår utom i typiska fall med starkt pigmenterade lesioner med snabb tillväxt. Till exempel visade en äldre studie på en hudklinik i Stockholm att av 174 PAD-verifierade maligna melanom var hela 34 procent inte kliniskt misstänkta som maligna melanom, och av 50 patienter med hudförändringar som gav så stark misstanke om malignt melanom att patienterna fick en remiss i handen för att omedelbart genomgå kirurgisk excision på plastikkirurgisk klinik hade endast 38 patienter malignt melanom; resten hade seborroiska keratoser, nevus, benigna lentigines mm [7].
Vidare har en analys av ett 10-årsmaterial från Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd visat att av totalt 15 anmälda fall gällande handläggningen av malignt melanom var en eller flera allmänläkare och kirurger inblandade i åtta fall. Fyra fall ledde till påföljder. Två allmänläkare varnades och två kirurger fick en erinran på grund av att samtliga utfört kirurgiska åtgärder utan PAD. I inget fall var hudläkare inblandade [8]. I en annan studie av 9121 patienter som sökt två hudkliniker i Stockholm och fått diagnosen nevus följdes patienterna senare upp i svenska cancerregistret. Man påvisade då tre missade och fyra ytterligare partiellt missade fall av malignt melanom [9]. Ovanstående studier [7-9] visar tydligt att diagnosen malignt melanom är svår att ställa.

Både beräkningen av antal borttagna nevus och kostnaderna för detta är komplicerade och behäftade med signifikanta felkällor. Vid beräkningen av antal borttagna nevus i Sverige baserades analysen på borttagningsfrekvensen i Stockholmsregionen. Där finns ett stort utbud av vårdgivare, tex fler privatpraktiserande läkare än i landet i övrigt, vilket kan ha påverkat borttagandefrekvensen. Den befolkningsbaserade uppräkningsfaktorn på 5,1 som användes för att konvertera Stockholmsregionens resultat till hela landet stämmer dock bra med fördelningen av malignt melanom över landet. År 2005 rapporterade regionala cancerregistret Stockholm–Gotland 414 maligna melanom, att jämföra med uppgiften om 2122 maligna melanom för samma år från svenska cancerregistret.
Kvoten 2122/414=5,1 blir densamma som användes för extrapoleringen av totalantalet borttagna nevus i Sverige på basis av Stockholmsmaterialet.
När det gäller beräkningen av kostnaderna för nevusborttagningen kompliceras analysen av att nevus bedöms och tas bort av ett flertal specialiteter och på olika vårdnivåer. I dessa beräkningar har vi också utgått från ett läkarbesök både för diagnos och för åtgärd, vilket troligen inte är fallet för många patienter. På tex en hudklinik kan ett första patientbesök omfatta en noggrann genomgång av patientens hudkostym med dermatoskopi av suspekta nevus samt fotografisk dokumentation. Vid ett återbesök bortopereras därefter eventuellt atypiska nevus. Vidare tas ibland fler än ett nevus bort vid samma besök, och kostnaderna per nevus blir lägre. Om man antar att 1,5 nevus i snitt tas bort på varje patient och att det i snitt behövs 1,5 läkarbesök för denna åtgärd, blir våra kostnadsberäkningar med antagande om ett läkarbesök per nevus rimliga.

Den ekonomiska ersättningen i Stockholmsregionen har varit svår att analysera, och en ytterligare felkälla infinner sig när man extrapolerar regionens kostnader till att omfatta hela landet. Otaliga ersättningssystem för olika vårdgivare finns nationellt. Vi tror dock inte att vi överdrivit kostnaderna.

Dysplastiska nevus anses vara en riskfaktor för malignt melanom [1], och de bör därför tas bort i större utsträckning än banala nevus. De flesta patologiska laboratorier rapporterade en låg andel dysplastiska nevus med ett undantag, Dermatologiskt diagnostiskt centrum, som huvudsakligen betjänar hudkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Där var 33 procent dysplastiska nevus år 2005. En möjlig orsak till detta är att hudläkare använder dermatoskopi och har större erfarenhet av att diagnostisera maligna melanom och suspekta nevus än tex allmänläkare generellt.
Detta styrks ytterligare genom att patologiska laboratoriet på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge/Södersjukhuset, som får endast en tredjedel av sina hudpreparat från hudklinikerna, rapporterade en lägre andel dysplastiska nevus, 19 procent, och Danderyds sjukhus som får endast en femtedel av sina hudpreparat från hudkliniken rapporterade endast 7 procent dysplastiska nevus.
Lägst andel dysplastiska nevus rapporterades från de privata Aleris Medilab och Capio Diagnostik, som huvudsakligen betjänar primärvård och privata specialister.
Vi konstaterar också att de patologiska laboratorierna rapporterade fler maligna melanom för de aktuella åren än det regionala cancerregistret. För år 2000 rapporterade laboratorierna in totalt 335 maligna melanom mot 308 som registrerades i det regionala cancerregistret, dvs 9 procent fler; motsvarande siffror för 2005 var 446 mot 414, dvs 8 procent fler. Denna dis-krepans kan förklaras med de approximeringar som gjorts. Dessutom kan patienten vara skriven på annan ort och malignt melanom registrerats i annat regionalt cancerregister. Möjligen har också samma maligna melanom registrerats på två olika laboratorier vid eftergranskningar och vid utvidgade excisioner.

Med beaktande av de approximeringar som gjorts i analysen av nevusborttagandet när det gäller både antal och kostnad, konstaterar vi att man ändå kan dra viktiga slutsatser: antalet borttagna nevus minskade under den studerade 6-årsperioden samtidigt som frekvensen maligna melanom ökade. Kvoten nevus/malignt melanom borde kunna reduceras betydligt genom att mängden banala nevus som tas bort minskas, speciellt inom primärvården. Kan man där närma sig de kvoter som hudspecialisterna på Karolinska Universitetssjukhuset Solna uppvisar, reduceras kostnaderna för nevusborttagandet betydligt.
En 50-procentig minskning av antalet borttagna nevus innebär besparingar på cirka 30 miljoner kronor per år enbart för Stockholmsregionen. För att nå dit måste solida utbildningsinsatser riktas mot primärvården generellt, och speciella primärvårdscentrum med hög kompetens bör utvecklas. Man kan dock inte lägga ytterligare för stort ansvar på primärvårdsläkarna, som i dagsläget har många andra stora medicinska krav att tillgodose. Man får därför inte glömma att maximalt utnyttja den specialkompetens inom området som hudläkarna besitter samt utbilda fler hudspecialister.
Forskning på hjälpmedel som underlättar differentialdiagnosen mellan malignt melanom och nevus bör stimuleras. En satsning bör ske på att identifiera biomarkörer för malignt melanom, och därefter kan teknisk utrustning utvecklas för detektion.
Det skulle också vara intressant med en hälsoekonomisk studie, där man bedömer nyttan av borttagandet av nevus inklusive minskad oro hos patienterna.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp eller längst ner på denna sida).

Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp eller längst ner på denna sida).

Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp eller längst ner på denna sida).