Lumbalpunktion är en metod som ger direkt tillträde till subaraknoidalrummet i lumbala cisternen. Diagnostisk lumbalpunktion används rutinmässigt för dels analys, dels mätning av tryck i cerebrospinalvätska. Analys av cerebrospinalvätska (likvor) har oftast som syfte att diagnostisera/utesluta en misstänkt infektion, inflammation eller subaraknoidalblödning. Det gäller tex situationer där man inte har behov av neuroradiologisk utredning, som vid misstanke om meningit, eller där datortomografi (DT) inte visat tecken till subaraknoidalblödning.
I denna artikel beskriver vi hur man praktiskt går till väga vid lumbalpunktion, vilka problem man kan stöta på och hur man tolkar resultaten. Lumbalpunktion vid intratekal administration av radiologiskt kontrastmedel berörs inte, inte heller lumbalpunktion inom pediatrik och anestesi.
Procedur, utrustning och genomförande
En instruktiv video som visar hur lumbalpunktion utförs finns tillgänglig via PubMed [1].
1. Börja med att informera patienten om vad som ska göras och fortsätt under hela proceduren att lugnt klargöra för patienten vad som sker. Låt patienten ligga (alltid vid mätning av tryck i likvor) på sidan med uppdragna knän och huvudet nedåtböjt. Alternativt kan patienten sitta upp, böjd över en kudde eller ett specialbord med fötterna på en liten pall.
2. Därefter sker en noggrann (kan inte nog betonas!) palpation av de lumbala spinalutskotten och crista iliaca i nivå med L4-kotan. Det går oftast bra, men om patienten är kraftigt överviktig kan det vara nästintill omöjligt. Märk ut planerat stickställe (tryck av penna eller dylikt) i nivå L3–L4, L4–L5, L5–S1.
3. Steriltvätta området. Låt det förbli sterilt! Man behöver inte ha sterila handskar, bara man inte berör området där man ska sticka. Använd annars sterila handskar, främst vid ovana och när det finns behov av att palpera om.
4. Fråga patienten om hon eller han tål bedövningsmedel. Om inte, utför lumbalpunktionen utan bedövning.
5. Bedöva med tunn nål, 25 mm lång. Stick gärna så som lumbalpunktionsnålen planeras att stickas. Om motstånd uppträder redan då, ändra stickriktning. Bedövningsnålen kan stickas in utan motstånd i hela sin längd. På vägen ut läggs en liten kvaddel, ca 2 ml bedövningsmedel. Bedövningen tar nästan omedelbart.
6. Om handskarna är osterila, håll lumbalpunktionsnålen endast i dess bas. Håll mellan tummar och pekfingrar. Stöd med båda lillfingrarna mot ryggen på patienten utanför det sterila området. Stick försiktigt men ändå bestämt med jämn hastighet ca 4–6 cm. Sällan behövs hela nålens längd. Vid motstånd, drag ut nästan hela nålen och ändra riktning, oftast något uppåt i riktning mot patientens huvud. Ibland kan man känna nålens penetration av dura mater.
7. Drag ut mandrängen och vänta några sekunder. Vid planerad tryckmätning ansluts stigröret omedelbart då likvor droppar ut ur nålen. Nollnivån på pappersplattan hålls vid stickstället, och man noterar hur högt likvorn stiger i plastslangen. Man måste vänta några minuter tills nivån stabiliserats. Patienten bör vid tryckmätning försiktigt räta ut benen för att undvika felaktigt förhöjt tryck.
8. Stigröret avlägsnas, och likvorn får droppa ned i rör. Om det rinner långsamt kan man försiktigt snurra litet på lumbalpunktionsnålen så brukar det rinna fortare. Man kan också be patienten böja hakan ytterligare mot bröstet. Det rinner långsammare då patienten ligger ned än om hon sitter upp.
9. Då man samlat tillräcklig mängd likvor dras lumbalpunktionsnålen raskt rakt ut.
10. Patienten får ett plåster över stickstället. Patienten får, om hon så önskar, röra sig fritt i väntan på provsvar. Undantaget är vid misstanke om subaraknoidalblödning, då patienten ska ligga ned i väntan på provsvar.
Likvoranalys, indikationer för lumbalpunktion
Kemisk diagnostik av likvor innefattar mätning av celler, protein, elektrofores, glukos, laktat, odlingar mm [2]. Vid olika sjukdomstillstånd ses specifika förändringar i likvor; dessa beskrivs nu i relation till diagnos.
Subaraknoidalblödning
Subaraknoidalblödning ska misstänkas när någon insjuknar med plötsligt påkommen, svår huvudvärk, illamående och medvetandepåverkan. Vid klinisk misstanke om subaraknoidalblödning utförs så snabbt som möjligt DT skalle utan kontrast. Om DT genomförs det första dygnet efter symtomdebuten ses blod i subaraknoidalrummet hos över 95 procent av patienterna; efter en vecka har andelen sjunkit till 50 procent. Om blod påvisas vid DT skalle behöver lumbalpunktion inte utföras, i stället kompletteras utredningen med angiografi. Om DT däremot är normal genomförs lumbalpunktion med spektrofotometrisk analys av likvor.
Fynd förenliga med subarakonoidalblödning inkluderar förhöjt tryck och bilirubin i likvor. Bilirubin i likvor kan ses i upp till två veckor efter en subaraknoidalblödning. Vid misstanke om subaraknoidalblödning och normalfynd vid DT skalle ska man vänta minst sex, helst tolv timmar innan lumbalpunktion utförs [3]. Det beror på att det kan ta upp till tolv timmar efter en subaraknoidalblödning innan bilirubin hunnit bildas i likvor [4]. Rekommendationerna från laboratoriet för klinisk kemi, Karolinska Universitetssjukhuset, är tydliga: För att undvika falskt negativt resultat bör lumbalpunktion utföras tidigast tolv timmar efter symtomdebut. Utförs lumbalpunktion tidigare ses i spektrofotometrin en topp för oxihemoglobin, vilket kan vara en stickblödning. Det finns således också risk för falskt positiv subaraknoidalblödning, vilket leder till ett ökat antal cerebrala angiografier och vårddygn.
Sinustrombos
Vid primär misstanke om cerebral venös sinustrombos utförs MR- eller DT-angiografi [5]. En mindre andel av patienterna med sinustrombos, 10–20 procent, insjuknar med akut påkommen svår huvudvärk [6]. Dessa patienter genomgår ofta DT skalle på grund av initial misstanke om subaraknoidalblödning. Om DT är normal genomförs lumbalpunktion med tryckmätning. Kombinationen förhöjt tryck i likvor och avsaknad av pleocytos och blödningstecken bör föranleda misstanke om sinustrombos. Särskilt ska diagnosen övervägas hos yngre kvinnor, vid koagulationsrubbning, under graviditet, under puerperium eller vid p-pilleranvändning. Vid klinisk misstanke kompletteras utredningen radiologiskt.
Meningit
Nästan alla vuxna som insjuknar med akut bakteriell meningit har åtminstone två av fyra symtom:feber, huvudvärk, nackstyvhet och förändrad medvetandegrad [7]. Lumbalpunktion är den viktigaste metoden för verifiering/uteslutande av bakteriell meningit och för påvisande av etiologi vid såväl bakteriell som virusorsakad meningit. Lumbalt likvortryck, celltal med poly-/mononukleär dominans, proteinhalt, laktatkoncentration och glukosnivån i relation till blodglukos används därvid för att snabbt avgöra om meningit föreligger och om den då är bakteriell eller viral. Då enbart cellfynd beaktas kan en mer »bakteriell« bild ses vid enterovirusmeningit, där likvor kan visa polyövervikt tidigt i förloppet. Omvänt kan en »viral« bild med dominans av mononukleära celler i likvor ses vid listeriameningit.
Låga celltal kan föreligga vid akut bakteriell meningit – om likvorprovet tas tidigt i förloppet. Därför bör man relumbera en patient med kort anamnes och en initialt serös likvorbild om den kliniska bilden inte stämmer med viral meningit. Låga, nästan normala celltal ses ibland vid de mest fulminanta bakteriella meningiterna, som har dålig prognos. Specifik etiologisk diagnostik bör utföras om meningit föreligger, dvs om pleocytos påvisas (>5 leukocyter i likvor). Man bör då utföra bakteriologisk odling och direktmikroskopi med gramfärgning samt virusdiagnostik avseende enterovirus (PCR i likvor), herpes simplex-virus (PCR i likvor) och under mars–december TBE (IgG och IgM i blod).
En ofta återkommande fråga på akutmottagningen är om radiologisk undersökning – DT skalle – ska utföras före lumbalpunktion vid misstanke om bakteriell meningit. Publicerade rekommendationer i denna fråga baseras dels på observationen att ett fåtal patienter försämrats kliniskt efter lumbalpunktion, dels på det tidsmässiga sambandet mellan lumbalpunktion och inklämning [21]. Bakteriell meningit är ett akut tillstånd med hög mortalitet där behandling med antibiotika och steroider ska påbörjas så snabbt som möjligt. Eftersom diagnosen baseras på fynden i likvor är grundregeln att lumbalpunktion ska utföras omedelbart vid misstanke om akut bakteriell meningit. Detta har också varit praxis under lång tid.
Förhöjt intrakraniellt tryck ses hos nästan alla patienter med akut bakteriell meningit, och inklämning är en mycket sällsynt komplikation, därför behöver flertalet patienter inte genomgå DT skalle före lumbalpunktion [23]. Det finns en överdriven rädsla – säkert mycket beroende på myter – för att frikostigt utföra diagnostisk lumbalpunktion. Det är möjligt att denna underlåtenhet att göra lumbalpunktion är en större fara för patienten än den låga risken i sig med lumbalpunktion vid bakteriell meningit. DT skalle bör utföras vid framför allt misstanke om fokal, intrakraniell, expansiv process. I dessa fall ska antibiotikabehandling inledas omedelbart, dvs innan patienten genomgått DT skalle.
Neuroborrelios
Spiroketen Borrelia burgdorferi kan ge upphov till akuta symtom från nervsystemet. Vanligt förekommande är smärtsam radikulit som är mer uttalad på natten, perifer pares i n facialis och huvudvärk [9]. Flertalet patienter har förhöjd IgG- och IgM-titer i blodet, men avsaknad av sådan utesluter inte diagnosen. Vid klinisk misstanke om neuroborrelios ska lumbalpunktion utföras. I likvor ses en bild som vid serös meningit: pleocytos med övervikt av mononukleära celler. Förhöjd IgG- och IgM-titer mot Borrelia i likvor ses hos nästan alla som haft sjukdomen mer än åtta veckor men kan saknas tidigt i förloppet. Vid tidigare genomgången neuroborrelios kan IgG-titern vara förhöjd under lång tid.
Guillain–Barrés syndrom
Vid den vanligaste formen av Guillain–Barrés syndrom, akut inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati, insjuknar patienten med progredierande svaghet i distal-proximal rikting, ofta åtföljd av nedsatt sensorik. Ett viktigt fynd i status är generell hypo- eller areflexi. Utredningen inkluderar neurofysiologisk undersökning och lumbalpunktion. En vecka efter insjuknandet ses stegrad proteinhalt i likvor men normalt antal celler. Om lumbalpunktion utförs tidigare i sjukdomsförloppet kan resultatet vara normalt [10].
Multipel skleros
Uppdaterade diagnostiska kriterier för multipel skleros (MS) har nyligen publicerats [11]. Diagnosen baseras på kliniska attacker, separerade i tid och rum (dvs inom CNS), helst i kombination med avvikande fynd vid undersökning av CNS med MR. Patologiska fynd i likvor är inte obligata, men som komplement till den kliniska bedömningen utgör de ett stöd då diagnosen ska fastställas. Fynden är karakteristiska med förhöjt IgG-index och/eller elektroforetiskt identifierade oligoklonala IgG-band utan motsvarighet i serum, men detta mönster kan också ses vid andra inflammatoriska och/eller infektiösa tillstånd. Sensitiviteten är hög om rätt metodik används; över 95 procent av patienterna med MS har oligoklonala band i likvor.
Idiopatisk intrakraniell hypertension
Den typiska patienten med idiopatisk intrakraniell hypertension (IIH) är en överviktig kvinna i fertil ålder med huvudvärk. Förutom förekomst av papillödem är neurologiskt status utan avvikande fynd. Neuroradiologisk utredning visar normala fynd. Diagnostiskt är lumbalpunktion som visar förhöjt tryck i spinalkanalen i kombination med normalt innehåll i likvor. Gränsen för förhöjt tryck är 250 mm H2O, värden under 200 mm H2O är normala, värden däremellan, dvs 201–249 mm H2O, är inte diagnostiska för IIH. Patienterna med IIH löper risk att få bestående synnedsättning. Om visus är nedsatt eller om papillödemet är uttalat ges behandling med i första hand acetazolamid [12]. Fulminant IIH är ett akut tillstånd som innebär snabb symtomprogress; patienten blir sämre inom några dagar. I dessa fall bör kirurgisk behandling med lumbalt dränage eller anläggande av shunt övervägas [13].
Spontan intrakraniell hypotension
Det karakteristiska symtomet vid spontan intrakraniell hypotension är ortostatisk huvudvärk, som förbättras i liggande ställning. För diagnos krävs lumbalpunktion med tryckmätning. Trycket i likvor ska vara lägre än 60 mm H2O och anamnesen ska inte inge misstanke om tidigare skada på dura mater. Vid misstanke om spontan intrakraniell hypotension kompletteras utredningen med MR av CNS, som kan visa sk pachymeningit, dvs kontrastuppladdning av dura mater. Liknande symtom och bild på MR kan ses vid postpunktionell huvudvärk. Behandling med epidural »blood patch«, ibland upprepade gånger, kan lindra besvären [14].
Malignitet
Neoplastisk meningit kan förekomma hos patienter med solida tumörer (meningeal karcinomatos, tex metastaserande lungcancer och bröstcancer), hematologiska maligniteter (lymfom och akut leukemi) och ibland vid vissa primära hjärntumörer. Tidig diagnos är viktig för att bestämma prognos och välja behandling. Cytologisk analys av likvor används för att påvisa maligna celler; neuroradiologisk utredning är ofta normal [15]. Det krävs minst 10 ml likvor för analys och tre negativa cytologier för uteslutande av meningeal spridning.
Demens
Vid både demens av alzheimertyp och Creutzfeldt–Jakobs sjukdom ingår lumbalpunktion i utredningen. Vid alzheimer är halten av (beta)-amyloid sänkt, medan nivåerna av totalt Tau och fosforylerat Tau är förhöjda [16]. Vid Creutzfeldt–Jakobs sjukdom ses en ökning av ett flertal proteiner som finns uttryckta i hjärnan, bla 14-3-3 och Tau [17]. Sensitiviteten och specificiteten för både 14-3-3- och Tau-protein överstiger 90 procent då likvor från patienter med kliniska tecken på Creutzfeldt–Jakobs sjukdom analyseras [18]. Likvor från patient med misstänkt Creutzfeldt–Jakobs sjukdom ska behandlas som smittfarligt: Avänd alltid handskar, skruva åt korken ordentligt, lägg röret i ytterhylsa!
Komplikationer efter lumbalpunktion
Inklämning. Med dagens tillgång till DT och MR är inklämning mycket ovanlig. Även innan dessa undersökningar fanns tillgängliga var det sällsynt att patienter dog till följd av lumbalpunktion, trots en expansiv process i CNS och papillödem [19]. Avsaknad av papillödem och fokala avvikelser i neurologiskt status betyder inte att lumbalpunktion per se kan utföras utan risk för inklämning. Hos patienter med tumör eller annan expansivitet i hjärnan och ökat intrakraniellt tryck ses papillödem endast i omkring hälften av fallen [20]. Riskbedömningen i det enskilda fallet grundas på ett noggrant kliniskt ställningstagande; i tveksamma fall utförs DT skalle/MR hjärna före eventuell lumbalpunktion.
En genomgång av 493 patienter över 16 år med akut bakteriell meningit år 1962–1988 visade att fem utvecklade tecken till inklämning minuter till timmar efter lumbalpunktion [21]. Två av dessa fem fick penicillin intratekalt vid lumbalpunktionen, vilket i dag är kontraindicerat. Författarna rekommenderar att DT skalle genomförs före lumbalpunktion hos medvetandesänkta patienter med misstänkt bakteriell meningit eller fokala avvikelser i neurologiskt status. I dessa fall bör antibiotika sättas in omedelbart, alltså innan DT skalle utförs.
Postpunktionell huvudvärk. Kvinnor i åldern 18–30 år med lågt BMI är särskilt utsatta för postpunktionell huvudvudvärk (PPH). Karakteristiskt är att huvudvärken är bilateral, förvärras i stående och lindras då patienten lägger sig ned. Huvudvärkens duration är i regel kortare än en vecka. Diagnosen är klinisk, ytterligare utredning är sällan indicerad. Patofysiologin är ofullständigt känd; sannolikt orsakar hålet i duran läckage av likvor, och därigenom minskas det intrakraniella trycket. Liksom vid spontan intrakraniell hypotension lindras eller botas huvudvärken med epidural »blood patch«.
Kan incidensen av postpunktionell huvudvudvärk reduceras genom att läckaget av likvor minimeras? Studier har visat att följande faktorer påverkar incidensen av postpunktionell huvudvudvärk: nålens tjocklek, nålspetsens utseende och nål-spetsens slipade ytas riktning vid lumbalpunktion. Det är viktigt att noggrant informera patienten om postpunktionell huvudvudvärk och dess karakteristika. Onödiga akuta besök kan på detta sätt undvikas. Slutligen är föreställningen att incidensen av postpunktionell huvudvudvärk minskar om patienten ligger plant i ett antal timmar nästan lika gammal som lumbalpunktionstekniken. Ett stort antal metodologiskt korrekt utförda studier har visat att så inte är fallet [22]. Det finns således inget vetenskapligt stöd för att säga till en patient att ligga stilla i planläge ett visst antal timmar efter en lumbalpunktion.
Lokal eller refererad smärta vid insticksstället. Vid lumbalpunktion kommer man åt sensoriska nervrötter i drygt 10 procent av fallen, vilket ger symtom i form av smärta eller dysestesi [22]. Permenent skada på motoriska eller sensoriska nervrötter inträffar nästan aldrig.
Sällsynta eller mycket sällsynta komplikationer efter lumbalpunktion inkluderar meningit, diskit, abscess belägen lumbalt, epiduralt eller i spinalkanalen, intrakraniella och spinala subduralhematom, spinala subaraknoidalblödningar och epidurala hematom. Trombocytopeni, blödningssjukdom och antikoagulantia är riskfaktorer för spinal blödning. Nedsatt, oftast reversibel funktion i kranialnerv III, IV, V, VI, VII och VIII har rapporterats, liksom yrsel och övergående hörselnedsättning.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Martin Glimåker, överläkare på infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, har bidragit med kommentarer till stycket om meningit.
Referenser
1.Ellenby MS, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DAV. Lumbar puncture. Videos in clinical
Medicine. N Engl J Med 2006;355:e12 (Web).
2.Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis? JAMA 2006;296:2012-22.
3.Van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJE. Subarachnoid hemorrhage. Lancet 2007;369:306-18.
4.UK National External Quality Assessment Scheme for Immunochemistry Working Group. National guidelines for analysis of cerebrospinal fluid for bilirubin in suspected subarachnoid haemorrhage. Ann Clin Biochem 2003;40:481-8.
5.Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med 2005;352:1791-8
6.de Bruijn SFTM, Stam J & Kappelle LJ for CVST Study Group. Thunderclap headache as first symptom of cerebral venous sinus thrombosis. Lancet 1996;348:1623-5.
7.Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004;351:1849-59.
8.Hooker JAG, Muhindi DW, Amayo EO, Mc\'ligeyo SO, Bhatt KM, Odhiambo JA. Diagnostic utility of cerebrospinal fluid studies in patients with clinically suspected tuberculosis meningitis. Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:787-96.
9.Stanek G, Strie F. Lyme borreliosis. Lancet 2003;362:1639-47.
10.Hughes RAC, Cornblath DR. Guillain-Barré syndrome. Lancet 2005;366:1653-66.
11.Polman CH, Reingold SC, Edan G, Filippi M, Hartung HP, Kappos L, et al. Diagnostic
criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the ÓMcDonald CriteriaÓ. Ann Neurol 2005;58:840-6.
12.Ball AK, Clarke CE. Idiopathic intracranial hypertension. Lancet Neurol 2006;5:433-42.
13.Thambisetty M, Lavin PJ, Newman NJ, Biousse V. Fulminant idiopathic intracranial
hypertension. Neurology 2007;68:229-32.
14.Miyazawa K, Shiga Y, Hasegawa T, Endoh M, Okita N, Higano S, et al. CSF hypovolemia vs intracranial hypotension in Óspontaneous intracranial hypotension syndromeÓ. Neurology 2003;60:941-7.
15.Gleissner B, Chamberlain MC. Neoplastic meningitis. Lancet Neurol 2006;5:443-52.
16.Hansson O, Zetterberg H, Buchhave P, Landos E, Blennow K, Minthen L. Association
Between likvor biomarkers and incipient Alzheimer\'s disease in patients with mild cognitive impairment: a follow-up study. Lancet Neurol 2006;5:228-34.
17.Sanchez-Juan P, Green A, Ladogana A, Cuadrado-Corrales N, Sánchez-Valle R, Mitrová E, et al. CSF tests in the differential diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2006;67:637-43.
18.Otto M, Wiltfang J, Cepek L, Neumann M, Mollenhauser B, Steinacker P, et al. Tau protein and 14-3-3 protein in the differential diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2002;58:192-7.
19.Lubic LG, Marotta JT. Brain tumor and lumbar puncture. Arch Neurol Psychiatry
1954;72:568-72.
20.Forsyth PA, Posner JB. Headaches in patients with brain tumors: A study of 111 patients. Neurology 1993;43:1678-83.
21.Durando ML, Calderwood SB, Weber DJ et al. Acute bacterial meningitis; A review of
493 episodes. N Engl J Med 1993;328:21-8.
22.Evans RW. Complications of lumbar puncture. Neurol Clin 1998;16:83-105.
23.Fitch MT, van de Beek D. Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis. Lancet Infect Dis 2007;7:191-200
24.Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram för bakteriella CNS-infektioner 2004
avseende vuxna patienter med akut, bakteriell meningit, neurokirurgisk infektion och
hjärnabscess. 2004, sidan 14.
25.Quincke H. Die Lumbalpunction des Hydrocephalus. Berliner klinische Wochenschrift
1891;28:929-933, 965-968.
26.Kjellin KG. Xanthochromic Compounds in Cerebrospinal Fluid. Quantitative
Spectrophotometry and Electromigration. In: Neurobiology of Cerebrospinal Fluid.
New York: Plenum Press; 1983. p. 559-70.
27.Iverson KV. J.- B.- F.- Charri_re: the man behind the ÓFrenchÓ Gauge. J Emerg Med
1987;5:545-8.
28.Antoni N. Om lumbalpunktion. Svenska Läkartidningen 1923;20:529-38.
29.Evans RW, Armon C, Frohman EM, Goodin DS. Assessment: prevention of post-lumbar puncture headaches. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000;55:909-14.
30.Dieterich M, Perkin GD. Postlumbar pucture headache syndrome. In: Brandt T, Caplan LR, Dichgans J, Diener HC, Kennard C. editors. Neurological disorders: course and treatment. San Diego: Academic Press; 1996. p. 59-63.
31.Armon C, Evans RW. Addendum to assessment: prevention of post-lumbar puncture
headaches. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005;65:510-2.
32.Lybecker H, Moller JT, May O, Nielsen HK. Incidence and prediction of postdural puncture headache. A prospective study of 1021 spinal anesthesias. Anesth Analg 1990;70:389-94.
33.Wynter E. Four cases of tubercular meningitis in which paracentesis of the theca vertebralis was performed for relief of fluid pressure. Lancet 1891:981-2.
34.Bier A. Versuche uber Cocainisirung des Ruckenmarkes. Deutsche Zeitschrift f_r Chirurgie 1899;51:361-9.
