En fråga man ibland ställer sig är hur lågt Hb-värde man kan ha och ändå överleva. Vi rapporterar här om en patient som inkom med extremt lågt Hb-värde och ändå överlevde, synbarligen utan sequelae av sitt allvarliga sjukdomstillstånd.


Fallbeskrivning
Patienten var en 45-årig tidigare frisk man med något avvikande personlighet. Vid 26 års ålder påbörjade han akademiska studier efter att först ha studerat på Komvux. Dessa studier avbröts dock snart. Patienten ska också ha haft ett förvärvsarbete under en tid, men detta upphörde då han säger sig ha »gått i väggen«. Vi har inte funnit några belägg för någon form av missbruk i anamnesen. Han har hela tiden bott hemma hos sin mor utan sjukskrivning eller socialt understöd.
Det nu aktuella sjukdomstillståndet började med tilltagande avtackling 5–6 år före ankomsten. Trots moderns uppmaningar vägrade patienten att söka medicinsk vård. Patienten angav att han hela tiden trodde att det var något som skulle gå över av sig självt. De sista åren före ankomsten till sjukhus blev han tröttare och alltmer sängliggande. Cirka 10 dagar före ankomsten började patienten kräkas och kunde knappt behålla någon föda, och benen bar knappt längre. Han sökte då på vårdcentralen, där man kontrollerade Hb-värdet, vilket visade sig vara extremt lågt, 17 g/l. Han remitterades akut till medicinkliniken.
I ankomststatus fann man en avmagrad, kakektisk man med gulaktig hy och gula sklera. Mun och svalg inspekterades retningsfritt utan tecken på papillatrofi. Hjärta, lungor och buk undersöktes ua. Hjärtfrekvensen var 80 slag/minut. Senreflexer var lättutlösta, men höger akillessenereflex var något svagare än vänster. Patienten förnekade känselnedsättning, och vibrationssinnet undersöktes ua. Vid ankomsten vägde patienten 33 kg, och längden uppmättes till 166 cm, vilket gav ett BMI på 12. Patienten angav sin normala vikt i vuxen ålder till 57–67 kg.
För de viktigaste laboratorieparametrarna, se Tabell I.


Diagnos
Eftersom patienten hade makrocytär anemi, lågt serum-B12, förhöjt serumhomocystein samt LD-stegring mer än 20 gånger över normalvärdesgränsen som tecken på intramedullär hemolys, var ju diagnosen perniciös anemi redan från början ganska uppenbar. Den kunde sedan bekräftas med serumbestämning av pepsinogen A och gastrin och senare även med gastroskopi där biopsier från corpus ventriculi visade uttalad korpusatrofi, medan biopsier från duodenalslemhinnan var normala.


Sjukdomsförlopp
Patienten transfunderades långsamt med sammanlagt 7 enheter erytrocytkoncentrat de första dygnen, varefter man övergick till peroral behandling med cyanokobalamin, 2 mg x 2 de första veckorna och därefter 1 mg x 1. Trots ett normalt serumfolat ordinerades folsyra den första tiden. Alla blodparametrarna normaliserades relativt snabbt förutom trombocyterna, som sjönk under första veckan från 78 till 21 (gånger) 109/l. Järnmättnaden sjönk när järnet åter kunde börja mobiliseras för erytropoesen. Serumkreatininet, som var förhöjt på grund av intorkning, sjönk när patienten fick vätska och kunde börja dricka. Patienten hade en del näsblödningar under de första dagarna när trombocyterna sjönk till 21 och INR (international normalized ratio) inte hunnit normaliseras.
Patienten återhämtade sig snabbt både fysiskt och mentalt och började äta normalkost med god aptit.
När patienten skrevs ut efter 20 dagar, vägde han 37 kg, och vid återbesök 2 månader efter ankomsten hade vikten gått upp till 49 kg, vilket innebar en 50-procentig viktuppgång. Hb-värdet hade samtidigt stigit till 130 g/l.


Diskussion
Det aktuella fallet uppvisar i flera avseenden bilden av en klassisk perniciös anemi, vilken i sin uttalade form är en ovanlig diagnos i dag. Vitamin B12-brist hos icke-mag–tarmopererade patienter som inte är veganer orsakas i cirka 90 procent av fallen av kronisk atrofisk gastrit, medan de övriga huvudsakligen orsakas av obehandlad celiaki [1].
Fram till 1970-talet ansåg man att det var bristen på intrinsic factor i ventrikelslemhinnan som var orsaken till vitamin B12-malabsorption, vilket kunde påvisas med Schillingtest med och utan tillägg av intrinsic factor. Så småningom började man upptäcka att B12-brist även kunde föreligga med normalt Schillingtest [2] och man myntade begreppet »malabsorption av födoämnesbundet vitamin B12«.
Vid Schillingtest tillförs vitaminet i vattenlöslig form. Då man i stället tillförde vitaminet bundet till ett födoämnesprotein, vilket är det fysiologiskt riktiga när kroppen tillförs vitaminet med kosten, kunde man med hjälp av modifierade Schillingtest konstatera att malabsorption även kan ses vid mer måttlig korpusatrofi med fortfarande bibehållen produktion av intrinsic factor [3]. Orsaken härtill är minskad produktion av saltsyra och pepsin och därigenom försämrad spjälkning och frisättning av vitamin B12 från födoämnesproteinet.
Definitionsmässigt innebär perniciös anemi brist på intrinsic factor, vilket ses vid den mest uttalade formen av korpusatrofi då produktionen av intrinsic factor, som normalt föreligger i stort överskott, försvinner.
Den nu aktuella patienten hade uttalad korpusatrofi, varför man utan att mäta koncentrationen av intrinsic factor får utgå från att patienten hade en perniciös anemi. Den analysmetod av kobalaminkoncentrationen som användes vid tillfället är tyvärr alltför grov, eftersom den inte tillåter någon exakt koncentrationsbestämning vid värden under 111 pmol/l. Man får dock utgå från att kobalamindepåerna var i det närmaste helt uttömda.


Få fall beskrivna i litteraturen
Den förväntade överlevnaden vid obehandlad perniciös anemi anges allmänt till mindre än 3 år och ytterst sällan till 5 år [4]. Enligt de uppgifter vi fått började vår patient tackla av redan 5–6 år före ankomsten. Patienten inkom med Hb 17 g/l och hade dessutom tecken på intorkning i form av förhöjt serumkreatinin, varför patientens Hb-värde i realiteten får misstänkas ha varit ännu lägre.
Vi har i litteraturen lyckats finna endast en patient som överlevt med lika lågt eller lägre blodvärde. Det var en 21-årig surinamesisk man med heterozygot sickelcells-(beta)-talassemi och samtidig hemolys och aplastisk kris med ett Hb-värde på 11 g/l. Den aplastiska krisen ansågs orsakad av en parvovirus B19-infektion. Patienten hade transfunderats många gånger under barndomen och brukade då kunna hålla ett blodvärde mellan 40 och 90 g/l, och var således adapterad till ett relativt lågt Hb [5].
Från Danmark har rapporterats om en 52-årig kvinna med en ulcererande gastrointestinal stromatumör i pylorus med Hb 18 g/l [6].
I en sammanställning av 181 patienter med perniciös anemi i Hongkong var det lägsta rapporterade Hb-värdet 31 g/l [7].
I en sammanställning från Los Angeles av 219 patienter med perniciös anemi rapporterades det lägsta Hb-värdet vara 21 g/l [8].


Förenligt med liv?
Den fråga man naturligtvis ställer sig är hur ett så lågt Hb-värde kan vara förenligt med överlevnad. Den långa adaptationstiden i det aktuella fallet spelade säkert en avgörande roll kombinerat med patientens relativt låga aktivitetsgrad.
De fysiologiska kompensationsmekanismer som står till buds är dels ökad syrefrisättning från hemoglobinet, dels ökning av hjärtminutvolymen. Det förstnämnda orsakas av den intracellulära hypoxin, som ger en förskjutning av oxihemoglobinets dissociationskurva åt höger genom ökning av 2,3-difosfoglycerat. Detta medför minskad syrgasaffinitet och därigenom ökad syrgasavgivning i perifer vävnad.
Någon större ökning av hjärtminutvolymen var inte trolig i detta fall, eftersom patienten hade en sinusrytm med frekvens 80 slag/minut vid ankomsten.
Lawson och medarbetare rapporterade 1972 om en anmärkningsvärt hög mortalitet bland patienter med perniciös anemi i Glasgow [9]. På ett sjukhus dog således 15 av 108 (14 procent) patienter med megaloblastisk anemi och hematokrit 0,25, trots att diagnosen var ställd och behandling insatt. En teori som då fördes fram var att den kraftiga cellnybildning med behov av intracellulärt kalium och följande sänkning av serumkalium som sker när myelopoesen kommer igång orsakar en hypokalemi som skulle vara orsak till den höga mortaliteten. Någon motsvarande ökad mortalitetsrisk kunde dock inte noteras hos patienter behandlade för järnbristanemi trots att serumkalium även i denna patientgrupp sjönk i samma utsträckning under behandling.
En liknande studie från Los Angeles kunde inte heller påvisa en ökad mortalitet hos 101 patienter med svår (Hb ≤80 g/l) perniciös anemi [8].
Vår patient hade under vårdtiden ett konstant högt serumkaliumvärde på 4,2–5,0 mmol/l, trots att ingen kaliumsubstitution gavs.


Mag–tarmsymtom vanligt vid obehandlad perniciös anemi
Brist på vitamin B12 kan ge både anemi och neurologiska symtom. Trots uttalad brist uppvisade den aktuella patienten inga neurologiska symtom, vilket anses drabba 10–15 procent av patienterna med perniciös anemi [10]. Orsaken till att vissa patienter med vitamin B12-brist utvecklar neurologiska och andra symtom är ofullständigt känd.
Mag–tarmsymtom ses hos två tredjedelar av patienter med obehandlad perniciös anemi. Aptitförlust är vanligt; viktnedgång, anorexi och kräkningar kan också ses, som i vårt fall [11].
Patientens förhöjda INR tolkades som nutritionellt betingad (trots att patienten sade sig alltid ha ätit mycket grönsaker).
K-vitamindepåerna i kroppen är relativt små, och plasmakoncentrationerna av framför allt den dietära och för koagulationen mest aktiva formen, fyllokinon, sjunker snabbt redan efter ett par dagar utan tillförsel [12, 13]. Det är därför rimligt att anta att det höga INR-värdet orsakades av patientens anorexi veckorna före ankomsten till sjukhuset. Det kontrasterar starkt mot ett väsentligen normalt serumalbumin, som visserligen torde varit skenbart förhöjt sekundärt till patientens intorkning, men det kunde ändå ha förväntats vara betydligt lägre med tanke på patientens starkt försämrade födointag med kraftig viktnedgång som följd.
Vid uttalad megaloblastisk anemi får man också trombocytopeni [14]. Det kan tyckas lite märkligt att patientens trombocyter sjönk i antal under den första veckan från 78 till 21 x 109/l, varefter de under nästkommande vecka snabbt steg till 385 x 109/l. En tänkbar förklaring till detta skulle kunna vara att trombocyterna, som har en livslängd på cirka 8 dagar, vid ankomsten till sjukhuset var i snabbt sjunkande antal på grund av helt uttömda B12-depåer. På samma sätt som det tar 5–6 dagar innan retikulocyterna når maximalt antal, kan man tänka sig att detsamma gäller för megakaryocyterna och att det således tar ungefär 1 vecka innan det sker en ordentlig trombocytuppgång i blodet.


Ett extremt fall
Såvitt vi har kunnat finna har det inte tidigare publicerats något fall från Sverige med så extremt lågt Hb och lycklig utgång; även i den internationella litteraturen synes fallbeskrivningar av Hb-värden på den nu rapporterade nivån med lycklig utgång således vara mycket sällsynta.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.






Figur 1. Normal ventrikel-slemhinna, hematoxylin–eosinfärgning (40).



Figur 2. Atrofisk slemhinna från ventrikelns korpusdel, hematoxylin–eosinfärgning. I körtelrören är huvud- och parietalceller ersatta av metaplasier, sk goblet-celler (100). Foto (Figur 1 och 2): Jurai Sloboda, laboratoriet för klinisk patologi och cytologi, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås.