Snus och blodtryck

Effekterna av snus på kardiovaskulära riskfaktorer är mycket omdebatterade, speciellt den eventuella nyttan av att använda snus för att underlätta rökstopp och därmed minska rökningens omfattande hälsorisker. Snus har dock föreslagits öka risken för hjärtinfarkt och plötslig död, speciellt sedan Interheart-studien [1] presenterat en ökad risk för hjärtinfarkt vid användning av tuggtobak. Data om svenskt snus inkluderades dock inte, och en aktuell systematisk översikt, som till stor del baserats på svenska data, fann ingen ökad risk för hjärtinfarkt eller stroke vid snusning [2].
Ett antal experimentella studier har dokumenterat att snus, precis som cigaretter och nikotinläkemedel, ger en akut blodtrycksstegring och pulsökning. Studier om snusets relation till kardiovaskulära riskfaktorer som intima–mediatjocklek [3, 4], lipidnivåer, insulin, fibrinolys och fibrinogen [5] har inte funnit några ogynnsamma rubbningar. En prospektiv kohortstudie inom MONICA visade inget samband mellan snusning och incident diabetes [6], medan tvärsnittsdata från Stockholms diabetespreventiva studie påvisade ökad risk för diabetes hos snusare med hög konsumtion [7]. Effekten på blodtrycket är omstridd, med såväl normala [3-5, 8-10] som förhöjda blodtryck beskrivna [11, 12], men den bild som framträder är att snus har en gynnsammare riskprofil för hjärt–kärlsjukdomar än rökning.
Studier som mer distinkt åtskiljer olika sorters tobaksexposition, nuvarande och tidigare, är nödvändiga för att bättre klarlägga de kroniska effekterna av snus på blodtrycket. Vi har därför undersökt blodtrycksnivåerna hos deltagarna i MONICA-undersökningen i norra Sverige i relation till deras tobaksvanor. Vår hypotes var att det inte finns några skillnader i blodtryck mellan män som aldrig nyttjat tobak och män som enbart använder snus och aldrig varit rökare.

Metod
Vi har använt data från MONICA-undersökningen (Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) i Norrbotten och Västerbotten [13]. Den innehåller information från fem populationsundersökningar, 1986 (n=1583 deltagare), 1990 (n=1561), 1994 (n=1532), 1999 (n= 1415) och 2004 (n=1869). Deltagarna randomiserades från befolkningsregistret med avseende på kön och ålder (25–64 år 1986 och 1990, 25–74 år i de övriga) och genomgick antropometrisk undersökning samt fick svara på frågor som riktades mot kardiovaskulära riskfaktorer, bla tobaksvanor. Deltagarna uppmanades att avstå från tobak under minst en timme före undersökningarna.
Blodtryck mättes två gånger i sittande, efter fem minuters vila, med random zero-metod, och det genomsnittliga värdet användes för analysen. Deltagare som angav användning av blodtrycksläkemedel de senaste två veckorna klassificerades som hypertoniker. Deltagarna delades in i tre grupper med avseende på snus: aldrig brukare, ex-snusare och snusare, och tre likadana grupper för rökare. Snusare använde snus dagligen, och rökarna rökte minst en cigarett om dagen. Snuskonsumtionen registrerades i fem kategorier, men data föreligger inte för undersökningen 2004. Ex-rökare och ex-snusare hade slutat >1 månad tidigare. Eftersom andelen snusare bland kvinnor är så låg som 2,8 procent i MONICA valde vi att endast studera på män. Nio olika kategorier för tobaksbruk bildades:
Aldrig brukare av tobak
Snusare, ej rökare
Snusare, ex-rökare
Snusare som samtidigt är rökare
Rökare, ej snusare
Rökare, ex-snusare
Ex-snusare, ej rökare
Ex-rökare, ej snusare
Ex-rökare som också är ex-snusare.

Sökningar efter tidigare primärstudier och systematiska översikter på området gjordes i Medline i december 2007 med MeSH-termerna »smokeless tobacco + blood pressure« samt även med fritextsökning på »snus«, »smokeless tobacco«, »snuff« kombinerat med »blood pressure« och »hypertension«. Studier som endast omfattade andra former av rökfri tobak än snus exkluderades.
Medelvärden för grupperna jämfördes med ANOVA och justeringar för möjliga störfaktorer (confounders) utfördes med General linear modeling i SPSS. Konfidensintervall (CI) är 95-procentiga. Huvudanalysen var en jämförelse mellan individer som aldrig hade brukat tobak och de som var snusare men aldrig hade rökt.

Resultat

Bakgrundsfaktorer
Snusare som inte rökt liknade icke-tobaksbrukare avseende BMI, midjemått, fysisk aktivitet och bruk av blodtrycksläkemedel (Tabell I). De var yngst av alla grupper och hade lägst andel med endast grundskoleutbildning. Tidigare rökande snusare var något äldre än icke-tobaksbrukarna och hade även högre BMI och större midjemått. En något högre andel av dem tog blodtrycksläkemedel och de var oftare fysiskt aktiva.
Den lilla grupp av deltagare som både snusade och rökte var något yngre och tyngre än icke-tobaksbrukarna. De var mer inaktiva, och andelen som använde blodtrycksmedicin var lägst bland alla grupperna. De renodlade rökarna var i högre grad lågutbildade och mest fysiskt inaktiva (78 procent jämfört med 60 procent hade låg fysisk aktivitet) jämfört med icke-tobaksbrukarna. Rökare som tidigare snusat var den minsta gruppen och låg nära icke-tobaksbrukarna i BMI men hade större bukomfång och var något yngre. Fler hade endast grundskoleutbildning, använde blodtrycksläkemedel och hade låg fysisk aktivitet.
De som slutat snusa och inte varit rökare var en ung grupp med tendens till högre BMI än icke-tobaksbrukarna. Midjemåttet var större, och de använde i högre grad blodtrycksläkemedel. Utbildningsmässigt låg de högre än icke-brukarna. Ex-rökarna som inte snusat var den grupp som var äldst. De hade högt BMI och midjemått, var förhållandevis lågutbildade och hade låg fysisk aktivitet. Andelen som använt blodtrycksläkemedel senaste två veckorna var 13 procent jämfört med 8 procent bland icke-tobaksbrukarna. Gruppen som tidigare varit både rökare och snusare men nu var tobaksfria hade högst BMI och störst midjemått.
Snusbrukets duration finns inte registrerat i MONICA, men 44 procent brukade mindre än 2 dosor per vecka, 33 procent 2–4 dosor per vecka och 23 procent mer än 4 dosor per vecka. Männen som konsumerade större mängder snus var yngre än de som nyttjade mindre än 2 dosor per vecka.

Blodtryck
Snusare som inte tidigare varit rökare hade lägst blodtryck, både systoliskt och diastoliskt, medan ex-rökare som inte snusat hade högst (Tabell II). Dessa två grupper ligger även långt ifrån varandra i ålder och livsstil. Icke-tobaksbrukarna hade näst högst systoliskt blodtryck och det tredje högsta diastoliska. Systoliskt blodtryck hos snusare som inte rökt (128,5 mm Hg; CI 126,9–130,2) och icke-tobaksbrukare (132,6 mm Hg; CI 131,6–133,5) skiljde sig signifikant åt. Däremot förelåg inga signifikanta skillnader i diastoliskt blodtryck mellan de två grupperna.
Statistiska justeringar gjordes först för skillnader i ålder och sedan för midjemått, varvid ex-snusare som inte rökt hade det högsta systoliska trycket. Högst diastoliskt blodtryck hade icke-tobaksbrukare och snusare som tidigare rökt. Efter justeringarna fann vi störst förändring i det diastoliska blodtrycket hos snusare som inte rökt (+1,5 mm Hg) och hos ex-rökare som inte snusat (–1,5 mm Hg). Systoliskt tryck förändrades mest för snusare som inte rökt (+4,3 mm Hg) och för ex-rökare som inte snusat (–2,3 mm Hg), vilket stämmer väl med att de grupperna ligger lågt respektive högt i BMI och midjemått.
Efter justering för ålder och midjemått fanns det inga signifikanta skillnader mellan grupperna i systoliskt eller diastoliskt blodtryck. Det justerade blodtrycket hos dem som aldrig använt tobak var 133,3/82,5 mm Hg och hos snusare som aldrig rökt 132,8/82,4 mm Hg. Ytterligare justeringar för användning av blodtrycksläkemedel och fysisk aktivitet förändrade inte resultaten.
Efter att expositionen för snus hos dem som aldrig rökt delats upp i antingen mindre än två dosor per vecka (n=112) eller två dosor eller mer (n=202) jämfördes ålders- och midjemåttsjusterade data mellan grupperna (data saknas från år 2004). Inga skillnader förelåg för diastoliskt blodtryck, men det systoliska trycket var 4,1 mm högre (CI 0,7–7,5) hos männen som snusade mer än två dosor per vecka. Slutligen analyserades materialet åldersstratifierat med tioårsgrupper (data ej redovisade). Renodlade snusare hade samma blodtryck som icke-tobaksbrukare i alla åldersgrupper och i gruppen 45–54 år till och med signifikant lägre systoliskt blodtryck.

Diskussion
Hos drygt 4000 män i norra Sverige fann vi inga skillnader i blodtryck mellan dem som aldrig använt tobak och dem som var snusare utan att tidigare ha rökt. Resultaten var oförändrade även när hänsyn tagits till möjliga störfaktorer, såsom ålder, midjemått, blodtrycksmedicinering och fysisk inaktivitet. Bland snusarna var dock det systoliska trycket högre hos storkonsumenter än hos dem med lågt snusintag. Detta tyder på att hög konsumtion av snus kan ge ökat systoliskt blodtryck. Det ökade trycket är dock inte signifikant i förhållande till trycket hos dem som aldrig använt tobak.

Litteraturgenomgång
Många experimentella studier har undersökt de akuta effekterna av snus och visat ökat blodtryck och pulsstegring vid själva användningen, men endast en är dubbelblindad och placebokontrollerad [14]. Vi har koncentrerat oss på det fåtal tvärsnittsstudier som undersökt kroniska effekter av snus på blodtrycket (Tabell III).
Två studier har visat höjda blodtrycksnivåer hos snusare. Bolinders studie från 1998 [11] med 24 timmars blodtrycksmätning på 135 friska normotensiva brandmän, 35–60 år, visade förhöjt diastoliskt blodtryck hos snusare. Efter justering för ålder, BMI, midja–höftkvot, fysisk aktivitet och alkoholkonsumtion var skillnaden inte längre signifikant. Skillnaderna i systoliskt blodtryck var icke-signifikanta i ojusterade data, men i justerade data är det systoliska medelblodtrycket signifikant högre för undergruppen snusare >45 år än för icke-tobaksbrukarna. Bolinders studie från 1992 [12] undersökte kardiovaskulära riskfaktorer hos 97586 byggnadsarbetare som genomgick hälsoundersökningar 1971–1974. Data stratifierades för ålder och BMI. Systoliskt blodtryck >169 mm Hg och diastoliskt blodtryck >90 mm Hg var vanligare hos snusare mellan 46 och 65 års ålder. Konfidensintervall redovisas för åldersgrupperna som helhet och för normalviktiga men inte för dem med BMI under 22 eller över 26 kg/m2.
Fem studier visade ingen signifikant skillnad i blodtryck mellan icke-tobaksbrukare och snusare. I en studie från Göteborg från 2001 undersöktes kardiovaskulära riskfaktorer hos 391 friska 58-åriga män [3]. Blodtryck ingick i undersökningen, men inga data presenteras för snusare jämfört med icke-tobaksbrukare. Däremot jämförs blodtrycksdata för rökare och icke-tobaksbrukare.
En tidigare rapport från MONICA-undersökningen som enbart baserade sig på 1990 års befolkningsundersökning har bla dokumenterat både blodtryck och användning av blodtrycksläkemedel hos olika tobaksgrupper [5]. Det fanns ingen signifikant skillnad i diastoliskt eller systoliskt blodtryck mellan snusare och icke-tobaksbrukare. Blodtrycksläkemedel användes av 12 procent av rökarna, men det var ingen skillnad mellan snusare och icke-tobaksbrukare, som båda använde hypertoniläkemedel i fem procent av fallen.
Andelen som tar blodtrycksläkemedel i en grupp kan inte direkt relateras till förekomsten av högt blodtryck, då många med förhöjda tryck inte vet om det eller inte tar sina mediciner. Sjukvården kan också vara mer uppmärksam på högt blodtryck hos personer med andra riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdom, som rökning, och påbörja läkemedelsbehandling. Att ingen skillnad kan ses mellan snusare och icke-tobaksbrukare, varken för uppmätta blodtryck eller för användning av blodtrycksläkemedel, talar mot ett kausalt samband.
I en liten svensk studie från 1991 undersöktes 58 frivilliga högskolestudenter och lärare under 32 års ålder. Inga skillnader i blodtryck dokumenterades [8]. Det var stora skillnader i livsstil mellan grupperna. Snusare använde mer alkohol, drack mer kaffe och motionerade mindre än icke-tobaksbrukarna. Inga justeringar av värdena gjordes för livsstil. Sedvanligt viloblodtryck var lika hos icke-tobaksbrukare, snusare och rökare bland 143 friska svenska brandmän [4]. En amerikansk studie från 1990 [9] undersökte effekterna av rökfri tobak hos 1109 basebollspelare i USA. 30 procent använde snus. Det var inga signifikanta skillnader i blodtryck eller puls mellan grupperna. Deltagarna var en homogen grupp av unga, vältränade män.
I en aktuell rapport från Västerbottens hälsoundersökning (tidigare Västerbottenprojektet) studerades utvecklingen av kardiovaskulära riskfaktorer prospektivt över tio år hos mer än 7000 män [10]. Varken snusare eller rökare hade någon ökad risk att utveckla hypertoni.

Blodtryckseffekter i äldre och nyare studier
Vår studie ger inga belägg för att snusare skulle ha högre blodtryck än de som inte använder tobak. Våra resultat bekräftar resultaten från fyra studier med selekterade grupper från en populationsbaserad studie samt utvidgar och bekräftar resultaten från den tidigare MONICA-undersökningen. Däremot fann vi att inom gruppen snusare är intag av stora mängder snus, två dosor eller mer per vecka, associerat med ett högre systoliskt blodtryck. Några jämförande data avseende en eventuell dos–responseffekt finns inte publicerade i tidigare studier som vi identifierat.
Varför har då en tidigare studie visat högre blodtryck hos snusare? Deltagarna i Bolinders studie var en homogen grupp byggnadsarbetare [12], som rekryterades huvudsakligen under 1970-talet. Numera är snusning spridd i alla samhällsklasser, varför mer aktuella undersökningar studerar snusets inverkan på blodtrycket i samhället i stort. Snus framställdes tidigare i Sverige genom fermentering, men numera sker det genom pastörisering. Innehållet i snus har också förändrats påtagligt sedan 1970-talet [13], vilket medför svårigheter att avgöra relevansen av de äldre studiernas fynd i dag.
I Tabell IV presenteras systematiska litteraturgenomgångar med fokus på snus. De drar inga definitiva slutsatser angående påverkan på viloblodtrycket hos snusare, men konkluderar att de studier som visat på skillnader i blodtryck hos snusare jämfört med icke-tobaksbrukare är äldre och att majoriteten av studierna inte har visat någon skillnad. Den mest aktuella översikten, vars sökning är uppdaterad till december 2005, redovisar att endast en av alla svenska studier talar för blodtrycksstegring hos snusare [2].

Akuta kontra kroniska effekter av snus på blodtryck
Vår studie har endast studerat viloblodtryck hos individer som uppmanats att avstå från tobak under minst en timme före undersökningen, vilket mätningar av plasmanikotin och plasmakotinin i en subgrupp från undersökningen år 1990 bekräftade [5]. Således har vi i första hand undersökt blodtrycket i snusfritt intervall.
Bolinder genomförde i sin studie från 1998 24-timmarsblodtrycksmätningar och fann förhöjt medelblodtryck hos snusare [11]. Detta skulle kunna förklaras med att snusets akuta blodtrycksstegrande effekt påverkar under så långa perioder under dagen att dygnsmedelblodtrycket är förhöjt. En liten experimentell dubbelblindad studie uppmätte förhöjt systoliskt tryck även 140 minuter efter snusning [16]. En så påtaglig blodtrycksstegring över dygnet borde leda till påverkan på artärväggarna på lång sikt. En ultraljudsundersökning avseende intima–mediatjocklek [3] kunde inte visa ökad väggtjocklek eller förekomst av ateroskleros i arteria carotis eller femoralis hos 58-åriga snusare, vilket tyder på att en eventuell blodtrycksökning inte skulle leda till kärlskador som är påvisbara med nuvarande teknik. Detta bekräftas av en tidigare studie med väl definierade tobaksvanor [4]. Ekokardiografiska tecken på vänsterkammarhypertrofi skulle kunna utgöra viss indirekt evidens för att snusning ger strukturell påverkan till följd av intermittenta tryckstegringar. Några sådana studier har vi dock inte identifierat.

Snusning och hjärt–kärlsjukdom
Det har föreslagits att snusning skulle innebära ökad risk för hjärtinfarkt och plötslig hjärtdöd. I Interheart-studien [1] visades att tuggtobak innebär fördubblad risk för hjärtinfarkt och att rökare som även tuggade tobak hade den högsta riskökningen av alla. Antalet som använde snus var så litet att inga slutsatser kunde dras om riskökning för den gruppen. Tuggtobak har en annan sammansättning än snus, med bla lakrits och fermenterade produkter, varför resultaten inte kan generaliseras till att snus ska ge samma effekter. Snus som används utomlands, huvudsakligen i USA, har dessutom ofta en annan sammansättning än svenskt snus.
Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians har år 2007 sammanställt en rapport där de redovisar resultaten av ett stort antal studier om tobaksprodukter och deras effekter på hälsan [17]. I rapporten påpekas de stora lokala skillnaderna i sammansättning av rökfria tobaksprodukter och att dessa skillnader gör det svårt att applicera resultaten från studier av en sorts rökfri tobak på en annan. Tre stora studier har visat ökad risk för hjärt–kärlsjukdom vid användning av rökfri tobak. Av de sex studier gjorda på svenskt snus har dock bara en visat ökad risk i förhållande till icke-tobaksbrukare. I en aktuell metaanalys, baserad på svenska studier, angavs oddskvoten för hjärtsjukdom hos snusare jämfört med icke-tobaksbrukare till 1,06 (CI 0,83–1,37) och oddskvoten för stroke till 1,17 (CI0,80–1,70) [2]. Efter att metaanalysen publicerats har ytterligare tre svenska studier presenterats. I en studie av 525 män med hjärtinfarkt och 1798 matchade referenter i Norrbotten och Västerbotten [18] hittades ingen riskökning för hjärtinfarkt eller plötslig hjärtdöd hos snusare som inte varit rökare. Snusare som tidigare rökt hade dock en tendens till riskökning, men den härrör sannolikt från en kvardröjande effekt av rökningen, som endast långsamt avtar.
En långtidsuppföljning av ULF-undersökningen 1988–1989 visade ingen ökad risk att insjukna eller avlida i koronarsjukdom eller stroke hos snusare i jämförelse med icke-tobaksbrukare [19]. Däremot hade snusare ökad risk för letal, men inte för icke-letal, infarkt i en uppföljning av den stora byggnadsarbetarkohorten från 1978 och framåt [20]. Denna studie visade även ett dos–responssamband.

Snusning för att minimera rökningens skadliga effekter
Frågan om snusning som ett alternativ till rökning, sk harm reduction, har väckt allt mer uppmärksamhet, och BMJ rapporterade i november 2007 att delegater i EU-parlamentet har uppmanat kommissionen att »investigate the health risks associated with the consumption of snus and its impact on the consumption of cigarettes« [21]. En kommentar i Lancet förespråkade i samma anda att man inte bör dröja med att göra snus tillgängligt på andra marknader än Sverige och att vi bör skapa ett bra underlag för att kunna informera allmänheten om hälsorisker och eventuella hälsovinster [22]. Behovet av forskning kring snusning med hög intern och extern validitet kommer därför högt upp dagordningen.

Slutsats
Vi finner inte något stöd för att kronisk snusning leder till ökat viloblodtryck hos män upp till 75 års ålder i norra Sverige jämfört med icke-tobaksbrukare. Högre systoliskt tryck hos dem som snusar större mängder liksom indikationer på att medelblodtrycket över dygnet kan påverkas av snusningens akuta effekter är dock ett observandum. Stödet för att detta skulle leda till hjärt–kärlsjukdom är svagt.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Artikeln är ett resultat av ett 5-poängsarbete (7,5 ECTS) inom medicinska fakulteten, Uppsala universitet.

Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp eller längst ner på denna sida).

Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp eller längst ner på denna sida).

Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp eller längst ner på denna sida).