Exponering för vibrationer är vanligt i arbetslivet och medför signifikant risk för skada eller ohälsa. Man skiljer mellan hand–armvibrationer (HAV) vid arbete med handhållna vibrerande maskiner (tex slipmaskiner, mejselhammare, borrmaskiner, motorsågar) och helkroppsvibrationer (HKV) vid arbete i motorfordon (skogsmaskiner, grävmaskiner, lastbilar, bussar, taxibilar etc). Det är välkänt att hand–armvibrationer kan ge övergående och bestående skador i blodkärl, nerver och muskler [1]. Kunskapsläget kring hälsoeffekterna av helkroppsvibrationer är mer osäkert [2]. Det totala antalet yrkesverksamma i Sverige som utsätts för vibrationer minst en fjärdedel av arbetstiden anges till ca 290 000 för hand–armvibrationer och ca 260 000 för helkroppsvibrationer [3].
Vibration kallar man ett objekts rörelse kring sitt eget jämviktsläge. Rörelsen kan ha olika riktning, frekvens och nivå samt vara förutsägbar eller slumpmässig. För att skatta den fysikaliska effekten på människan är måttet acceleration (m/s2) den storhet som vanligtvis används [1]. Vibrationsexponeringen varierar mycket beroende på vilken typ av verktyg eller fordon man använder. Med hjälp av en matematisk formel beräknas den individuella exponeringen baserat på arbetsverktyg och exponeringstid. I arbetsmedicinska sammanhang brukar exponeringsnivån anges som ett frekvens- och tidsvägt 8-timmars summavektormedelvärde, enligt riktlinjer i en ISO-standard [4].
Insatsvärden och gränsvärden
Det finns insatsvärden och gränsvärden för vibrationsexponering. Insatsvärden medför krav på medicinska kontroller och arbetsmiljöåtgärder, eftersom skadliga effekter kan uppkomma över denna nivå. Gränsvärden får inte överskridas [5]. Aktuell svensk forskning tyder på att skador kan uppstå redan vid värden från 1 m/s2 [6]. Enligt skattningar från Arbetsmiljöverket kan 50 000–75 000 arbetare vara exponerade över insatsvärdet för helkroppsvibrationer och 35 000 över insatsvärdet för hand–armvibrationer [5, 7]. På grund av av det stora antalet exponerade bör vibrationsrelaterade besvär vara kända av varje läkare.
Föreskrifter för läkarundersökning
Sedan 2005 finns två nya föreskrifter om vibrationer från Arbetsmiljöverket med krav på arbetsgivare vars personal utsätts för vibrationer. Den ena är teknisk och innehåller regler för planering av arbete som innebär vibrationsexponering, krav på riskbedömningar, information och när exponerade har rätt till medicinska kontroller [5]. Den andra är medicinsk och beskriver på vilket sätt läkarundersökningen av vibrationsexponerade ska genomföras [7]. De medicinska kontrollerna omfattar en undersökning innan vibrationsexponering påbörjas, med syftet att upptäcka personer som är särskilt känsliga för vibrationer och rådgivning för att minska skaderisken. Periodiska kontroller ska genomföras minst vart tredje år för att upptäcka tidiga tecken på skador och påtala dessa så att de inte förvärras eller drabbar andra på arbetsplatsen. Den exponerade arbetstagaren måste undervisas om risker med vibrationsexponering och tidiga symtom. Åtgärder ska vidtas av arbetsgivaren för att i möjligaste mån minska exponeringen.
Vibrationsskadeutredning och riktad undersökning genomförs i första hand av företagsläkare eller yrkesmedicinare, men fallen bör initialt kunna handläggas av varje läkare.
Hand–armvibrationer
Hand–armvibrationer kan leda till övergående och bestående skador i blodkärl, nerver och muskler. I symtombilden ingår nedsatt känsel, kraft och finmotorik, vilket kan leda till nedsatt handfunktion. Skadorna brukar sammanfattningsvis betecknas hand–armvibrationsskadesyndrom (HAVS). Patofysiologiskt omfattar skadan på kärl såväl endotel som kärlväggsförtjockning och resulterar i ökad perifer resistans och ökad känslighet för vasoaktiva ämnen, tex NO [8]. Nervskadan kan innebära skada på cytoskelett, myelin eller axon samt nervkompression till följd av perineuronal fibros. Även sensoriska receptorer skadas, bla Pacinis känselkroppar [9, citerat i 10].
Det har diskuterats om förändringarna vid HAVS enbart är begränsade perifert eller om långvarig vibrationsexponering även kan ge centralnervösa, kortikala förändringar. Resultaten är dock inte entydiga [11]. Det finns indikationer på kardiovaskulära effekter via autonoma nervsystemet, där vibrationsexponering visats ge sänkt hjärtfrekvensvariabilitet och ökad risk för hjärtinfarkt [12]. I muskelbiopsier från personer med HAVS har man sett tecken på skada i muskelfibrer och motoriska nerver [13]. Broskskador och förändringar i benets nätverk antas ligga bakom artrosutvecklingen, som vibrationsexponeringen kan påskynda [8].
En rad sjukdomar kan ge liknande symtom och kan förvärras vid exponering för vibrationer, vilket måste vägas in differentialdiagnostiskt. Det är svårt att ange hur mycket exponering som krävs för att orsaka HAVS, men latenstider på 6 veckor till 14 år har angetts [14]. Syndromet anses vara underrapporterat och kan bli feldiagnostiserat som karpaltunnelsyndrom [10]. Arbete med vibrerande redskap kräver ofta kraftgrepp samt ensidiga och repetitiva rörelser som är belastande ur allmän ergonomisk synvinkel, vilket medför att det kan vara svårt att skilja effekten av vibrationer från annan inverkan [15]. Kvinnor är inte mer känsliga för vibrationer men får ändå lättare skador på grund av att verktyg och maskiner ofta inte är anpassade för dem [16].
Kliniska manifestationer, differentialdiagnoser
Vasospasm. Kärlskadan brukar manifesteras i vasospasm, sk vita fingrar, som utlöses av kyla, fukt eller vibrationer. Vibrationsorsakad vasospasm är en form av sekundärt Raynauds fenomen och ter sig kliniskt som primärt Raynauds fenomen, med välavgränsad blekhet som börjar i ytterfalangerna i dig II–V och som kan sprida sig mer proximalt. Tummarna involveras sällan. Attacken varar typiskt några minuter till en halvtimme och följs av hyperemi. Den drabbade kan uppleva besvär i form av smärta, frusenhet, köldintolerans, stelhet och nedsatt finmotorik [1]. Ett tidigt symtom är ökad köldkänslighet.
Den viktigaste differentialdiagnosen är primär Raynauds sjukdom som drabbar framför allt yngre personer. Primär Raynauds sjukdom antas drabba 10–15 procent av befolkningen (kvinnor > män). Dessa personer drabbas oftast bilateralt, och anamnestiskt har besvären i regel funnits innan vibrationsexponeringen startade. Sekundärt Raynauds fenomen drabbar i motsats till primär Raynauds sjukdom ofta endast den mer exponerade extremiteten, tex högra handen om personen är högerhänt [17]. Sekundärt Raynauds fenomen har en rad olika orsaker (tex farmaka, kollagenoser, vaskuliter, kärlocklusiva sjukdomar, kemisk yrkesexponering, nervskador), varav de vanligaste är intag av betablockerare och immunologisk sjukdom [18, citerat i 1]. Klassifikation av besvär med vita fingrar kan göras med hjälp av Stockholmsskalan.
Neuropati är både vanligare och kan debutera tidigare än vasospasm. Ett tidigt tecken som kan indikera nervpåverkan är pirrningar i fingrarna. Symtomen omfattar smärta, stickningar, domningar och känselnedsättning eller känselbortfall för beröring, stick och temperatur i fingrar. Dessutom kan man se störningar i känselupplevelsen, som allodyni och dysestesi [19, citerat i 20]. Det finns en bedömningsmall för neurologiska symtom vid vibrationsskada. Fokal nervskada ses oftast i n medianus i form av karpaltunnelsyndrom. Nervpåverkan kan leda till känselnedsättning, muskelsvaghet och fumlighet. Rotpåverkan och perifer nervinklämning i övre extremiteten kan liksom diabetes-, alkohol-, toxisk eller läkemedelsutlöst neuropati ge symtom som liknar vibrationsorsakad neuropati [1].
Muskuloskeletala besvär och skador. Hand–armvibrationer kan orsaka smärta, tendinit, nedsatt kraft och nedsatt rörelseförmåga i övre extremiteten [21]. Det är dock osäkert om vibration ensam ger led- och muskelskador, eftersom denna exponering oftast är kopplad till andra ergonomiska riskfaktorer, såsom tung och statisk belastning, repetitivt arbete, obekväm arbetsställning, kraftgrepp och ogynnsam utformning av handtag. Besvär från muskler och senor kan uppkomma inom loppet av bara någon dags exponering men är då vanligtvis av övergående karaktär. Underlaget för sambandet mellan exponeringstid och bestående skador är bristfälligt. Dock anses stötar från slående verktyg speciellt skadliga, men dessa transienta vibrationer är svåra att kvantifiera. Utveckling av cystor i handbenen och artros har diskuterats i samband med hög exponering under längre tid [1]. Muskuloskeletala besvär i hand, arm, skuldra, nacke och rygg av annan orsak, tex tendinit, epikondylit, cervikobrakialt syndrom, artros, inflammatorisk reumatologisk sjukdom och myopati, kan ge liknande symtom.
Diagnostik
Det finns inget etablerat standardtest för att ställa diagnosen HAVS [22]. Diagnostiken baseras i första hand på medicinsk intervju. Episoder av avblekning av fingrar bör efterfrågas och beskrivas, gärna på en hand- och färgkarta för båda händerna [23]. Tecken på nedsatt perifer cirkulation, ledförändringar och muskelatrofier ska inspekteras. Vidare ingår blodtryck och neurologiskt status (senreflexer, muskelstyrka, koordination, tvåpunktsdiskrimination, vibrationssinne, smärtsinne, temperatursinne, beröring samt tecken på karpaltunnelsyndrom) [7]. Svårighetsgraden av vasospastisk och sensorineuronal vibrationsskada indelas efter Stockholmsskalorna. Den muskuloskeletala undersökningen omfattar rörelsemönster, ledstatus, muskelstyrka och tendinittest. Nedsatt handstyrka och nedsatt finmotorik är vanliga fynd vid vibrationsskada [7].
Utvidgad undersökning och prognos
Vid osäkerhet avseende diagnosen kan det behövas kompletterande undersökningar med neurofysiologiska test, såsom kvantitativt sensoriskt test (KST) med bestämning av temperatur- och vibrationströsklar. Även mätning av nervledningshastighet, köldprovokationstest (COP, critical opening pressure, vid rumstemperatur, 30 °C och 15 °C), fingerblodtryck samt ultraljud kan ingå i utredningen. Köldprovokationstest med fingertrycksmätning är dock i flertalet fall en helt onödig och omständlig procedur i utredningen av vita fingrar. Tidigare krävdes mätning av sänkt blodtryck i fingrarna vid köldprovokation för ersättning vid arbetsskada. Resultaten av köldprovokation korrelerar inte signifikant med Stockholmsskalan, och testet behövs egentligen inte för att ställa diagnosen Raynauds fenomen om det finns en entydig anamnes [15, citerat i 1 och 26]. I stället kan fotodokumentation av en typisk episod av vita fingrar vara värdefull för försäkringsmässig dokumentation och kliniskt förlopp för att bedöma försämringar vid lagstadgade medicinska kontroller med treårsintervall. Röntgenundersökning kan visa patoanatomiska fynd, såsom cystor i handskelett, exostoser i senfästen samt artros i handled, armbåge och akromioklavikularled [1]. Om vibrationsexponeringen upphör blir ca 50 procent av patienterna med vasospasm bättre [27-29]. När det gäller manifest nervskada har man knappt sett någon förbättring efter upphörd exponering [30, 31].
Helkroppsvibrationer
Kunskapsläget kring helkroppsvibrationer (HKV) är mer osäkert än för hand–armvibrationer. Exponering för helkroppsvibrationer har i olika studier förknippats med lumbago, trötthet, yrsel, högt blodtryck och autonoma symtom. Det finns endast svagt epidemiologiskt belägg för HKV-relaterad organpåverkan, bortsett från påverkan i nedre ryggen [2]. Som bakomliggande mekanism har det antagits att helkroppsvibrationer påskyndar utvecklingen av degenerativa förändringar i kotpelaren och att detta är den primära underliggande faktorn för sjukdomar och besvär i ryggen. Det är dock omdiskuterat huruvida ökad risk för bestående skador i form av diskdegeneration har samband med långvarig exponering för helkroppsvibrationer [32, 33]. Buller och vibrationer förekommer ofta tillsammans, och vibrationsexponering kan samverka med buller avseende utvecklingen av hörselskada [1, 2, 34].
Även om kunskapsläget kring helkroppsvibrationer inte är lika entydigt som för hand–armvibrationer ska gravida enligt Arbetsmiljöverkets regler inte utsättas för helkroppsvibrationer, åtminstone inte över halva insatsvärdet enligt en försiktig rekommendation, på grund av ökad risk för missfall. Fysikaliska faktorer som anses kunna medföra fosterskador och/eller avlossning av moderkakan är särskilt stötar, vibrationer eller rörelse, enligt föreskrifterna om gravida arbetstagare [35].
Kliniska manifestationer
Ryggbesvär är det enda symtom där man har funnit måttligt starkt underlag för ett samband med exponering för helkroppsvibrationer. Andra orsaker till ryggbesvär som man behöver ha i åtanke omfattar bla spinal stenos, spondylolistes, infektiösa och inflammatoriska ryggsjukdomar, tumör eller metastasering [36].
Diagnostik, utvidgad undersökning, prognos
Det finns i dag ingen validerad teknik för att tidigt identifiera förändringar som kan indikera risk för uppkomst av lumbago i tidigt skede [37]. En ingående anamnes, som omfattar allmän sjukdomshistoria, besvärens art, varaktighet och omfattning, utgör basen av undersökningen. Den muskuloskeletala undersökningen omfattar rörelsemönster, ledstatus, muskelstyrka, tendinittest och ryggundersökning. I ryggstatus ingår bedömning av felställningar, rörlighet, smärta, tryckömhet och tecken på muskelsvaghet, nervrotsinklämningar och sensibilitet. Vid misstanke om annan genes till ryggsmärtan eller tilltagande intensitet av besvären är det angeläget med en utvidgad undersökning av rygg och remiss till specialist vid behov. Det finns checklistor med förslag på undersökningsnivå vid exponering för helkroppsvibrationer [24].
Vid bestående eller tilltagande besvär eller nedsatt funktion ska undersökningen utvidgas med fördjupad anamnes och klinisk undersökning, vid behov röntgen och laboratorieundersökningar för att inte missa andra eventuellt bakomliggande faktorer [24]. Remiss till tex radiolog, ortoped, neurolog eller reumatolog för bedömning kan behövas.
Litteraturen kring naturalförloppet vid lumbago är motstridig och prognosen oklar [38].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
1.Nilsson T. Arbete med handhållna vibrerande maskiner och skadlig exponering. I: Westerholm P, editor. Arbetssjukdom – skadlig inverkan – samband med arbete. Ett vetenskapligt underlag för försäkringsmedicinska bedömningar (sju skadeområden). Arbete och Hälsa 2002:15, Stockholm 2002. p. 245-271
2.Bovenzi M. Health risks from occupational exposures to mechanical vibration. Med Lav. 2006 May-Jun;97(3):535-41
3.Vibrationer i arbetslivet. Available from: http://www.umu.se/phmed/envmed/forskning/vibration
4.ISO /FDIS 5349-1, Mechanical vibration-Measurement and evaluation of human exposure to hand-transmitted vibration. International Organization for Standardization (2001)
5.AFS 2005:15 Arbetsmiljöverkets författningssamling. Vibrationer
6.Hagberg M, Burström L, Lundström R, Nilsson T. Incidence of Raynaud\'s phenomenon in relation to hand-arm vibration exposure among male workers at an engineering plant a cohort study. J Occup Med Toxicol. 2008 Jun 16;3:13
7.AFS 2005:6 Arbetsmiljöverkets författningssamling. Medicinska kontroller i arbetslivet
8.Gemne G, Lundström R. Kunskapsunderlag för åtgärder mot skador och besvär i arbete med handhållna maskiner. Medicinska aspekter. Arbete och Hälsa 2000:18, Stockholm 2000, p. 23-31
9.Piligian G, Herbert R, Hearns M, Dropkin J, Landsbergis P, Cherniack M. Evaluation and management of chronic work-related musculoskeletal disorders of the distal upper extremity. Am J Ind Med 2000;37:75-93
10.Weir E, Lander L. Hand-arm vibration syndrome. CMAJ. 2005 Apr 12;172(8):1001-2
11.Lundborg G, Rosén B, Knutsson L, Holtås S, Ståhlberg F, Larsson EM. Hand-arm-vibration syndrome (HAVS): is there a central nervous component? An fMRI study. J Hand Surg [Br]. 2002 Dec;27(6):514-9
12.Björ, B. Myocardial infarction and cardiac regulation in relation to vibration exposure. Umeå Univ. 2008
13.Necking LE, Lundborg G, Lundström R, Thornell LE, Fridén J. Hand muscle pathology after long-term vibration exposure. J Hand Surg [Br]. 2004 Oct;29(5):431-7
14.Fridén J. Vibration damage to the hand: clinical presentation, prognosis and length and severity of vibration required. J Hand Surg [Br]. 2001 Oct;26(5):471-4
15.Griffin MJ, Bovenzi M. The diagnosis of disorders caused by hand-transmitted vibration: Southampton Workshop 2000. Int Arch Occup Environ Health. 2002 Jan;75(1-2):1-5
16.Bylund, SH. Hand-arm vibration and working women: consequences and affecting factors. Umeå Univ. 2004
17.Lundström R. Arbetsmiljörelaterade hand-arm – och helkroppsvibrationer. In: Edling C, Nordberg G, Nordberg M, editors. Arbets- och miljömedicin – en lärobok om hälsa och miljö. Lund: Studentlitteratur; 2003. p. 235-242
18.Brand FN, Larson MG, Kannel WB, McGuirk JM. The occurrence of Raynaud\'s phenomenon in a general population: the Framingham Study. Vasc Med. 1997 Nov;2(4):296-301
19.Lindblom U, Ochoa J. Somatosensory Function and Dysfunction. In: Diseases of the Nervous System, Vol. II. Eds. Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI. Second Edition. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1992. p. 213-228
20.Nilsson T. Neurological diagnosis: aspects of bedside and electrodiagnostic examinations in relation to hand-arm vibration syndrome. Int Arch Occup Environ Health. 2002 Jan;75(1-2):55-67
21.Gemne G, Brammer AJ, Hagberg M, Lundström R, Nilsson T. Proceedings of Stockholm Workshop 94. Hand-arm vibration syndrome: diagnostics and quantitative relationships to exposure. National Institute of Occupational Health, May 25-28,1994. Arbete och Hälsa 1995:5
22.Falkiner S. Diagnosis and treatment of hand-arm vibration syndrome and its relationship to carpal tunnel syndrome. Aust Fam Physician. 2003 Jul;32(7):530-4
23.Checklistor för självevaluering samt klinisk evaluering. Available from: www.vibrisks.soton.ac.uk/
24.FHV-metodik, Medicinska kontroller. Hand Arm Vibration samt Helkroppsvibration enligt FS2005:6. Available from: http://www.sahlgrenska.se/vgrtemplates/Page____36531.aspx
25.Brammer AJ, Taylor W, Lundborg G. Sensorineural stages of the hand-arm vibration syndrome. Scand J Work Environ Health. 1987 Aug;13(4):279-83
26.Thompson A, House R, Manno M. Assessment of the hand-arm vibration syndrome: thermometry, plethysmography and the Stockholm Workshop Scale.Occup Med (Lond). 2007 Oct;57(7):512-7
27.Bovenzi M, Alessandrini B, Mancini R, Cannavà MG, Centi L. A prospective study of the cold response of digital vessels in forestry workers exposed to saw vibration. Int Arch Occup Environ Health. 1998 Oct;71(7):493-8
28.Futatsuka M, Ueno T, Sakurai T. Cohort study of vibration-induced white finger among Japanese forest workers over 30 years. Int Arch Occup Environ Health. 1989;61(8):503-6
29.Petersen R, Andersen M, Mikkelsen S, Nielsen SL. Prognosis of vibration induced white finger: a follow up study. Occup Environ Med. 1995 Feb;52(2):110-5
30.Collins ED, Novak CB, Mackinnon SE, Weisenborn SA. Long-term follow-up evaluation of cold sensitivity following nerve injury. J Hand Surg [Am]. 1996 Nov;21(6):1078-85
31.Strömberg T, Dahlin LB, Lundborg G. Vibrotactile sense in the hand-arm vibration syndrome. Scand J Work Environ Health. 1998 Dec;24(6):495-502
32.Battie MC, Videman T, Gibbons LE, Manninen H, Gill K, Pope M, Kaprio J. Occupational driving and lumbar disc degeneration: a case-control study. Lancet. 2002 Nov 2;360(9343):1369-74
33.Videman T, Simonen R, Usenius J, Osterman K, Battié M. The long-term effects of rally driving on spinal pathology. Clin Biomech. 2000 Feb;15(2):83-6
34.Seidel H. Selected health risks caused by long-term, whole-body vibration. Am J Ind Med. 1993 Apr;23(4):589-604
35.AFS 2007:5 Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling. Gravida och ammande arbetstagare (Föreskriften träder i kraft den 1 april 2008, samtidigt upphävs AFS 1994:32)
36.Hansson, T., Westerholm, P. (red) Arbete och besvär i rörelseorganen: en vetenskaplig värdering av frågor om samband, Arbete och Hälsa 2001:12
37.Nelson CM, Brereton PF. The European vibration directive. Ind Health. 2005 Jul;43(3):472-9
38.Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J. 2003 Apr;12(2):149-65
