De flesta svenska akutsjukhus har under de senaste 15 åren infört »traumalarm«. Detta betyder att ambulanspersonalen med vissa i förväg bestämda kriterier aktiverar ett »traumateam« som står berett på akutmottagningen när den skadade patienten kommer in. Systemet är infört efter amerikansk förebild, och larmkriterierna på de flesta sjukhus är i allmänhet direkt kopierade från ATLS-manualen (advanced trauma life support). Kriterierna faller inom tre olika kategorier:
• påverkan på vissa fysiologiska parametrar (andningsfrekvens, blodtryck och medvetandepåverkan)
• vissa specifika anatomiska skador
• skademekanism.

Traumateamens sammansättning kan variera beroende på sjukhusets storlek, men de omfattar oftast en eller flera kirurger, narkosläkare, narkossköterska, eventuellt ortoped och ett varierande antal personal från akutmottagningen.
Aktivering av traumateamet medför således att ett antal nyckelpersoner under varierande lång tid inte kan delta i sjukhusets övriga verksamhet. Denna påverkan förstärks ofta ytterligare genom att operationssal liksom DT på röntgenavdelningen ställs i beredskap ifall traumapatienten har behov av dessa resurser.
Problemen vid aktivering av traumateamet är att vid övertriage (patienter med för hög larmnivå) dras resurser från annan verksamhet i onödan, medan undertriage (patienter som får för låg larmnivå) kan medföra ökad medicinsk risk. Därför syftar alla triagesystem till att reducera övertriage och minimera undertriage.


Nivåindelning av traumalarm
I de flesta länder har olika modeller för nivåindelning av omhändertagandet av traumapatienter införts [1]. Nivåindelningen av traumalarmen har konstruerats så att en mer begränsad personalresurs, i stället för hela traumateamet, initialt möter de traumapatienter som enbart har skademekanistiska kriterier och som saknar påverkan på fysiologiska vitalparametrar eller specifika anatomiska skador. Skademekanismer innebär att patienten utsatts för olika typer av våld och ibland har skador med en potentiell risk för allvarlig prehospital icke-identifierad skada eller komplikation.
Att aktivera hela traumateamet vid enbart mekanistiska kriterier har ifrågasatts [2], medan det hos patienter med påverkan på fysiologiska vitalparametrar oftare har visat sig finnas medicinskt behov av hela traumateamet [1].
Nivåindelning i två nivåer, där nivå 1 innebär aktivering av hela traumateamet och nivå 2 begränsad resursaktivering, har visat sig vara effektiv och medicinskt säker med en sensitivitet på 65 procent och specificitet på 87 procent och endast 8 procent undertriage [3].
Nivåindelning har också, utöver god medicinsk säkerhet, visats spara resurser [4, 5].
Studier har också visat att patienter som uppfyller triagekriterierna uppställda av American College of Surgeons Committee on Trauma (ACSCOT) har högre mortalitet, högre ISS- poäng (injury severity score) och längre vårdtid inom intensivvården [6].


Två larmnivåer vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Vid akut- och olycksfallsmottagningen vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg aktiverades tidigare hela traumateamet vid varje traumalarm. Detta innebar att strategiska delar av sjukhusets arbete fragmenterades och utsattes för störningar delar av dygnet utan att det fanns ett uppenbart medicinskt behov.
Vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset har den mesta traumasjukvården centraliserats till en utbudspunkt. Detta har medfört en kraftig ökning av antalet traumapatienter vid akut- och olycksfallsmottagningen (Figur 1). Därför genomfördes under 2006 en nivåindelning av traumalarmen till en nivå 1, där hela traumateamet larmades ut, och en nivå 2, där den befintliga organisationen på akuten hanterade larmen med lägre nivå som integrerad del av akutsjukvården.
Syftet med den aktuella studien var att validera denna metod för nivåindelning, METTS-T (medical emergency triage and treatment system trauma), och testa hypotesen om huruvida protokollet för aktivering av traumateamet redan prehospitalt kan nivåindela traumalarmet på ett medicinskt säkert sätt och prediktera utfallet i vårdnivå, vårdtid, mortalitet och behov av intensivvård – samtidigt som andelen patienter med prehospitalt för låg larmnivå skulle vara 5 procent.


Material
Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg är ett regionsjukhus för Västra Götaland och delar av norra Halland och omfattar en befolkning på ca 2,3 miljoner människor. Lokalt har Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska ett uppdrag att i en växande befolkning på för närvarande 750000 individer vara sista utposten för bla traumasjukvård.
Akut- och olycksfallsmottagningen är i huvudsak en vuxenakutmottagning med för närvarande 48000 besök/år. Inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset är akut- och olycksfallsmottagningen den mottagande enheten för majoriteten av all traumasjukvård i Göteborg, men den är också en regional mottagande enhet för traumapatienter inom Västra Götalandsregionen.
I den aktuella retrospektiva studien inkluderades alla patienter som inkom till akut- och olycksfallsmottagningen via traumalarm under perioden 1 januari 2007 till och med 30 juni 2007. Under denna period inkom totalt 23381 patienter till mottagningen, varav 520 var traumapatienter. Data insamlades via Kvittra, det kvalitetsregister vi använder för traumasjukvård [7]. Kompletterande data hämtades från den elektroniska patientjournalen och traumajournalen.


Metoder
Tidigare har vårt protokoll för akutsjukvård och triage, METTS-A (medical emergency triage and treatment system adult), utvärderats och publicerats [8]. METTS-A implementerades i januari 2005, och parallellt utarbetades också ett protokoll, METTS-T, för traumasjukvård. Skillnaden mellan METTS-protokollen och andra triagemetoder är att METTS innehåller både en triagemetod och en modul för logistik och vårdprocess samt ett beslutsstöd för både vårdpersonal och läkare. METTS-T-protokollet implementerades i traumavårdkedjan den 1 januari 2006 och har hittills använts vid >2200 traumalarm.
Aktivering av traumalarm sker genom att ansvarig larmsjuksköterska har telefonkontakt med ambulans eller helikopter och ställer strukturerade frågor enligt METTS-T-protokollet. Traumalarmsnivån baseras på METTS-T-protokollets algoritm, som finns i traumajournalen och som innehåller kriterier för vitalparametrarna ABCD, anatomiska skador på patienten och skademekanismer. Vitalparametrarna innefattar:

A fria andningsvägar
B andningsfrekvens (med kapnograf) och syrgasmättnad (med pulsoximeter)
C hjärtfrekvens (med kardioskop) och blodtryck (automatisk noninvasiv blodtrycksmätning)
D vakenhetsgrad enligt RLS (reaction level scale) (subjektiv bedömning)

Utfallet av de prehospitala uppgifterna ger larmansvarig sjuksköterska beslutsstöd om vilken av de två larmnivåerna – röd (nivå 1) eller orange (nivå 2) – som ska utlösas. I METTS-T är vitalparametrarna och anatomiska skador överordnade skademekanismer. Om patienten endast har skademekanismer och saknar de andra kriterierna blir larmnivån alltid orange. Vid ankomst till akut- och olycksfallsmottagningen görs en ny värdering av traumalarmsnivån. Traumaledaren kan då antingen uppgradera, nedgradera eller avblåsa traumalarmet helt utifrån kriterierna i METTS-T.
All METTS-dokumentation, manualer, algoritmer och akut-/traumajournaler finns på akut- och olycksfallsmottagningens webbplats http://www.sahlgrenska.se/vgrtemplates/Page____64675.aspx .


Statistik
Statistiska standardmetoder användes för att beräkna medelvärden och standardavvikelser. För hypotesprövning avseende skillnader i medelvärden mellan grupperna användes variansanalys. Sensitivitet och specificitet beräknades och definierades som 1-sensitivitet och 1-specificitet, och övertriage som 1-specificitet. Vid den statistiska bearbetningen användes SPSS 15.0.


Resultat
Basala data. Den högsta traumalarmsnivån, röd, utgjorde 42 procent av alla traumalarm, vilket innebär att den kompletta aktiveringen av traumateamet hade minskat med 58 procent efter det att nivåindelningen infördes. Av samtliga traumapatienter utgjorde 30 procent kvinnor. I röd prioritetsnivå var 28 procent kvinnor och i orange prioritetsnivå 31 procent, vilket visar att fördelning mellan grupperna, i relation till totalantalet mellan män och kvinnor, var relativt lika i detta material. Åldern inom eller mellan traumalarmsnivåerna skilde sig inte åt signifikant mellan könen (Tabell I).

Fysiologiska vitalparametrar. I gruppen med traumalarmsnivå röd var andningsfrekvensen signifikant högre, trots att låg andningsfrekvens (8/minut) ingår som ett kriterium för röd traumalarmsnivå. Patienter med svår andningssvikt, andningsfrekvens 8/minut, hade samtidigt låg Glasgow coma scale-poäng (GCS) och tillhörde röd larmnivå.
Som förväntat var systoliskt blodtryck och GCS-poäng signifikant lägre i röd traumalarmsnivå än i gruppen som prioriterades till orange traumalarmsnivå. I gruppen med orange traumalarmsnivå fanns inga patienter med systoliskt blodtryck 90 mm Hg eller GCS-poäng 8 (GCS-skala 3–15), medan det i gruppen med röd traumalarmsnivå fanns 17 patienter med systoliskt blodtryck 90 mm Hg. Injury severity score-poäng (ISS) var signifikant högre i gruppen med röd traumalarmsnivå, och antalet patienter med ISS-poäng >15 (ISS-skala 0–75) var betydligt högre i röd än i orange traumalarmsgrupp (Tabell II).
Fördelning av GCS-poäng mellan traumalarmsnivåerna visar en stor spridning mot låga poäng i röd traumalarmsnivå. Skadeutfallet, beräknat som ISS-poäng efter ankomst till sjukhuset, visade en tydlig skillnad med fler patienter med ISS- poäng >15 i röd traumalarmsgrupp än i orange grupp (Figur 2 och 3).

Vårdtid och vårdnivå. I gruppen med röd prioritetsnivå var vårdtiden signifikant längre både totalt på sjukhuset, inom intensivvården och antal dagar i respirator. I gruppen orange traumalarmsnivå var endast 2 patienter vårdade i respirator. Den ena patienten hade en neurologisk sjukdom med tidigare känd andningsinsufficiens och vårdades i respirator i samband med måttligt skalltrauma. Den andra patienten med orange traumalarmsnivå och respiratorvård utvecklade pneumotorax sekundärt till revbensfraktur och vårdades i respirator under kortare tid än 24 timmar (Tabell III).

Specificitet och sensitivitet i METTS-T. Specificiteten hos METTS-T är 85 procent med en övertriage på 15 procent. I gruppen med röd traumalarmsnivå blev 32 patienter nedprioriterade till orange nivå efter sekundär triage enligt METTS-T på akuten, och i endast 1 fall avblåstes traumalarmet helt. Sensitiviteten var >99 procent med en undertriage på 1 procent. Endast 1 patient i orange traumalarmsgrupp uppgraderades till högre prioritet än den som gavs primärt via prehospitala data. Traumalarmet avblåstes i 141 fall i orange traumalarmsgrupp. Dessa fall klassificeras inte som övertriage, eftersom orange nivå är den lägsta traumalarmsnivån (Tabell IV).

Status efter 30 dagar. I röd grupp var fler patienter kvar på akutsjukhus eller inom rehabilitering efter 30 dagar än i orange grupp. Ingen av patienterna som prioriterades till orange grupp avled under vårdtiden räknat från det att larmet utlöstes via prehospital triage. Mortaliteten i röd grupp var 10,1 procent och i hela traumamaterialet 4,2 procent (Tabell V). I en multipel logistisk regressionsanalys fanns ett signifikant (P0,001) samband mellan död och GCS-poäng och mellan död och ISS-poäng.


Diskussion
Den aktuella studien visar att METTS-T, ett protokoll baserat på vitalparametrar i kombination med anatomiska skador och skademekanismer, resulterade i betydligt bättre resurshushållning av den samlade traumakompetensen och -kapaciteten vid sjukhuset. Dessutom uppnåddes hög medicinsk säkerhet med nivåindelningen.
Detta bekräftas av att mortaliteten i orange traumalarmsgrupp var noll och att endast två patienter krävde intensivvård och respiratorvård under kort tid, medan gruppen med röd traumalarmsnivå, som förväntat, hade ett helt annat utfall för både vårdtid, intensivvårdsbehov, respiratorvård och mortalitet.
Påverkade vitalparametrar ska ju enligt protokollets algoritm utfalla som röd traumalarmsnivå. Studien visar att man prehospitalt haft mycket hög följsamhet till larmkriterierna i METTS-T, trots begränsad utbildningsinsats.
Vår studie visade också att de patienter som prioriterades till röd traumalarmsnivå prehospitalt också hade högre ISS-poäng utöver påverkan på vitalparametrarna, vilket bekräftar att METTS-T fungerar som ett prehospitalt triageverktyg inom hela vårt traumapanorama.
Studien visade också tydligt att METTS-T som metod fungerar inom både den hospitala och den prehospitala verksamheten, vilket är en viktig observation kring triage och dess problematik med olika och bristfälligt utvärderade metoder [9]. En annan viktig metodologisk styrka med den aktuella studien är att alla patienter som ankom via traumalarm under studietiden kunde följas upp avseende patientdata och utfall.
Tidigare studier har visat att när skademekanismer används vid aktivering av traumalarm blir specificiteten låg [1], vilket kan innebära att det prehospitalt blir svårt att nivåbestämma det aktuella vårdbehovet med hjälp av enbart skademekanismer. Orsaken till den låga specificiteten i dessa studier kan vara att man inte, som vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, använder ett protokoll där alla variabler är integrerade i nivåbeslutet eller att beslutet om vilken traumalarmsnivå som ska utlösas inte är en direkt samverkan mellan akutmottagningen och den prehospitala vården. I METTS-T är också vitalparametrar och anatomiska skador överordnade skademekanismer, vilket bidrar till lägre andel patienter med för hög traumalarmsnivå, ett vanligt problem i de flesta traumatriagemetoder [10, 11].
Vid akut- och olycksfallsmottagningen sker beslutet om traumalarmsaktivering och larmnivå av larmansvarig sjuksköterska baserat på den prehospitala rapporten, där traumajournalen med automatik ger rätt larmnivå. Det som eftersträvades i utvecklingen av METTS-T var att reducera övertriage och att minimera undertriage. I den aktuella studien gav denna metod en mycket hög specificitet och sensitivitet, vilket ger inbyggd hög medicinsk säkerhet. Båda målen för över- respektive undertriage nåddes med METTS-T.
I en studie av Santaniello et al fann man en avsevärd mortalitet eller behov av intensivvård hos patienter som triagerades till lägre traumalarmsnivå enbart utifrån skademekanistiska kriterier. Dessa patienter skiljde sig inte tillräckligt från traumapatienter som triagerats på vitalparametrar och anatomiska skadekriterier [10]. I studien fanns dock stora brister i form av 34 procents bortfall i det material som inkluderades samt metodologiska problem med gruppindelningen, vilken baserades på ISS-utfall retrospektivt och inte på primär traumalarmsnivå. Slutsatsen i studien var att skademekanismer inte kan användas för prehospital triage.
Vår studie visar dock motsatsen: Med rätt protokoll, rätt använt i en stabil organisation blir traumalarmsnivån rätt och medicinskt säker.
Den viktigaste egenskapen hos ett protokoll som används för traumalarm är att teamet blir aktiverat när det verkligen behövs och att de patienter där en lägre larmnivå väljs i verkligheten är i behov av lägre medicinsk aktivitetsgrad. Tidigare studier har visat en stor potential att spara tid och kostnader genom en nivåindelning [4, 5]. I de flesta triagesystem för aktivering av traumateamet används kriterier som ska minimera undertriage, vilket ofta ger en avsevärd övertriage, vilket i sin tur innebär stora och onödiga kostnader [12]. Nivåindelning av traumalarm på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, enligt METTS-T, har inneburit att >800 timmar/år har sparats för varje ingående funktion i det kompletta traumalarmsteamet.
I vårt material var andelen övertriage låg och andelen undertriage närmast obefintlig, vilket är en förutsättning för prehospital nivåindelning och selektiv aktivering av traumateamet.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Jan Lind debattredaktör, Läkartidningen
Figur 1. Antal traumalarm/år vid akut- och olycksfallsmottagningen vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.




Jan Lind debattredaktör, Läkartidningen
Figur 2. Fördelning av GCS-poäng i de två traumalarmsnivåerna.




Jan Lind debattredaktör, Läkartidningen
Figur 3. Fördelning av ISS-poäng 15 respektive >15 i de två traumalarmsnivåerna.




Jan Lind debattredaktör, Läkartidningen




Jan Lind debattredaktör, Läkartidningen
Om tabellen är svårläst hänvisas till artikeln i pdf-format.




Jan Lind debattredaktör, Läkartidningen