Sammanfattat
Prognosen vid svår hjärtsvikt är dålig trots modern farmakologisk behandling; 1-årsmortaliteten är högre än 50 procent.
Etablerad standard för kirurgisk behandling vid svår terapiresistent hjärtsvikt har de senaste 20 åren varit hjärttransplantation.
Under senare tid har nya behandlingsalternativ tillkommit, såsom biventrikulär pacemaker och mekaniska hjärtpumpar, sk left ventricular assist devices (LVAD).
Vi beskriver ett fall med svår hjärtsvikt och kontraindikationer mot hjärttransplantation, som behandlats med LVAD som livslång permanent behandling, sk destinationsterapi.
Trots modern farmakologisk behandling lider många patienter med hjärtsvikt fortfarande av uttalade symtom. Prognosen vid svår hjärtsvikt är mycket dålig, och 1-årsmortaliteten överstiger 50 procent [1]. I Sverige beräknas mer än 200 000 personer lida av hjärtsvikt, och varje år nyinsjuknar cirka 30 000 personer [2]. Incidensen och prevalensen av hjärtsvikt ökar exponentiellt med åldern [3], och med en allt äldre befolkning i samhället kommer prevalensen att öka ytterligare.
Etablerad standard för kirurgisk behandling vid svår terapiresistent hjärtsvikt har de senaste 20 åren varit hjärttransplantation. Under senare tid har dock nya behandlingsmetoder tillkommit, såsom biventrikulär pacemaker och mekaniska hjärtpumpar, sk left ventricular assist devices (LVAD). En LVAD ansluts till hjärtats vänstra kammares apex och pumpar blod från vänster kammare till aorta ascendens (Figur 1 och 2). Pumpkapaciteten är stor, och en LVAD kan lätt pumpa 4–6 liter blod/minut, dvs normal hjärtminutvolym. Utvecklingen av dessa pumpar har varit explosionsartad, och det finns för närvarande ett tiotal konkurrerande pumpar, som används eller utvärderas kliniskt.
Tre generationers pumpar
De olika pumparna delas in i två huvudgrupper, parakorporeala respektive intrakorporeala, beroende på om pumphuset är placerat utanför eller inuti kroppen.
De parakorporeala pumparna utvecklades först och består av ett stort klockliknande pumphus som placeras utanför kroppen. Dessa pumpar levererar ett pulsatilt flöde. Systemen är effektiva men klumpiga, otympliga och infektionskänsliga.
De intrakorporeala pumparna är också pulsatila, men däremot implanterbara. Nödvändig energi tillförs via en transkutan elkabel, sk driveline (tex HeartMate I, Thoratec Corporation, Pleasanton, USA) (Figur 1). Dessa pumpar kallas första generationens LVAD. Fördelarna med systemen är att de är implanterbara, kraftfulla och att de inte kräver kombinerad antikoagulation. Nackdelarna är att pumphuset på grund av sin storlek måste placeras i buken och att den mekaniska livslängden är begränsad, vanligen maximalt ca 1 till 2 år.
Den andra generationens pumpar är konstruerade enligt en helt ny princip (tex HeartMate II, Thoratec Corporation, Pleasanton, USA). I ett avlångt cylinderliknande pumphus driver en rotor blodet framåt med ett kontinuerligt flöde, varför patienten vanligen saknar palpabel puls. Den ringa storleken möjliggör implantation direkt i torax (Figur 2). Den maximala livslängden är ännu okänd men sannolikt upp mot 10 år. Dessa pumpar har hög driftsäkerhet och förhållandevis lång batteritid (5–6 timmar).
Det senaste tillskottet, den tredje generationens pumpar, saknar mekanisk upphängning av drivmodulen. Ett bloddrivande skovelhjul svävar fritt i ett drivande magnetfält inne i pumphuset (Figur 3) (tex Ventrassist, Ventracor, Chatswood, Australien). Avsaknaden av mekanisk upphängning medför att slitaget blir närmast obefintligt, varför livslängden beräknas vara lång, kanske längre än 10 år. Dessutom finns förhoppningar om minskad risk för tromboembolism och möjlighet till reducerad antikoagulation.
Tre användningsområden
Det finns tre olika användningsområden för LVAD. Patienter med svår progredierande hjärtsvikt kan behöva LVAD-behandling för att överleva väntetiden fram till en hjärttransplantation, »bridge to transplantation«. Dock har det visat sig att vissa sviktande hjärtan kunnat återhämta sig så pass bra att pumpen kunnat explanteras efter en period med kraftfull avlastning och speciell medicinsk terapi [4]. Denna användning benämns »bridge to recovery«. Vid kontraindikationer mot hjärttransplantation kan livslång permanent pumpbehandling bli aktuell, sk destinationsterapi.
Rematch-studien lade grunden för indikationsgodkännande
Destinationsterapi aktualiserades i och med Rematch-studien, som publicerades 2001 [5]. I denna studie inkluderades 129 patienter med svår hjärtsvikt och med kontraindikation för hjärttransplantation. Inklusionskriterierna var följande: NYHA-klass IV (New York Heart Association) under mer än 90 dagar trots optimal medicinsk behandling, ejektionsfraktion mindre än 25 procent, maximal syreupptagningsförmåga mindre än 12 ml/kg kroppsvikt/minut eller behov av intravenös inotrop behandling.
Hälften av patienterna randomiserades till behandling med första generationens LVAD (HeartMate I) och hälften behandlades vidare med optimal medicinsk behandling. Vid uppföljning efter 1 år levde 52 procent av patienterna med LVAD jämfört med 25 procent (P=0,002) av patienterna med medicinsk behandling. Efter 2 år var siffrorna 23 procent respektive 8 procent (P=0,09) (Figur 4). Dessutom rapporterade patienterna i LVAD-gruppen signifikant bättre livskvalitet än de medicinskt behandlade.
Efter denna studie godkändes HeartMate I av FDA för indikationen »destination therapy« i USA.
Tilläggas bör att HeartMate I inte längre kan betraktas som lämplig LVAD för permanent support i ljuset av de senaste årens snabba utveckling av nya och bättre LVAD. Senaste rönen från ett av världens största LVAD-centrum, Herz- und Diabeteszentrum, NRW, Bad Oeynhausen, Tyskland, har visat en 1-årsöverlevnad pa nästan 90 procent med andra och tredje generationens LVAD (Heart Mate II, Ventrassist, Duraheart [Terumo Heart, Inc, Ann Arbor, Michigan, USA]) hos de 123 senaste patienterna som behandlats [Michiel Morshuis, Bad Oeynhausen, pers medd, 2009].
Ett annat intressant fenomen som uppstått under senare tid är att ett antal patienter som behandlats med LVAD i väntan på hjärttransplantation (bridge to transplantation) uppgett sig må så bra att de inte längre är intresserade av att genomgå en hjärttransplantation, och på så sätt själva valt destinationsterapi. I Sverige är indikationen destinationsterapi ganska ny, och vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm har vi hittills implanterat en LVAD på denna indikation.
Fallbeskrivning
Under våren 2007 remitterades en 64-årig man med ischemisk hjärtsjukdom och grav hjärtsvikt till thoraxkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm, för ställningstagande till implantation av en LVAD som livslång permanent pumpbehandling (destinationsterapi). Redan 1994 drabbades patienten av en stor hjärtinfarkt och genomgick senare samma år kranskärlskirurgi. Sedan våren 2000 led han av tilltagande hjärtsvikt, förmaksflimmer och flera episoder av ventrikulära takykardier. Trots optimal medicinsk behandling med beta-blockad, ACE-hämmare och aldosteronblockad förvärrades hjärtsvikten successivt. Biventrikulär pacemaker med implanterbar defibrillator (ICD) implanterades 2002, men trots detta förblev patienten i NYHA-klass IV.
Under senare år hade hjärtsvikten varit uttalad, och patienten hade vid flertalet tillfällen varit inlagd för intravenös diuretika- och levosimendanbehandling och dessutom upprepade gånger tappats på vätska i buken. Patienten opererades med radikal prostatektomi år 2000 på grund av prostatacancer, och utvecklade därefter lätt förhöjda PSA-värden (1,4 (my)g/l). Detta hade medfört att han inte varit aktuell för hjärttransplantation.
Vid ankomsten till oss hade han en uttalad kardiell kakexi (BMI 18) och en gångsträcka på cirka 40 meter i långsam takt. Njurfunktionen var gravt nedsatt (kreatinin 138 (my)g/l, glomerulär filtrationshastighet (GFR) 38 ml/min/m2 kroppsyta). Ekokardiografi visade kraftigt nedsatt vänsterkammarfunktion (ejektionsfraktion var cirka 10–15 procent), kraftigt nedsatt högerkammarfunktion, stor tricuspidalis- och mitralisinsufficiens. Både höger och vänster kammare var kraftigt dilaterade, och lungartärtrycket var högt (ca 65 mm Hg systoliskt). Hjärtkateterisering visade trekärlssjukdom med dåliga förutsättningar för ytterligare revaskularisering, cardiac index cirka 1,0 och pulmonell vaskulär resistens 4 Wood-enheter.
Patienten opererades med implantation av en LVAD (HeartMate II) och trikuspidalplastik i början av april 2007. Den tekniska delen av operationen var okomplicerad. På grund av nedsatt högerkammarfunktion och uttalad pulmonell hypertension behandlades patienten med inhalation av NO och med milrinon och prostacyklin. Patienten behövde även intravenös behandling med isoprenalin, dobutamin, adrenalin och noradrenalin för att stötta högerkammarfunktionen och upprätthålla adekvata systemtryck. Pumpfunktionen med LVAD var adekvat med flöden på ca 4 liter/minut vid ett varvtal på 8 000 varv/minut.
Under de första dagarnas intensivvård var det huvudsakliga problemet hypotension. Patienten behandlades med höga doser noradrenalin, angiotensin, metylenblått och en specifik NO-blockerare (L-NMMA AcOH), varefter patientens cirkulation successivt stabiliserades. Under en period blev behandling med dialys nödvändig på grund av temporär njursvikt, och förloppet komplicerades ytterligare av en pneumoni.
Efter 50 dygns intensivvård kunde patienten skrivas ut till vårdavdelning. Efter ytterligare nästan 3 månaders vårdtid på vårdavdelning kunde patienten skrivas ut direkt till hemmet i gott skick. Han återinlades på vårdavdelningen under en period på grund av smärtsamma kotkompressioner men kunde sedan åter skrivas ut till hemmet.
Sedan utskrivningen har patienten fortsatt att förbättras och klarar sig nu helt själv i hemmet (april 2009). Patientens gångsträcka har ökat till flera hundra meter, och hans livskvalitet är mycket god. Han har dessutom kunnat återuppta bilkörning. Sommaren tillbringade han tillsammans med familjen i sommarstugan.
Fortsättningsvis följs han på vår LVAD-mottagning en gång per vecka. Mottagningen drivs av ett team bestående av en LVAD-koordinator (intensivvårdssjuksköterska), kardiolog, kirurg, anestesiolog och perfusionist. Till verksamheten är även en sjukgymnast och en kurator knutna. På kliniken finns en mobiltelefon (VAD-telefon), där patienter med LVAD i hemmet alltid snabbt kan få kontakt med kunnig person i händelse av tillbud.
Destinationsterapi kräver komplexa etiska överväganden
Ovanstående fall är ett exempel på en patient som kan komma i fråga för LVAD som destinationsterapi. Tyvärr kom han till oss i ett väldigt sent skede efter att ha utvecklat både högerkammarsvikt, pulmonell hypertension och kardiell kakexi. Om LVAD-implantationen hade skett 6–12 månader tidigare hade det postoperativa förloppet sannolikt varit betydligt kortare.
Svår hjärtsvikt med uttalade symtom är ett vanligt förekommande tillstånd i hela västvärlden med stor påverkan på livskvalitet och mycket dålig prognos, till och med sämre än de flesta maligna cancersjukdomar. Många av patienterna som drabbas är äldre och har kontraindikationer mot hjärttransplantation.
Den snabba tekniska utvecklingen av mekaniska hjärtpumpar har gjort att dessa pumpar i dag kan betraktas som ett möjligt behandlingsalternativ, inte bara i väntan på hjärttransplantation, utan även som permanent behandling vid svår hjärtsvikt när kontraindikationer mot transplantation föreligger. Dagens moderna pumpar av andra och tredje generationen har mycket hög driftsäkerhet, lång livslängd och ger få komplikationer. Kontraindikationer mot LVAD-behandling är tex högerkammarsvikt, tromber i vänster kammare, intolerans mot aktuell antikoagulationsterapi, svår komorbiditet med kort förväntad livslängd och psykosociala begränsningar.
Destinationsterapi innebär mycket komplexa etiska överväganden. Dagens LVAD-pumpar är så bra att de kan förväntas ha lång hållbarhet. Patienten kan under behandlingstiden avlida av andra orsaker, inte relaterade till LVAD-behandlingen. Patient och vårdpersonal måste innan destinationsterapi övervägs vara fullt medvetna om att dagen kan komma då komplikationer såsom infektion eller apparatfel kräver reoperation och apparatbyte. Samtidigt kan reoperation redan från början vara eller senare bli kontraindicerat av medicinska eller ekonomiska skäl, och då går patienten en säker död till mötes. Därför krävs en noggrann psykosocial bedömning. Den kurator som är knuten till vår verksamhet arbetar särskilt med dessa frågor.
Ännu få analyser av kostnad – möjligen jämförbar med ICD
Vad beträffar kostnaderna för LVAD-behandling som destinationsterapi finns det för närvarande ganska få analyser gjorda och inga egentliga riktlinjer utarbetade. Tillgängliga kostnadsanalyser indikerar att kostnaderna för LVAD-behandling som destinationsterapi verkar vara jämförbara med behandling med implanterbar defibrillator på primärprofylaktisk indikation [6].
Vi anser att patienter med svår hjärtsvikt, motsvarande NYHA-klass III–IV, trots optimal medicinsk behandling bör värderas för resynkroniseringsbehandling (CRT, cardiac resynchronization therapy) med biventrikulär pacemaker. Om indikationer för CRT inte föreligger, alternativt om patienten inte återgår till NYHA-klass I–II efter behandling med CRT, bör patienten ånyo bedömas och eventuellt utredas inför hjärttransplantation.
Om kontraindikationer mot hjärttransplantation framkommer kan LVAD som destinationsterapi vara ett möjligt behandlingsalternativ.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
1. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, et al. The task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26: 1115-40.
2. Willenheimer R, Brodin LÅ, Boman K, Hagerman I, Dahlström U. Definition av diastolisk hjärtsvikt. Läkartidningen. 2007;104:2333-7
3. Masoudi FA, Havranek EP, Krumholz HM. The burden of heart failure in older persons: Magnitude and implications for policy and research. Heart Fail Rev. 2002;7(1):9-16.
4. Birks EJ, Tansley PD, Hardy J, George RS, Bowles CT, Burke M, et al. Left ventricular assist device and drug therapy for the reversal of heart failure. N Engl J Med. 2006; 355(18):1873-84.
5. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dembitsky W, et al. Long-term mechanical left ventricular assistance for end-stage heart failure. N Engl J Med. 2001;345(20):1435-43.
6. Hutchinson J, Scott DA, Clegg AJ, Loveman E, Royle P, Bryant J, et al. Cost-effectiveness of left ventricular-assist device in end-stage heart failure. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008;6(2):175-85
