Drunkningsolyckor är inte ovanliga i Sverige och internationellt [1-5]. Antalet drunkningsolyckor i Sverige har dock minskat kraftigt sedan 1940, vilket antas vara relaterat till ökad simkunnighet i befolkningen. Även om minskningen kan tolkas som empiriskt bevis saknas det vetenskapliga studier om kausaliteten, och det finns inga studier publicerade om andelen simkunniga bland drunkningsoffer i Sverige.

Definition
Definitionen av drunkning har diskuterats under senare tid. Tidigare togs det hänsyn till om drunkningen skett i söt- eller saltvatten och om överlevnaden varade under eller över 24 timmar. Drunkning indelades vidare i primär och sekundär. Detta ledde till viss förvirring, och 2003 publicerades en förenklad definition av drunkning [5].
Drunkning definieras i dag som immersion/submersion med resulterande andningshinder på grund av omgivande vätska, oavsett om offret överlever eller dör. Med immersion menas att en person är omsluten av vätska men har huvudet ovanför ytan. Submersion innebär att även huvudet är under vätskeytan. Drunkningsolyckor indelas numera, på samma sätt som hjärtstopp, i bevittnade och icke-bevittnade, vilket har prognostisk betydelse [5]. Denna förenkling eliminerar diagnostiskt hårklyveri genom att man inte tar hänsyn till prognostiskt mindre viktiga faktorer som t ex söt- eller saltvatten.

Patofysiologi
Tidigare antogs att sötvattendrunkning medförde osmotisk intravaskulär hemolys och massiva elektrolytrubbningar (framför allt hyponatremi), medan saltvattendrunkning ledde till osmotiskt lungödem, hemokoncentration och elektrolytrubbningar (hypernatremi). Dessa teorier baserades på studier i vilka sövda djur dränktes passivt i vätska [6].
I dag har man ett annat synsätt på drunkningens patofysiologi: Utgångspunkten är att andningsvägarna är under vätskeytan. Offret försöker initialt att hålla andan tills ofrivilliga andningsrörelser sätter in. Detta medför aspiration av en mindre mängd vätska, vilket leder till reflektorisk laryngo­spasm. Under denna period är andning inte möjlig, och hypoxi, hyperkapni och acidos utvecklas. När laryngospasmen släpper kan andan inte längre hållas, och offret aspirerar en större mängd vätska. Ofta sväljs vätska även till magsäcken. Hypoxi utvecklas snabbt, och offret förlorar medvetandet. Cerebral hypoxi leder sedan till döden [5, 7].

Hypotermi
I svenska vatten är drunkningsoffer ofta hypoterma. Vatten leder värme ca 25 gånger bättre än luft, och på grund av den låga vattentemperaturen i svenska vattendrag tappar simmare stora mängder värme på kort tid. Hypoterma celler har minskad metabolism, och cerebral hypotermi anses skydda hjärnan. Detta faktum utnyttjas t ex vid behandling av stroke och efter cirkulationsstillestånd. Å and­ra sidan påverkar hypotermin enzymaktiviteten och minskar de flesta biologiska funktioners effektivitet. I akutskedet är dessa effekter oftast negligerbara, men senare kan de orsaka en stor andel av komplikationerna under vårdtiden [8-10].
Barn och magerlagda personer har stor kroppsyta i förhållande till sin vikt och utvecklar hypotermi relativt snabbt. Observera att pulsoximetri är opålitlig vid hypotermi.

Orsaker
Hos vuxna är ofta alkohol, mer sällan andra droger, inblandade [11-13]. Det finns inga svenska siffor publicerade, men i ett finskt material var alkohol en faktor i 75 procent av alla drunkningstillbud. Primär hjärtsjukdom, arytmier eller cerebrovaskulära händelser kan medföra drunkning och är de vanligaste bidragande faktorerna förutom alkohol [12, 14]. Med­vetslöshet efter hyperventilation är inte ovanlig som utlösande faktor vid drunkning. Andra mer sällsynta orsaker är medvetandeförlust på grund av epilepsi, hypoglykemi eller luft­embolism hos för­olyckade dykare.
Slutligen kan drunkning vara kopplad till dykreflexen, vars funktion hos människa är relativt okänd. Mekanismen är stimulation av tryck- och kylreceptorerna kring munnen och näsan, framför allt på överläppen! Tryck och kyla inom detta område leder bl a till reflektorisk bradyarytmi. Hos småbarn kan dykreflexen vara uttalad och kan till och med leda till asystoli.

Anamnes och status
Drunkning leder således till asfyxi följt av cerebral hypoxi och ofta även hypotermi. Cerebral hypoxi är den primärt begränsande faktorn för prognosen. Eftersom många faktorer påverkar den cerebrala hypoxin är den resulterande hjärnskadans omfattning svårvärderad i förväg. Därför är det viktigt att få fram anamnestisk information.
Halsryggsskador kan uppstå när badare dyker i för grunt vatten eller blir överkörda av båtar. Oftast antyder status en eventuell traumatisk skada; frekvensen av traumatisk halsryggsskada hos drunkningsoffer är relativ låg (1/1 000) [12, 15]. Stabilisering av halsryggen rekommenderas därför enbart vid anamnes eller skadebild som inger misstanke om skall- eller halsryggstrauma.

Behandling
Det första steget i behandlingen efter räddning av ett drunkningsoffer är att återställa cirkulationen och syresätta patienten. Ju snabbare återupplivningen påbörjas, desto bättre är prognosen [16]. Hos medvetslösa personer innebär det att säkra luftvägen genom tidig intubation och att följa de allmänna principerna för avancerad hjärt–lungräddning (HLR). Vid HLR görs principiellt ingen skillnad mellan andningsstopp och hjärtstillestånd på grund av kardiell åkomma eller på grund av drunkning. Eftersom drunkningsoffer oftast har svalt en del vätska är risken för kräkning och aspiration under återupplivningen särskilt stor. Nedläggning av en ventrikelsond efter intubationen kan därför vara till hjälp men ska aldrig fördröja direkt livsupphållande åtgärder.
Eftersom patienterna ofta är hypoterma ska räddningen ske försiktigt för att undvika omfördelning av kallt blod från extremiteterna till de centrala kärlen, då den plötsliga kylan kan utlösa ventrikelflimmer. Även hypotermin påverkar möjligheten att återuppliva patienten. Hypotermi i sig ger upphov till arytmi och försvårar återupplivningen. Hos gravt hypoterma patienter kan det vara omöjligt att defibrillera ett ventrikelflimmer till sinusrytm. Lyckas man inte vid tredje defibrilleringen rekommenderas därför att fortsätta med HLR tills man har värmt upp patienten till en temperatur på åtminstone 34 °C. Ett externt toraxkompressionshjälpmedel kan vara ett effektivt redskap i sådana fall. Hjärt–lungmaskin kan upprätthålla cirkulationen hos gravt hypoterma patienter med cirkulationsstillestånd och ger samtidigt möjlighet att aktivt värma upp patienten. Tyvärr är tillgängligheten till denna behandling begränsad.
En gammal regel i samband med behandling av hypoterma patienter säger att ingen får dödförklaras förrän efter att normal kroppstemperatur uppnåtts. Denna regel gäller även för hypoterma drunkningsoffer.
Efter den primära förbättringen sker en försämring efter några timmar till dagar hos ca 5 procent av patienterna. Försämringen orsakas av anoxiska skador och aspirationsskador på lungorna, som leder till epitelskador och förlust av surfaktant. Detta resulterar i ARDS med åtföljande alveolär kollaps, shuntning, atelektasbildning och ökad infektionsbe­nägenhet [17, 18]. Behandlingen består av icke-invasivt andningsstöd (BiPaP, CPAP, continuous positive airway pressure) eller i svårare fall invasivt andningsstöd (respiratorbehandling, ECMO), allmänna stödåtgärder och vid infektionstecken empirisk antibiotikabehandling [19]. Applikation av exogen surfaktant har prövats hos småbarn och i enstaka fall hos vuxna. Behandlingen är dock dyr och saknar evidens [20]. Organ­ischemi leder till ett allmänt inflammatoriskt svar (SIRS). Följden blir en hyperdynamisk cirkulation med kapillarläck­age både perifert och centralt, och drunkningsoffer blir därför hypovolema. Adekvat vätskesubstitution behövs.

Prognos
Prognosen vid drunkningsolyckor har stor spännvidd, från fullständig återhämtning till allvarliga neurologiska bortfall eller död. Dödsorsaker är hypoxisk hjärnskada, ARDS, multiorgansvikt sekundär till hypoxi och sepsis på grund av aspiration eller nosokomiala infektioner [5].
Ett flertal algoritmer har utvecklats för att kunna ge en adekvat prognostisk bedömning i tidigt skede. De största svårigheterna för adekvat bedömning gäller medvetslösa drunkningsoffer. En del modeller ger en viss prognostisk uppfattning, men ingen modell är absolut valid. Man kan ofta skilja mellan en god och en dålig prognos, men en andel av patienterna som initialt bedöms att ha dålig prognos kan med ade­kvat intensiv behandling få ett bra resultat till och med utan sequelae [7-10, 21, 22].
Vissa författare anser att könet är en prognostisk riskfaktor. Resultat i olika studier visar dock inte på någon skillnad i prognos mellan män eller kvinnor [2, 12, 23].

Barn
Barn som förs till sjukhus vid fullt medvetande utan primärt behov av avancerad HLR eller andningsstöd har god prognos och kan oftast skickas hem efter några timmars observation [3, 4]. Jourläkarboken [24] rekommenderar att man observerar drunkningsoffer i åtminstone 24 timmar efter olyckan. Denna rekommendation är relativt konservativ, och handläggningen måste omprövas i varje enskilt fall. De som initialt graderas >8 enligt Glasgow Coma Scale (GCS) återhämtar sig till närmast 100 procent. Vid GCS mellan 4 och 8 har 80 procent av de överlevande god prognos. GCS 3 innebär 80 procents mortalitet eller gravt handikapp, och vid stora, reaktionslösa pupiller är mortaliteten nära 100 procent [25].
Vid medvetslöshet hos barn är utgången ofta gynnsam om submersionstiden varit under fem minuter. Barn under 4 år har oftast bättre prognos än äldre barn. En fördröjning av HLR på mer än sju minuter och respons på HLR efter mer än tio minuter, kvarstående cyanos, hjärtstillestånd och ett arteriellt eller kapillärt pH <7,10 när barnet anländer till akuten är indikatorer på dålig prognos. En kroppstemperatur <35 °C tyder ofta på längre submersions- och hypoxitid och anses därför indikera sämre pro­gnos. Hos hypoterma patienter är dock dessa indikatorer osäkra; en del fall har rapporterats med neurologiska symtom motsvarande GCS 3 och mydriatiska, reaktionslösa pupiller men där patienterna återhämtade sig helt [25-27].Vuxna En relativt enkel indelning för vuxna rekommenderades i en brasiliansk studie som utvärderade mer än 2 000 drunkningsfall inkomna till akutmottagningen. Indelningen skedde i sex grupper. Grupp 1 utgjordes av patienter med opåverkad andning, cirkulation och medvetande och hade god pro­gnos. Patienter i grupp 2 hade rassel basalt på lungorna men var för övrigt opåverkade; prognosen var utmärkt (0,6 procents mortalitet). Grupp 3-patienter visade tecken på lung­ödem utan hypotoni och prognosen var god, med en mortalitet på 5,2 pro­cent. Lungödem och hypotoni hos vakna patienter var kriterier för grupp 4, med en mortalitet på 19,2 procent. Medvetslösa patienter med andningsstillestånd utan hjärtstillestånd utgjorde grupp 5, som hade en mortalitet på 44 procent. Patienter med andnings- och cirkulationsstillestånd (grupp 6) hade en mortalitet på 93 procent [28]. I Sverige är den akuta överlevnaden hos drunkningspatienter med hjärtstopp för närvarande ca 30 procent, vilket motsvarar den internationella nivån, och enmånadsöverlevnad är 11 procent. Dessa siffror är bättre än vid hjärtstopp på grund av kardiologisk orsak [16].När ska behandlingen avbrytas? En del fall har beskrivits som visade långdragna neurologiska bortfallssymtom under vårdtiden och som sedan efter längre rehabilitering kunde återvända till ett normalt liv utan handikapp. På grund av detta är det angeläget att behandla även patienter med initialt misstänkt ogynnsam prognos, framför allt när det handlar om småbarn. Långdraget koma med långsam återhämtning hos dessa patienter är inte ovanligt, och komats varaktighet kan därmed inte anses som ett absolut prognostiskt mått [10, 19, 21]. Det är därför svårt att avgöra när primärbehandlingen och i senare skede intensivvården ska avbrytas. Här finns det inga klara riktlinjer utan alla fall måste bedömas individuellt. Patienter som på olycksplatsen visar säkra dödstecken, som likstelhet, förruttnelse eller skador som är oförenliga med liv, ska inte föras till akutmottagningen. På akuten ska patienten efter återupplivningen ha en kroppstemperatur på åtminstone 35 °C utan att man lyckats stabilisera cirkulationen med massivt inotropt stöd och volymstöd. ARDS på akuten kan anses som ett prognostiskt dåligt men behandlingsbart tillstånd; i sådana fall ska maximal behandling sättas in. S-kalium över 10 mmol/l anses prognostiskt ogynnsamt men ska inte tas som en enskild parameter för att avsluta vården. Röntgenverifierad inklämning av hjärnstammen på grund av hjärnödem ses sällan på akutrummet och kan i praktiken sällan användas som prognostisk faktor. Patienter kan förklaras hjärndöda efter 24 timmar, enligt gällande rutiner. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.








Om figuren är svårläst hänvisar vi till artikeln som pdf.