En öppen fraktur är en skada med förbindelse mellan frakturen och den yttre miljön, vilket kan leda till kontamination. Vid öppen underbensfraktur är risken för infektion och komplikationer ökad. I Sverige är incidensen av öppna tibiadiafysfrakturer ca två per 100 000 invånare och år, med en medelålder för män på 28 år och för kvinnor på 51 år.
Svåra öppna underbensfrakturer är relativt ovanliga, och det är därför svårt för den enskilde läkaren att få någon större erfarenhet av handläggningen vid denna typ av skada. Syftet med denna artikel är att med evidensbaserade riktlinjer kunna handleda läkare och övrig vårdpersonal i den initiala handläggningen av en patient med öppen underbensfraktur.

Metod
Cochrane Libary, TRIP, EBM Guidelines och Clinical Que­ries i PubMed söktes systematiskt igenom efter artiklar inom ämnet öppna underbensfrakturer och avsedda frågeställningar i enlighet med vad som föreslås i EBM-manualer. Sökorden »tibial fractures, open«, »lower-limb fractures«, »lower-limb injury«, »open fracture«, »fracture« AND »amputation« OR »limb salvage« OR »reconstruction« och »open tibial fracture« AND «amputation/limb salvage/reconstruction« användes genomgående. Metaanalyser, systematiska översikter och stora, välgjorda, randomiserade, kontrollerade studier inkluderades i första hand. I de fall då frågan inte besvarades söktes också PubMed igenom efter artiklar med retrospektiva/prospektiva studier eller fallstudier som beskrev olika moment inom initial handläggning av vuxna med öppna underbensfrakturer.

Skademekanism
Öppna underbensfrakturer kan delas in i två typer: en som orsakas av lågenergivåld – som fall i samma plan eller idrottsskador – och en som orsakas av högenergivåld – som motorcykelolyckor, bilolyckor, fotgängare påkörda av motorfordon, penetrerande våld samt skogsavverknings- och jordbruksolyckor. Vid högenergiskador är det vanligt med ytterligare skador som involverar skalle, bröstkorg, stora blodkärl, intraabdominella organ, bäcken och övriga extremiteter.

Prehospital handläggning
Den initiala handläggningen av en patient med öppen fraktur ska alltid ske enligt PHTLS/ATLS-principen. Annan akut åtgärd än att kontrollera den pågående blödningen i frakturen kan sparas till den sekundära undersökningen. Efter undersökning på skadeplatsen täcks såret med sterila kompresser och extremiteten immobiliseras. Stor felställning med påverkad cirkulation grovreponeras före immobiliseringen. Om distalstatus försämras efter repositionen återställs extremiteten i ursprungsläget. Patienten ska skyndsamt transporteras till sjukhus. Obehandlade underbensfrakturer kan leda till hypovolemisk chock, och vid öppna underbensfrakturer kan blodförlusten uppskattas till 1 000–2 000 ml. Blödningen stoppas genom att 1) direkt tryck utövas mot såret med ena handen, 2) extremiteten lyfts till högläge, 3) förband läggs över såret, 4) tryckförband appliceras, 5) blodtrycksmanschett/avsnörande förband läggs [1]. Patienten ska helst transporteras till klinik med möjlighet till mul­tidisciplinärt omhändertagande av ortoped och plastikkir­urg. Finns inte denna möjlighet transporteras patienten till närmaste sjukhus för initial handläggning med adekvat antibiotikaterapi, noggrann debridering och spolning samt stabilisering med extern fixation inför transport till sjukhus med ortopedisk och plastikkirurgisk klinik [2].

Klinisk undersökning
Vid ankomsten till sjukhuset undersöks och bedöms patienten enligt ATLS-principen. Tibiafrakturer ska handläggas så snart livshotande skador åtgärdats och patienten är stabil. An­a­m­ne­sen riktas mot tid för olyckan, skademekanism, möjlig kontamination och generellt hälsostatus. Slätröntgen av extremiteten utförs snarast möjligt. Är patienten cirkulatoriskt stabil bör fortsatt undersökning ske i operationssalen, och öppna högenergiskador ska bedömas gemensamt av plastikkir­urg och ortoped. Den skadade extremiteten och mjukdelsskadan un­der­söks och bedöms med hänsyn till sårets storlek och lokalisation samt grad av kontamination.
Mjukdelsskadans omfattning klassificeras enligt Gustilo och Anderson [3]. Distalstatus ska dokumenteras. Kärlförsörjningen kan bedömas med saturationsmätare, som sätts på en tå, och den skadade och friska sidan jämförs. Ankel–bra­­kial­index (ABI) är en säker och enkel metod för att upptäcka kärlskada i en skadad extremitet. ABI <0,90 har högt prediktivt värde för kärlskada, och kärlkirurgisk kompetens ska då konsulteras för eventuell utredning (angiografi) och åtgärd [4]. Risken för kompartmentsyndrom måste värderas, och vid svår smärta eller ökat tryck intramuskulärt utförs fasciotomi.gradering och klassificering av skada Avsaknad av känsel i fotsulan har tidigare varit en viktig indikator för primär amputation vid svåra öppna underbensfrakturer. I de senaste rapporterna kan ingen signifikant skillnad påvisas mellan patienter med initial närvaro eller avsaknad av plantar känsel avseende behandlingsresultat, slutgiltig fotsulekänsel eller behov av amputation [5]. En stor studie från USA har jämfört olika skadegraderingssystem (MESS, PSI, LSI, NISSSA och HFS-97) som anses kunna ge vägledning vid ställningstagande till extremitetsbevarande kirurgi eller primär amputation. Studien kunde inte stödja användbarheten av något av dessa system [6]. Gustilo och Andersons klassifikation av öppna frakturer från 1976 är fortfarande den mest använda indelningen. Den anger tre grader baserat på sårets storlek och grad av kontamination samt mjukdelsskadans omfattning. Då typ III-skadorna innefattar ett brett spektrum av frakturtyper med olika omfattande mjukdelsskador gjordes ytterligare en uppdelning 1984 [3]. Klassificering av mjukdelsskador kan vara svår och ska därför alltid göras på operation efter noggrann undersökning av skadan.Antibiotika Öppna frakturer är ofta kontaminerade, och för att minimera antalet infektioner ges profylaktisk antibiotikabehandling ome­delbart. Det initiala läkemedlet bör vara riktat mot de patogener som kan tänkas kontaminera såret. På Karolinska Universitetssjukhuset ger vi ekvacillin 2 g ¥ 4 och bensylpenicillin 3 g ¥ 3 i ett dygn. Tetanusprofylax ges samtidigt beroende på patientens immuniseringsstatus. Risken för infektion beror i första hand på mjukdelsskadans omfattning och ligger på 0–2 procent för typ I-, 2–10 procent för typ II- och på 10–50 procent för typ III-frakturer [7]. Evidensen för att antibiotikabehandlingen effektivt minskar antalet tidiga infektioner är stark [8]. Valet av antibiotika, dos, administrationsväg och duration varierar dock mellan olika studier, och de antibiotikaregimer som rekommenderas i dag har svagt vetenskapligt stöd. Fler randomiserade, kontrollerade studier krävs för att riktlinjer ska kunna fastställas. Lokal administration av antibiotika i kombination med sy­stemisk har visat på minskad infektionsincidens jämfört med enbart systemisk administration. Fördelarna med lokal administration är att hög lokal koncentration uppnås utan generella biverkningar [7]. Bioresorberbara material i form av kollagenplattor med antibiotika (GentaFleece, Collatamp) är att föredra framför cementkedjor, då de förstnämnda inte kräver någon reoperation. Produkterna bör inte komma i kontakt med huden, då det föreligger risk för hudsensitisering. Odling från såret preoperativt rekommenderas inte, då resultatet har lågt prediktivt värde. Däremot kan odling (vävnad) övervägas i samband med sårrevision om antibiotikabehandling planeras.debridering och Spolning Noggrann kirurgisk debridering bör ske under sterila betingelser på operationssal. Denna åtgärd är avgörande för läkning av frakturen och mjukdelsskadan. Skadan debrideras med målsättningen att »allt dött ska bort«. Att spolning och debridering bör ske inom sex timmar efter olyckan har betraktats som en gyllene regel. Ett gott resultat verkar dock mer bero på att ett erfaret multidisciplinärt team handlägger skadan initialt, och man kan till fördel för detta frångå sextimmarsregeln. Spolning avlägsnar främmande material och minskar bakteriekoncentrationen i såret. Pulsativ högtrycksspolning har visat sig ha skadande effekt på tidig bennybildning och benarkitektur. Därför rekommenderar vi spolning med sterilt koksalt med lågt tryck. Spolning av den öppna frakturen anses vara en av de viktigaste delarna av handläggningen. Trots detta finns det inga tydliga riktlinjer för optimala tillsatser till spol­väts­kan, volym av väts­ka eller teknik för spolning [7].Stabilisering av frakturen Stabilisering av frakturen bör ske vid samma tillfälle som den initiala debrideringen. Den skyddar mjukdelarna från ytterligare skador och förbättrar blodförsörjningen och det venösa återflödet i extremiteten. Detta reducerar posttraumatiskt ödem, smärta och stelhet. Öppna frakturer i underbenet kan fixeras med märgspik, extern fixation eller platta och skruvar. Vi rekommenderar förborrad märgspik vid diafysära frakturer och platta och skruvar för frakturer i de proximala och distala delarna. Man har tidigare varit försiktig med att använda platta och skruv vid öppna frakturer på grund av oro för ökad infektionsfrekvens. Randomiserade studier saknas, men vid genomgång av fallstudier kan någon signifikant ökad infektionsfrekvens inte påvisas. Borrning för märgspiken tillåter större diameter på implantatet och ger bättre stabilitet i frakturen. Frakturens möjlighet till läkning förbättras därmed. Ingen signifikant skillnad kan påvisas i frekvensen infektioner, reoperation eller utebliven/försenad läkning mellan förborrad och icke-förborrad märgspik. Däremot ses en signifikant reduktion av risken för mekaniska komplikationer med förborrad märgspik. Vid jämförelser mellan märgspik och extern fixation ses en signifikant minskning i reoperationer, ytlig infektion och felläkning vid stabilisering med märgspik [9]. Extern fixation kan användas vid skadekontroll då patientens tillstånd är för instabilt för att tillåta någon större operation och vid svåra frakturer som tillfälligt alternativ inför transport till multidisciplinär enhet. Extern fixation kan senare konverteras till märgspik, förutsatt att det inte är infektion kring pinnarna. Då bör man avvakta läkning av såren. För att minska risken för fördröjd läkning vid svåra öppna underbensfrakturer kan beninduktionsstimulerande medel (BMP, bone morphogenic protein) användas, vilket har visat goda resultat. Det pågår en stor internationell randomiserad, kontrollerad multicenterstudie där nyttan av hyperbar syrgasbehandling (HBO, hyperbaric oxygen therapy) undersöks som behandlingsalternativ för att minska risken för mjukdelsproblem och infektion efter öppna frakturer.när ska såret slutas? Tidig slutning av såret (<72 timmar) är inte associerad med ökad infektionsfrekvens utan kan förhindra sekundär kontamination med nosokomiala bakterier och minska antalet ingrepp, antalet sjukhusdagar och kostnaderna [10]. Okomplicerade frakturer (grad I–IIIa), där god hudadaptation utan dragning i sårkanterna är möjlig och måttlig kontamination föreligger, kan slutas primärt. Tidig slutning måste föregås av grundlig debridering och spolning inom tolv timmar av ett erfaret team samt av adekvat antibiotikaterapi [2]. Vakuumassisterad sårläkning (VAC) har vunnit ökad popularitet vid mjukdelsproblem vid olika tillstånd. För öppna frakturer kan det ge ett gott resultat när såret inte kan slutas primärt på grund av kontamination, nekros eller svullnad. VAC kan därmed ses som ett komplement vid mjukdelsbehandling av dessa skador. Det är viktigt att tidigt bedöma om rekonstruktiv mjukdelskirurgi är ett bättre alternativ för patienten. Vid extensiv skada på mjukdelar, som vid typ IIIb-frakturer, kan rekonstruktiv mjukdelsbehandling krävas. Betydelsen av viabla mjukdelar runt frakturen är mycket stor och en förutsättning för läkning. I enlighet med »den rekonstruktiva stegen« rekommenderas i första hand lokala muskellambåer, gast­roknemiuslambå för proximala tredjedelen och soleuslambå för mellersta tredjedelen. För distala tredjedelen krävs fria muskellambåer, som latissimus dorsi-, rectus abdominis- eller gracilis-lambåer alternativt propellerlambåer [9]. Muskellambåer har den fördelen att de fyller ut kaviteter och då är terapeutiska vid infektion. Fasciokutana lambåer är att föredra vid täckning av senor, eftersom de inte är adherenta mot un­derliggande vävnad. Då muskellambåer kan bli bulkiga ger de tunnare fasciokutana lambåerna bättre estetik.Pinnsårvård Pinnsårsinfektioner vid stabilisering med extern fixation är en vanlig komplikation (upp till 33 procent rapporteras). Metoderna för pinnsårvård har debatterats, och randomiserade kontrollerade studier saknas. En doktorsavhandling från Lund [11] förespråkar att pinnsår vid extern fixation i samband med kallusdistraktion av tibia läggs om och tvättas med klorhexi­dinsprit en gång per vecka. I enlighet med detta rekommenderar vi användning av klorhexidinsprit, som snabbt reducerar hudens bakterieflora ge­nom sin antibakteriella och baktericida effekt. Spriten kan också ackumulera på huden och ger därmed effekt i flera dagar, vilket skyddar mot kontamination med bakterier från ansikte, perineum och axiller vid duschning. Förband appliceras för att hålla klorhexidinkompresserna på plats och skyddar också samtidigt mot kontamination. Krustor lämnas kvar, då de utgör en barriär mot kontamination.amputation eller extremitetsbevarande kirurgi Rekonstruktion med bevarande av en svårt traumatiserad extremitet är inte alltid indicerad trots att möjligheter finns med avancerade mikrokirurgiska tekniker. Rehabiliteringen vid extremitetsbevarande kirurgi kan vara förenad med hög morbiditet och höga kostnader och resultera i sekundär amputation. Hos patienter med svår underbensfraktur som behandlats med antingen primär amputation eller extremitetsbevarande kir­urgi kan ingen signifikant skillnad i hälsorelaterade livskvalitet påvisas. Inte heller någon skillnad i återgång till arbete, där endast hälften av patienterna återgår i arbete två år efter skadan oavsett behandling [12]. Patientfaktorer har större betydelse för utgången än gradering enligt Gustilo och Anderson. Patientkarakteristiska med signifikant prediktivt värde för amputation har visat sig vara ett intervall på mer än tolv timmar mellan skada och debridering, kontamination med kloakvatten/organiskt material från jordbruk, insulinberoende diabetes mellitus, kardiovaskulär sjukdom, polytrauma med torax- och bukskador, ISS >25, hypo­tension, annan stor skada mot samma extremitet och kompartmentsyndrom [13].

Komorbiditet och komplikationer
Patienterna ska rekommenderas att sluta röka. Hos rökare ses signifikant fler fall av utebliven eller fördröjd läkning än hos icke-rökare. Experimentiella studier har visat att nikotin påverkar blodflödet till lambåer, och fler mjukdelslambåer förloras också hos rökare. Kompartmentsyndrom är en akut komplikation både före och efter kirurgi. Täta kontroller med strukturerade rutiner, speciellt hos medvetslösa patienter, är av vikt för att tidigt upptäcka och adekvat åtgärda denna komplikation.