I augusti 2008 presenterades en slutrapport från den WHO-kommission som i tre år arbetat med att kartlägga sociala faktorers inverkan på folkhälsan [1]. I rapporten fastslås att låg socioekonomisk status är en av de största riskfaktorerna för att drabbas av sjukdom och förkortar livslängden avsevärt. Ett exempel som nämns är att 886 202 fall av förtida död i USA mellan åren 1991 och 2000 skulle ha kunnat undvikas om den svarta delen av befolkningen haft samma livslängd som den vita. Detta kontrasteras mot de 176 633 liv som räddats tack vare medicinska framsteg under samma period [2].

Kvinnor och barn värst drabbade
Tydligast är skillnaderna inom hälsoområdet när det gäller kvinnor och barn. I Sverige är risken för en kvinna att dö i samband med graviditet och förlossning 1 på 17 400. Samma siffra i Afghanistan är 1 på 8 [3]. Vidare sker 99 procent av alla dödsfall under de första fem levnadsåren i låg- och medelinkomstländer [4]. Men det är inte bara mellan länder och regioner som dessa skillnader är tydliga. Även inom länder ses stora skillnader i hälsoläge och chanser till överlevnad. Så är t ex barnadödligheten i Nairobis slum 2,5 gånger högre än i andra delar av Kenya [5]. Samma förhållanden har påvisats när det gäller dödlighet i Storbritannien, där risken för förtida död är 2,5 gånger större för dem som lever i de fattigaste områdena än för den övriga befolkningen [6].
Dessa fakta förstärker betydelsen av socioekonomisk status på individ- och gruppnivå för hälsan. Det handlar om en glidande skala, där grupper och individer hamnar på efterkälken även om den materiella och ekonomiska standarden ökar i samhället över lag.

Politiska åtgärder nödvändiga
Om inte aktiva politiska åtgärder för att utjämna skillnaderna följer med ekonomins utveckling riskerar skillnaderna snarare att förstärkas i perioder av tillväxt. De nordiska länderna framhålls i WHO:s rapport som ett gott exempel på hur det faktiskt är möjligt att få minskad ojämlikhet och orättvisa även inom hälsoområdet genom en medveten politik som syftar till att gynna de sämst ställda och minska klyftorna i samhället.

Den sociala orättvisan
Även om sambandet mellan fattigdom och ohälsa länge varit känt är det först den senaste tiden som även orättvisan som sådan på allvar kommit i fokus. WHO-rapporten poängterar att det inte endast är fråga om resurser utan att det är den orättvisa fördelningen som måste angripas. Begreppet »health equity« diskuteras och framhålls som en viktig faktor när det gäller att förbättra folkhälsan. Margaret Whitehead, professor i folkhälsovetenskap vid University of Liverpool, har beskrivit »health inequity« som »skillnader i hälsa som inte bara är onödiga och skulle gå att undvika utan som även är orättvisa och orättfärdiga« [7].
Nobelpristagaren Amartya Sen har bidragit till att utveckla begreppet ytterligare genom att peka på dess komplexitet [8]. »Health equity« handlar inte enbart om att fördela resurser till hälso- och sjukvård, inte heller är det en fråga endast om att hälsoparametrar, såsom överlevnad och DALY (disability adjusted life years), ska vara jämnt fördelade över olika socioekonomiska strata. Sen hävdar att »equity« mer har att göra med fundamentala frågor om rättvisa, eftersom hälsa är grunden för hela vårt liv och samhälle. Orättvisan är multi-dimensionell och ligger utanför individens kontroll, karakteriserad av avsaknad av möjligheter, till skillnad från bristande förmåga eller vilja. Detta visar sig genom att vi tenderar att välja det som är bra för vår hälsa, då vi faktiskt har en reell möjlighet att göra så [8].

Enkla och billiga interventioner
Mycket av vår strävan inom hälso- och sjukvården handlar om förebyggande arbete för att reducera de negativa effekterna av sociala orättvisor. Så syftar t ex många interventioner inom internationell barnhälsovård till att reducera undernäring eller förbättra barns överlevnadschanser genom enkla och kostnadseffektiva åtgärder. Omkring två tredjedelar av de runt 10 miljoner barn som dör varje år före 5 års ålder skulle kunna överleva om den kunskap som i dag finns även nådde de sämst ställda [9].
Att hitta effektiva sätt att minska gapet mellan det vi vet och det vi gör, det s k know–do-gapet, är ett av de viktigaste forskningsområdena inom folkhälsoforskningen i dag, speciellt med tanke på att det oftast inte handlar om avancerad, ekonomiskt kostsam vård utan om så enkla saker som helamning och basal kunskap om förlossningsvård och infektionsförebyggande åtgärder. Orsakerna till överdödligheten bland barn i världen i dag är sålunda mycket mer komplexa än att enbart vara en fråga om resursfördelning. För att få en ändring till stånd måste frågan om social rättvisa beaktas i större utsträckning än vad som tidigare gjorts [1].

Ökade och minskade klyftor
Många av de interventioner som syftar till att förbättra folkhälsan ökar paradoxalt nog de sociala orättvisorna inom hälsoområdet snarare än minskar dem. Tydligast märks detta inom områden där förbättringspotentialen är stor. Victora et al har formulerat »the inverse equity hypothesis«, enligt vilken hälsofrämjande interventioner med automatik leder till större ojämlikhet [10].
Till att börja med är det de mer resursstarka segmenten i befolkningen som drar fördel av insatserna, och inte förrän dessa grupper har nått en viss nivå sprids interventionerna till dem med lägre socioekonomisk status. Förklaringen är att de med bättre förutsättningar och möjligheter, i form av exempelvis bättre utbildning eller ekonomiskt utrymme, snabbare tar till sig, utvärderar och använder innovationer av olika slag [11]. I en situation med resursbrist blir klyftorna än större, eftersom risken finns att resurserna är slut när de svagaste grupperna får tillgång till dem.
Även om Victoras hypotes, som beskrivs i Figur I (fall 1), har observerats i samband med en mängd hälsointerventioner är det möjligt att tänka sig även andra resultat. En intervention kan givetvis i teorin förbättra situationen lika mycket för alla och bibehålla ojämlikheten mellan fattiga och rika, även om den totala situationen förbättras (fall 2). Det är dock svårt att finna exempel på detta i litteraturen. Ett annat scenario, som rapporten från WHO efterlyser, är då ojämlikheten i hälsa mellan grupper minskar som ett resultat av en intervention (fall 3).
Det finns flera exempel på hur man med hjälp av olika hälsointerventioner lyckats reducera ojämlikheten i hälsa genom att man har riktat insatserna mot de sämst ställda. Bishai et al visar i en studie hur t ex en kampanj med mässlingsvaccination minskade skillnaderna i barnadödlighet mellan olika socioekonomiska strata [12]. Förklaringen var delvis att de sämst ställda till större delen var ovaccinerade vid kampanjstarten, och att man därmed kunde utjämna skillnaden i täckning. Men effekterna av vaccinet i sig visade sig också vara större på den fattigaste delen av befolkningen på grund av den nedsatta motståndskraft de hade till följd av undernäring och komorbiditet. Ett fjärde händelseförlopp är tänkbart vid en hälsointervention då situationen förbättras för en grupp samtidigt som den försämras för en annan. Ett exempel på denna effekt kan ses vid införandet av patientavgifter i vården. Interventionen syftar till att stärka vårdens resurser och status, vilket är tänkt att öka kvaliteten. Samtidigt exkluderas de minst bemedlade som inte längre har råd med sjukvård, och klyftan ökar [13, 14].

Nya angreppssätt
Att minska de sociala orättvisorna associerade med hälsa är av största vikt, men det räcker inte med generella och storskaliga interventioner. Tvärtom har det ett flertal gånger visats att generella och allomfattande kampanjer ofta följer den förs­ta modellen beskriven i Figur 1, med ökad orättvisa som följd [15, 16]. Den sociala dimensionen och en interventions påverkan på den måste i stället aktivt beaktas när en intervention planeras och designas.
Frågan som måste ställas är hur den kommer att påverka olika socioekonomiska grupper, både genom interventionen som sådan och genom sättet den levereras på. För att minska orättvisan inom hälsoområdet är det därför viktigt att interventioner i större utsträckning riktas mot olika målgrupper, så att de först och främst når dem som är i störst behov av dem. Alltför ofta formulerar hälsoministerier och andra myndigheter direktiv och riktlinjer som i den lokala situationen har liten eller ingen effekt. Forskning saknas om hur dessa direktiv och den kunskap de innehåller effektivt ska kunna nå ut till de individer som behöver dem.

Positiva förändringsprocesser
Ett sätt att göra detta på är att arbeta utifrån ett underifrånperspektiv genom att börja i den lokala kontexten och låta de mest oprivilegierade själva få definiera problemen. Positiva förändringsprocesser kan stimuleras genom att beslutsrätten överlåts till den lokala nivån. Att på detta sätt bemyndiga (empower) individer och samhällen framhålls i litteraturen som en möjlig och potentiellt kraftfull väg till förbättring [17].
Institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Uppsala universitet och Vietnam–Sweden General Hospital i Uong Bi i Vietnam har med detta i åtanke tillsammans med det vietnamesiska hälsoministeriet nyligen inlett ett forskningsprojekt i en provins i norra Vietnam för att utvärdera en intervention för förbättrad neonatal överlevnad (Figur 2). Interventionen tar sin utgångspunkt i de lokala förutsättningarna, och metoden som syftar till att belysa och problematisera de förutsättningar som gäller i de olika lokala kontexterna kallas för facilitering [18]. Genom att samla byhälsovårdare och personal från den lokala vårdcentralen till förutsättningslösa diskussioner kring neonatal hälsa och överlevnad hoppas vi kunna identifiera och hitta lösningar till problem som är relevanta för den lokala befolkningen. Utgångspunkten är att problemen varierar mellan exempelvis bergsområden och urbana miljöer eller mellan olika etniska grupper. Genom detta angreppssätt är förhoppningen att de områden där problemen är störst lyfts fram först och att insatser därmed lättare kan riktas mot dem som behöver dem mest.

Konklusion
Det är ingen tvekan om att behoven i världen är stora och att det finns mycket att göra för att alla människor ska ha samma möjlighet till god hälsa. Vi påminns också ständigt om att klimatförändringar och matkriser i första hand drabbar dem som har minst resurser att klara av dem. Frågan om rättvisa behöver därför aktualiseras om och om igen och bli en självklar del av alla insatser för hälsa, vare sig de sker i Sverige eller i fattiga delar av världen.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Möjliga effekter av hälsointervention på olika samhällsgruppers hälsostatus. I samtliga fall förbättras hälsan om man ser till det totala utfallet, men ojämlikheten minskar endast i fall 3. I fall 1 och 4 ökar ojämlikheten och i fall 2 är skillnaderna oförändrade.



Figur 2. Ett nyfött barn får ögondroppar och K-vitamin vid Vietnam–Sweden General Hospital i Uong Bi, norra Vietnam. Foto: Mats Målqvist