Med anledning av att Anders Franco-Cereceda och Jan Liska korrigerat sin artikel »Klaffbevarande kirurgi bör övervägas i första hand« har jag som medicinsk kommentator till den artikeln inbjudits att lämna mina synpunkter på korrigeringarna.
I min ursprungliga kommentar tryckte jag bl a på att de publicerade resultaten var mycket goda men efterlyste ett resonemang kring den inlärningskurva som alltid finns när nya metoder introduceras. Jag nämnde därvid vikten av att redovisa antalet potentiella kandidater (på kliniken) för den nya tekniken där den av olika skäl inte kommit till användning (inte alls eller endast delvis).
Jag tycker att de korrigeringar som gjorts i punkt 1–4 är klarläggande och har där inga ytterligare kommentarer.
Punkt 5 behandlar redovisning av konverteringar av ingreppet till implantation av klaffprotes. Det har framkommit att två konverteringar förekom i sent skede av operation med klaffbevarande teknik och att dessa inte redovisats; då aortaklaffen vid operationens avslutande visade oacceptabelt läckage fick en klaffprotes implanteras. Dessa patienter avled inom 30 dagar postoperativt.
Författarna hävdar att det är mycket sällan som konverteringar redovisas i litteraturen och att det alltid är slutresultatet som registreras i operationsregister. Jag vill här invända att det finns flera exempel från litteraturen kring införandet av kranskärlsoperationer utan hjärt–lungmaskin där frekvensen konverteringar ofta redovisats och att det finns principiella likheter med införandet av den tekniken och den här presenterade. Det är riktigt att operationsregister har klara begränsningar, men i denna studie var antalet operationer begränsat liksom antalet operatörer, och en eftergranskning bör inte ha varit omöjlig att genomföra.
Det kan diskuteras vad som är en konvertering, och någon strikt definition gives icke. I de flesta fall gör operatören tidigt under ingreppet en bedömning om huruvida en klaffbevarande operation är möjlig, kanske genom att utföra några tidiga steg i proceduren. Om operatören då finner att ingreppet riskerar att misslyckas och väljer en annan typ av operation, kan det rimligen inte kallas för konvertering. Annorlunda är det om alla stegen i en klaffbevarande operation genomförts men resultatet inte är nöjaktigt utan måste kompletteras med annan strategi. Då föreligger enligt mitt synsätt en konvertering så som i de två nämnda fallen. Det är sannolikt ovanligt att en operatör byter strategi mitt under ingreppet, men om så är fallet hamnar det i den gråzon som finns när en strikt definition saknas.
Jag är av den meningen att publikationer om ny medicinsk teknik ska redovisa misslyckanden och konverteringar tills en metod kan anses etablerad. Det är viktigt för att det medicinska samhället ska kunna värdera ny teknik, och det ökar den medicinska litteraturens trovärdighet.
Som en följd av de nya fakta som framkommit har jag delvis omvärderat resultaten som presenterats i artikeln. I övrigt är mina kommentarer till artikeln oförändrade. Det ändrar inte heller min inställning till aortaklaffbevarande kirurgi. Den ska bedrivas av team med god erfarenhet och goda resultat av etablerade metoder inom området, och den ska som alla nya metoder granskas kritiskt.
