Livsstilsbehandling lika effektiv som PCI vid stabil angina

Progressiv aterosklerotisk kärlsjukdom är den vanligaste orsaken till död i Sverige. Mortaliteten i kranskärlssjukdom har dock minskat allt mer under senare delen av 1900-talet, vilket främst anses bero på förbättrad medicinsk primär- och sekundärprofylax tillsammans med reducerad rökning. Dessa framgångar hotas på sikt av den samtidiga och livsstilsrelaterade ökningen av diabetes och övervikt i världen.

Primär prevention har stor potential
Primärpreventiva åtgärder mot bakomliggande orsaker har stor potential att förebygga utveckling av kranskärlssjukdom [1] men är fortfarande underutnyttjade. I regeringens folkhälsoproposition framhålls också fysisk aktivitet på recept (FaR) tillsammans med »hälsofrämjande sjukhus« som viktiga instrument från folkhälsosynpunkt. Tyvärr erhåller trots detta alldeles för få patienter i dag på nationell nivå fysisk aktivitet på recept, även om förskrivningen ökar [2].

Livsstilsbehandling kombinerad med farmakologisk terapi
God medicinsk behandling är en hörnsten i behandlingen av symtomgivande kranskärlssjukdom. Mindre etablerat är livsstilsåtgärder som behandling av etablerad kranskärlssjukdom, trots att både medelhavskost [3] och fysisk aktivitet [4] har påvisade effekter. Hambrecht och medarbetare kunde för några år sedan [5] visa att daglig fysisk aktivitet på motionscykel i tillägg till optimal medicinsk terapi var minst lika effektivt som perkutan koronarintervention (PCI) i tillägg till me­di­cinsk behandling vid stabil an­gina pectoris.
I stort sett alla internationella rekommendationer omfattar i dag också kombinationen av medicinsk behandling och livsstilsbehandling. Exempelvis ger kom­binationen statiner och fysisk aktivitet en komplementerande effekt på den i dag så vanliga »obesogena« lipidprofilen med lågt HDL och höga triglyceridnivåer i kombination med endast måttligt förhöjt LDL. En organisation för att strukturerat ordinera fysisk aktivitet via hjärtmottagningar eller motsvarande till patienter med stabil angina saknas i mångt och mycket, i alla fall på sjukhusnivå. Då kan man inte heller förvänta sig att ro hem de vetenskapligt belagda effekterna av adekvat livsstilsbehandling i kombination med farmakologisk terapi.

PCI – bara i specialfall
Vid stabil angina pectoris har, till skillnad från vid instabil angina, inte en intervention som PCI kunnat påvisas ha någon effekt på mortaliteten eller på risken för hjärtinfarkt. I riktlinjer från American College of Cardiology/Amer­ican Heart Association (ACC/AHA) rekommenderas därför PCI vid stabil angina endast till de patienter som uppvisar högrisk­anatomi eller där medicinsk behandling inte varit tillräcklig [6]. Den minskade risken för reinfarkt och den minskade förekomsten av angina efter 6–12 månader har gjort att man i Sverige accepterat PCI som standardbehandling till patienter med instabil angina eller nyligen genomgången icke-ST-höjningsinfarkt, åtminstone till dem med ökad risk [7].
I COURAGE-studien [8] visade sig kombinationen PCI och livsstilsbehandling inte kunna reducera mortaliteten vid stabil angina pectoris jämfört med enbart livsstilsbehandling (i tillägg till medicinsk behandling i båda fallen). En häftig debatt utlöstes efter publiceringen av studien, vilket är något förvånande, då studiens resultat stämmer överens med resultaten från tidigare liknande studier där medicinsk behandling jämförts med PCI vid stabil angina (AVERT [9], RITA-2 [10] och TIME [11]). Inte heller i dessa studier kunde man påvisa reducerad mortalitet. En initialt bättre symtomlindring, som minskade med tiden, sågs hos PCI-patienterna, och i en senare studie visades att PCI-gruppen också erhöll mer isch­emireduktion, men utan effekt på reinfarkt eller mortalitet [12].
COURAGE ger oss anledning att reflektera över vårt omhändertagande av den stora gruppen patienter med stabil kranskärlssjukdom. Studien visar att om man ger full medicinsk behandling och livsstilsbehandling så ger PCI begränsad tilläggseffekt. Att »bara« göra PCI med icke-optimerad medicinsk behandling och ingen livsstilsbehandling har egentligen aldrig visats vara ett bra alternativ. Betänk att instabil angina utgör bara några procent av symtomgivande kranskärlssjukdom, medan stabil angina utgör ca 90 procent.

Stöd för en behandling i tre steg
Sammanfattningsvis ger existerande studier stöd för en fortsatt betoning av en behandlingsstrategi i tre steg.
1. En mer strukturerad och självklar användning av livsstilsbehandling (fysisk aktivitet, kostråd, rökavvänjning) behöver införas i sjukvården för att möta den ökande livsstilsrelaterade ohälsan i allmänhet och för att reducera antalet nya patienter med symtomgivande kranskärlssjukdom i synnerhet.
2. Medicinsk behandling (med samtidigt fortsatt livsstilsbehandling).
3. PCI vid uttalade symtom (tillsammans med fortsatt optimal medicinering och livsstilsbehandling).

I framtiden skulle vi då se nyttjandet av ett spektrum av behandlingsmöjligheter med kraftigt förbättrad primärprevention, optimerad sekundärprevention och behandling av etablerad kranskärlssjukdom med hjälp av läkemedel plus livsstilsåtgärder samt optimerad, selektiv användning av PCI för fortsatt symtomatiska och högriskpatienter. Vården måste då anpassa sin struktur för att möta denna utmaning.
Läkemedelskommittéer, som Västra Götalandsregionens, som nu lyfter upp kombinationen medicinsk terapi och fysisk aktivitet (och andra livsstilsåtgärder) i behandlingsrekommendationer ligger helt rätt i tiden!
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.