Plötsliga och oväntade dödsfall eller hjärtstopp på sjukhus föregås ofta av ett eller flera varningstecken [1]. Överlevnaden efter hjärtstopp på sjukhus anges till 17–24 procent [2]. På flera håll har olika system med kriterier för hur vårdpersonalen ska reagera vid upptäckten av patienter med påverkade vitalparametrar införts [3]. Om dessa kriterier följs, kan incidensen av oväntade hjärtstopp reduceras med 50 procent [4].
Akutmottagningen har ofta ett stort och blandat inflöde av patienter, vilket ställer stora krav på ett omedelbart och korrekt medicinskt omhändertagande och identifiering av vårdbehov. En systematisk triage baserad på vitalparametrar har i tidigare studier visat sig vara viktig för patientens prognos under vårdtiden [5-6].
Vid akut och olycksfallsmottagningen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg användes före 2005 en 3-gradig skala baserad på sökorsak och subjektiv värdering av patientens tillstånd. Graden av subjektivitet samt frånvaron av beslutsstöd och standardisering medförde att indikationen för monitorering och prioritetsnivå varierade mycket. Tidigare studier har också visat att en 3-gradig skala och subjektiv värdering inte är tillräckligt känsligt, med risk för underskattning av patientens kliniska tillstånd, vilket kan leda till för låg prio­ritet [7].
Vid akut- och olycksfallsmottagningen används METTS (medical emergency triage and treatment system), som utgör ett standardprotokoll för sortering, prioritering och identifiering, men också ett beslutsstöd för den fortsatta akutprocessen [8-9]. Syftet är att uppnå högre grad av systematik, sensitivitet och kontroll i det initiala omhändertagandet samt ökad medicinsk säkerhet i den fortsatta processen. Protokollet infördes 2005 och styr utifrån medicinsk prioritering också vilka patienter som ska monitoreras och hanteras med en högre grad av aktivitet under vårdtiden på akutmottagningen. Nyttan av standardisering, s k »standard operating procedures« (SOP), för handläggning av väntade eller oväntade kritiska händelser har tidigare rapporterats [10].

Standardisering och beslutsstöd ökade överlevnaden
Från 2004 till 2008 analyserades alla patienter (n = 79) där cirkulations-/respirationsstillestånd inträffade, och under den tiden har 242 351 patienter vårdats på akut- och olycksfallsmottagningen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset (Figur 1).
Kriteriet för att klassificera ett cirkulations-/respirationsstillestånd som inträffat på akuten var att patienten ankom till akuten levande och utan ambulanslarm, vilket också innebär att patienten är vid medvetande och att cirkulations-/respirationsstillestånd inträffat någon gång under processen på akuten. Vid samtliga händelser av denna karaktär larmas den s k hjärtlarmsgruppen via sjukhusets växel. Rutinerna för denna typ av larm var oförändrade under tiden för studien, och larm sker alltid vid denna typ av händelse enligt en standardiserad rutin. Larmen loggas av sjukhusets telefonväxel, inkluderande patient-ID, tidpunkt och plats för larmet.
Incidensen av oväntade cirkulations-/respirationsstillestånd minskade under mätperioden, men först 2006 (Tabell I). Att sjunkande incidens noterades först 2006 indikerar att det fanns en viss fördröjning i effekten av organisationsförändringen och införandet av protokollet.
Däremot ökade överlevnaden efter cirkulationsstillestånd signifikant redan första året med organisationsförändring (2005) (Figur 2). Att den ökade överlevnaden kom redan förs­ta året jämfört med incidenssänkningen som kom senare tror vi beror på att beslutsstödet om monitorering inte varierar lika mycket mellan individer som bedömer patienten. Innan standardiseringen infördes, dvs före 2005, var beslutet om monitorering av vitalparametrar baserat på mottagande sjuksköterskas subjektiva bedömning. Alla cirkulations-/respira­tions­stillestånd som inträffade under 2005–2008 hade en prioritetsnivå där monitorering av vitalparametrar är obligatorisk och kontinuerlig enligt METTS-protokollet.

Konklusion
Ett standardiserat omhändertagande ska omfatta både systematisk triage och en strukturerad metod att identifiera behovet av vårdnivå men också ett beslutsstöd kopplat till medicinska åtgärder. Denna studie visar att ett sådant standardiserat omhändertagande kan minska incidensen av oväntade cirkulations-/respirationsstillestånd och öka överlevnaden.
Standardiseringen av processer på akutmottagningen medför också minskad interindividuell variabilitet i beslutsprocessen och ökar möjligheten att rätt patient blir rätt prioriterad och rätt monitorerad i väntan på medicinska beslut och åtgärder. Detta ger i sin tur ökad möjlighet till tidig upptäckt av cirkulations-/respirationsstillestånd under vårdprocessen på akuten, och därför ökad chans till överlevnad.
Man kan därför dra slutsatsen att om man vill minska varia­tionen i handläggning och vård behövs mer standardiserade processer (SOP:ar) i akutsjukvården. METTS är ett sådant standardiserat protokoll, som i flera studier visat hög sensitivitet och specificitet att hitta de sjuka, också de mindre sjuka, både prehospitalt och på akutmottagningen [8-9, 11]. Ett ­exempel på sådan standardisering är att den prehospitala vården och akutmottagningarna på flera ställen nu börjar eller planerar att använda samma metod och algoritmer för bedömning och identifiering av patientens vårdbehov.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Antal patienter med cirkulations-/respirationsstillestånd på akut- och olycksfallsmottagningen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.





Figur 2. Andel som skrevs ut levande från sjukhus efter cirkulations-/respirationsstillestånd på akut- och olycksfallsmottagningen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.