Öppen kirurgi för anläggning av gastrostomi har alltmer övergetts för perkutan endoskopisk gastro­stomi (PEG), vilken beskrevs första gången 1980 [1]. I början av 1990-talet utvecklades videoassisterad eller laparaskopisk gastrostomi (VAG) [2]. Liksom all kirurgi är anläggning av gastrostomi förenad med risker och komplikationer. En gastroenterisk fistel kan uppkomma som iatrogen skada vid anläggning av en gastrostomi genom att även kolon eller tunntarm perforeras i sa­mband med punktering av bukvägg och ventrikel. Fistelbildning kan ge upphov till allt från akuta kirurgiska symtom som buksmärta, kräkning och peritonit till icke-akuta symtom långt senare, som kan yttra sig i form av dålig andedräkt, diarré, dålig viktutveckling, fekalt innehåll i PEG och sondmat i avföringen [3-6]. Det finns även rapporter om fistlar som varit utan symtom i flera år och fistlar som upptäckts accidentellt i samband med andra operationer [5, 7]. Denna problematik har aktualiserats efter handläggning av en komplikation som uppstod efter anläggning av PEG på ett barn under 1 års ålder. Röntgen avslöjade att PEG låg i kolon (Figur 1), vilket bekräftades vid reoperationen.
Syftet med vår studie var att ta reda på frekvensen av gastroenteriska fistlar som uppkommit i samband med PEG- re­spektive VAG-operationer bland barn åren 1995–2008. Vi valde att göra en metaanalys av publicerade artiklar inom ämnet där vi jämför uppkomsten av fistlar vid respektive metod. Vår hypotes var att då VAG är en laparaskopisk metod där operatören ser in i bukhålan är frekvensen gastroenteriska fistlar signifikant lägre vid VAG än vid PEG, där operatören blint punkterar buken. Vi har inte kunnat finna att någon liknande metaanalys av gastrostomimetoder på barn har genomförts tidigare.

Metod
För metaanalysen söktes efter publicerade studier som utvärderat PEG- och VAG-metoderna på barn. Fallstudier, randomiserade, prospektiva och retrospektiva studier samt översiktsartiklar och metaanalyser inkluderades i sökningen. De databaser som användes var Läkartidningens artikelarkiv, PubMed, Web of Science och Cochrane Library. Samtliga sökordskombinationer som användes i alla databaser är listade i Fakta 1. Abstrakt har aldrig använts som enda källa, då vi alltid har velat kontrollera informationen vidare i artikeln som helhet. Kriterier för inkludering i metaanalysen sammanfattas i Fakta 2.
Sökningen inriktades på åldrarna 0–18 år. I ett enskilt fall inkluderades en studie med patienter i åldern 0–22 år, då studien var av relevans för metaanalysen. Endast artiklar där antalet PEG- och VAG-anläggningar beskrivits har inkluderats. Operativa och postoperativa komplikationer i samband med PEG och VAG begränsades till frekvensen fistelbildning.
Fistlar som uppkommit i samband med borttagande alternativt byte av PEG respektive VAG och fistlar som endast krävt konservativ behandling inkluderades inte i metaanalysen. Vi har inte tagit med studier där konvertering från PEG eller VAG till öppen kirurgi krävts. För att uteslutande kunna studera och utvärdera PEG- och VAG-metoderna har studier där ytterligare samtidiga operativa åtgärder genomförts inte inkluderats.
Vi har inte närmare analyserat de olika patientgrupper som ingår i de ingående artiklarna. Detta gäller även för patienternas övriga sjukdomar samt var de är opererade, dvs om det skett på barnkirurgiskt centrum eller allmänkirurgisk enhet med eller utan kontakt med ett universitetssjukhus.

Statistisk metod
För att beräkna om det fanns en signifikant skillnad i frekvensen uppkomna fistlar med PEG respektive VAG i de artiklar vi studerat använde vi oss av Fishers exakta test [8]. Det är ett icke-parametriskt signifikanstest som är användbart när variablerna liksom utfallet inte är fler än två och oberoende av varandra. Vi valde signifikansnivån 0,1 procent, dvs P = 0,001, vilket betyder att risken att acceptera hypotesen att det finns en skillnad mellan metoderna trots att skillnad egentligen inte föreligger är 0,1 procent.

Resultat
Efter användning av sökordskombinationerna i Fakta 1 grans­kades abstrakt till 801 artiklar. Därefter analyserades studier av intresse och relevans för metaanalysen. Antalet utvalda artiklar bland dem, enligt kriterierna för inkludering i Fakta 2, blev totalt 48. I dessa 48 har 2 599 gastrostomier anlagts med PEG-metoden och 842 med VAG-metoden.
Bland PEG-patienterna fann vi totalt 40 barn som fått en iat­rogen gastroenterisk fistel, medan vi inte kunnat finna någon sådan komplikation vid VAG-metoden. Frekvensen uppkomna fistlar med PEG-metoden blev således 1,54 procent jämfört med 0 procent för VAG-metoden (Tabell I). Fishers exakta test visade en klar signifikans för denna skillnad med P-värdet < 0,001. Diskussion Metaanalysen visade att frekvensen tarmperforationer och därmed iatrogent uppkomna fistlar var signifikant högre för PEG- än för VAG-metoden. I tidigare studier har frekvensen uppkomna fistlar med PEG-metoden beräknats till 2–3 procent [1, 9]. Det finns ett antal teorier om hur gastroenteriska fistlar uppkommer under genomförandet av en PEG-operation. I en studie observerades att inblåsning av luft i ventrikeln under gastroskopin kan leda till en rotation av hela ventrikeln [10]. Då hamnar omentum majus och colon transversum närmast bukväggen, framför magsäckens bakre vägg. Detta för med sig att den tänkta punkteringen av den främre ventrikelväggen i samband med PEG-anläggningen i själva verket leder till perforation av colon transversum och sedan av bakre ventrikelväggen. Andra menar i stället att colon transversum förflyttas nedåt vid inblåsning av luft i ventrikeln, och om tillräcklig mängd luft inte blåses in kan colon transversum förbli framför ventrikelns främre vägg [1]. Samtidigt spekulerar de över att eventuell hyperinflation av ventrikeln kan leda till dilatation av duodenum, som i sin tur kan göra att kolon lyfts uppåt framför ventrikeln, med risk för perforation av kolon vid gastrostomianläggningen. Uppkomsten av fistlar i samband med PEG-anläggning kan också förklaras av att majoriteten av patienterna hade en neurologisk sjukdom, med anormal kroppshållning och deformerad ryggrad [5]. Detta medförde i sin tur en anormal position av ventrikeln, vilket ökade risken för perforation av organen. I en fallbeskrivning beskrevs uppkomsten av en gastrokolisk fistel på ett 16 månader gammalt barn efter att PEG placerats för lågt i förhållande till ventrikeln och perforerat kolon i stället [4]. Detta hände trots tydlig genomlysning med gastroskopet. Tidigare bukkirurgi kan vara en annan förklaring till att iat­ro­gena gastroenteriska fistlar uppstår, då det bildas adherenser som t ex kan fixera en bit tarm mellan magsäcken och bukväggen [1, 11]. Transmural migration av PEG-kateterns inre disk kan ske till följd av ischemi i magsäckens mukosa [3] på grund av en alltför tätt åtsittande inre disk och kan medföra lokal sårbildning och granulationsvävnad. Inflammationen kan leda till adherensbildning till kolon och orsaka en gastroenterisk fistel. Fördelar och nackdelar med VAG och PEG En fördel med VAG är att operatören med hjälp av kameran har full uppsikt över vad som sker under själva anläggningen av gastrostomin. Detta minskar risken för perforation av omkringliggande organ, och adherenser från tidigare bukkirurgi kan lösas under operationen. Möjligheten till val av en mer exakt placering av gastrostomi med VAG-metoden kan vara till fördel vid t ex gastroesofageal refluxsjukdom, då vissa författare hävdar att refluxbesvär minskar i samband med korrekt gastrostomiplacering [12]. En annan fördel är att vid VAG fästs ventrikeln till bukväggen med par suturer, vilket medför mindre risk för att ventrikeln ska lossa; detta till skillnad från majoriteten av PEG-procedurer, där enbart adherensbildning förankrar ventrikeln mot bukväggen. VAG utförs dessutom under en enda seans, dvs gastrostomiknappen sätts på en och samma gång, vilket medför att barnen slipper det extra obehag av ytterligare ett ingrepp och onödig narkos som ses efter PEG-operation [11, 13-15]. Nackdelen med VAG är att proceduren tar längre tid att genomföra och är dyrare dels därför att intubationsnarkos krävs, dels därför att dyrare instrument används än vid PEG [15-17]. Andra hävdar att metoderna tar ungefär lika lång tid att genomföra och är ungefär lika dyra beroende på vilka faciliteter som finns på sjukhusen [18]. En nackdel med VAG är att en minilaparotomi utförs, förutom stomat för knappen. Detta innebär ett större trauma för barnen än en PEG-operation. VAG är tekniskt svår att genomföra på kraftiga och äldre barn, som har tjockare bukvägg, vilket kräver att en större del av ventrikeln måste träs igenom den kraftigare bukväggen för att en gastroskopiknapp ska kunna sättas [19]. Slutligen anser vissa att nackdelen med VAG är att generell anestesi behövs, medan PEG kan utföras i sedation och lokalbedövning, även om detta inte är vanligt förekommande på barn. I Lund anses att all barnkirurgi bör göras i narkos av etiska och säkerhetsmässiga skäl [20]. Forskningsmetodens begränsningar Forskningsmetoden metaanalys är ett statistiskt verktyg för att jämföra, sammanställa och utvärdera resultat från olika publicerade undersökningar både kvalitativt och kvantitativt. Det finns dock begränsningar med metaanalysen att ta hänsyn till. Vi har inte funnit någon randomisering inom den litteratur som vi granskat. Det medför att vi måste vara försiktiga med resultatens innebörd, då metaanalys som metod bäst speglar undersökningsmaterial i form av randomiserade studier. Vi har noterat att det finns variationer gällande inklusionskriterier, behandlingsprotokoll, uppföljningstider och utvärdering av resultaten i de olika rapporterna. I metaanalysen har inte gjorts någon värdering av om de jämförda grupperna skiljer sig i övrigt. Även då vi endast inkluderat rapporter om barnpopulationer finns det åldersvariationer från nyfödda till och med 22 års ålder. Detta skulle kunna medföra ett falskt förhöjt resultat, då vi inte med säkerhet kan avgöra om denna enskilda individ var en av dem som drabbades av en fistel eller inte. Det kan även tänkas att de olika studierna som vi tittat på och använt oss av har olika kriterier för inrapporterade resultat. Vi har dock enbart tittat på en komplikation som krävt en operativ åtgärd, dvs iatrogent uppkommen fistelbildning, och detta i sig borde vara homogent rapporterat. Olika slags bias I vår metaanalys finns det betydande publikationsbias då samtliga gastrointestinala komplikationer efter gastrostomier som anläggs på barn inte rapporteras. Fistelkomplikationen är redan välkänd inom litteraturen, och det blir därmed svårare att publicera nya artiklar om det. Detta avspeglas även i det antal komplikationer som vi registrerat i vår studie. Det finns även selektionsbias i metaanalysen, då vi endast har tittat på artiklar skrivna på svenska och engelska och där vi haft tillgång till hela artikeln. Vi ser behov av kliniska randomiserade studier. Frågan är om sådana kan anses vara etiskt försvarbara med kännedom om de komplikationer som är associerade med PEG. Därmed är det inte sagt att vi kan rekommendera alla kirurger att avstå från PEG-tekniken framöver, eftersom det finns kirurgiska avdelningar där PEG-metoden används och där fistelkomplikationer inte inträffat. Vi har dessutom inte analyserat operationsmetoderna som helhet; t ex har vi inte inkluderat lindriga komplikationer i vår studie utan enbart fokuserat på en enda komplikation – om än en viktig sådan. Svårigheter med att jämföra tekniker Den stora skillnad mellan uppföljningstiderna i de olika studierna som vi granskat kan medföra att vi faktiskt inte kan utesluta att det skulle kunna förekomma fistelbildning även med den laparaskopiska metoden, eftersom patienterna kan vara asymtomatiska under lång tid. Vi kan då heller inte utesluta att frekvensen uppkomna fistlar med PEG-tekniken samtidigt torde vara falskt för låg. PEG är dessutom redan väl etablerad på olika kirurgkliniker, och att införa en ny teknik där innebär i sig en risk till dess att operatörerna lärt sig den nya tekniken. Det är dock viktigt att de då är medvetna om vilka eventuella risker de utsätter patienterna för vid anläggning av gastrostomi. Att statistiskt jämföra operationsteknikerna kan tyckas vanskligt. Om man ska ta ställning till vilken teknik som ska användas behöver andra faktorer än enbart risken för kolonperforation vägas in. Konklusion Vi konkluderar att vår hypotes var korrekt, och vi fann en signifikant skillnad i förekomst av iatrogena fistlar (P < 0, 001) mellan de två undersökta metoderna. Vi fann ingen rapporterad fistelbildning associerad till VAG-metoden. Således kan vi, trots begränsningar i vårt insamlade material, få stöd för att fortsätta använda VAG-tekniken, som inte är behäftad med den allvarliga gastrointestinala komplikation som redan är välkänd vid anläggning av PEG hos barn. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. * Lars Larsson har korrigerat språket. Håkan Lövkvist, Kliniskt kompetenscentrum, Universitetssjukhuset i Lund, har bearbetat statistiken.


Figur 1. Iatrogent uppkommen fistelbildning vid anläggning av gastrostomi med perkutan endoskopisk teknik. Slangen kommer in från vänster och slutar i colon transversum.