Implanterbar defibrillator
– med fokus på primärprofylax

En implanterbar defibrillator (ICD) är ett kraftfullt verktyg för automatisk behandling av kammararytmier. Implantationerna har genom åren kunnat förenklas, och under de senaste 15 åren har ICD blivit ett medel i arytmologens rutinarsenal. Under 2007 nyimplanterades i Sverige 84 ICD per miljon invånare [1]. För jämförelse implanterades under 2005 i USA 401 ICD per miljon invånare [2].
ICD-teknikens förmåga är i dag välkänd, liksom dess begränsningar. ICD:n kan mycket effektivt avbryta det potentiellt livshotande sjukdomssymtomet – arytmin. Den kan där­emot inte förhindra uppkomsten eller en omedelbar återstart av arytmin. För att en ICD-implantation ska vara meningsfylld får inte arytmibördan mängdmässigt vara mer än måttlig. Detta innebär ofta att ICD-patienterna samtidigt behandlas med amiodaron eller andra antiarytmika. I den sekundärprofylaktiska studien AVID (Tabell I) minskade behandling med ICD dödligheten från 24 procent till 16 procent. Detta innebär att 13 patienter ska behandlas i 18 månader för att förlänga livet på en patient [3]. I en metaanalys av de tio viktigaste primärprofylaktiska studierna (Tabell II) var den absoluta riskreduktionen för död 8 procent [4], och i den största primärprofylaktiska studien, SCD-HeFT [5], var den absoluta risk­reduktionen 6 procent, vilket motsvarar att 16 patienter ska behandlas i 48 månader för att rädda livet på en patient.
Om den bakomliggande hjärtsjukdomen visar sig vara snabbt progredierande kommer patienten att undvika arytmidöden men avlida något senare i hjärtsvikt. I en nordamerikansk genomgång av en klinisk ICD-patientkohort var den den årliga mortaliteten ca 11 procent. Dödsorsaken var hjärtsvikt hos 75 procent. Av patienter med en ejektionsfraktion på mindre än 25 procent dog 27 procent inom ett år och 51 procent inom tre år [6]. Detta är betydligt högre än i de prospektiva studier som ligger till grund för ICD-indikationerna. Den årliga mortaliteten i ett publicerat långtidsmaterial från vårt centrum ligger på ca 6 procent [7].
ICD:n kan ge patienterna en känsla av trygghet, vilket ökar livskvaliteten [8]. En ICD-chock är dock ganska obehaglig. Patienterna beskriver upplevelsen i ord som »en hästspark i bröstet« eller »att svälja en kinapuff«. Man har noterat att ICD-chocker sänker livskvaliteten [8, 9]. Vid ett större antal chocker tycks den negativa inverkan överväga, och man får en försämring av livskvaliteten jämfört med utgångsnivån [10].

Sekundärprofylax
I de tre jämförande studierna av ICD och antiarytmiska me­del har man belagt en statistisk överlevnadsvinst på 8 procent under 17 månaders uppföljning [3] (Tabell I). Nyttan tycks vara störst för patienter med nedsatt kammarfunktion. Ett problem med uppskattningen av vinstens storlek är att studierna pågår under begränsad tid och ofta är planerade så att de avbryts när en signifikant behandlingsfördel kan noteras. Man kan bara dra en slutsats angående vinsten under själva studietiden. Det biologiskt sannolika är att vinsten minskar med tiden, när den bakomliggande sjukdomens naturalförlopp slår igenom.

Primärprofylax
Även hos patienter som aldrig haft livshotande arytmi men som har förhöjd arytmirisk har ett flertal studier påvisat överlevnadsvinster vid implantation av ICD. ICD kan minska denna dödlighet med ca 8 procent [4] (Tabell II). Antalet nödvändiga implantationer för att rädda ett liv är således högt. Adekvat ICD-terapi i denna grupp är hälften så vanlig som i den sekundärprofylaktiska gruppen [11], och de flesta primärprofylaktiska enheter kommer inte att avge adekvata terapier [12]. Primärprofylaktisk indikation för implantation är vanlig i USA. I Sverige har Socialstyrelsens prioriteringsgrupp tidigare värderat denna indikation mycket konservativt. I det senaste prioriteringsdokumentet har indikationen flyttats upp till grad 4 av 10 [13]. En ökning av ICD-implantationerna på denna grund sker under aktivt intresse från ICD-industrin [14-16]. Under 2008 implanterades i Sverige 36 ICD/miljon invånare på primärprofylaktisk indikation, vilket är en fördubbling jämfört med 2007, dock med stora regionala skillnader [1].

Problem
Jämfört med pacemaker är ICD-generatorns livslängd begränsad. I en stor studie av defibrillatorers tekniska överlevnad explanterades ICD:n i genomsnitt 4,1 år efter implantation. Efter fem år var 26 procent av implantaten i funktion [17]. På något års sikt drabbas en stor andel patienter av såväl inadekvata chocker som komplikationer och reoperationer. I genomgången av ICD-materialet från Umeå påvisade vi under sex års uppföljning en förekomst av inadekvata chocker hos 24 procent och behov av kirurgisk reintervention hos 33 procent av patienterna (hos 27 procent fanns någon form av komplikation och hos 6 procent enbart ett elektivt dosbyte) [7]. Detta är väsentligen i överensstämmelse med andra publicerade långtidsgenomgångar [18-20]. I AVID-studien, som ligger till grund för den sekundärprofylaktiska ICD-indikationen, noterades 12 procent komplikationer under en medeluppföljningstid på 27 månader [21].
Automatikens diagnostiska träffsäkerhet är god, men begränsningar finns. Inadekvata chocker avges på grund av biologisk eller teknisk feldetektion av förmodad arytmi: snabb förmaksarytmi, s k T-vågs-oversensing och följande dubbelräkning av frekvensen, elektromagnetiska störningar och elektrodbrott med oversensing av frakturpotentialer. I Painfree-studien fick 9 procent av patienterna felaktig chock under elva månaders uppföljning [22], och i det tyska registret EURID fick 16 procent felaktig chock under ett års uppföljning [23]. I den primärprofylaktiska studien MADIT-II fick 11,5 procent felaktig chock under 20 månaders uppföljning [24]. I ett stort konsekutivt ICD-material från ett cent­rum påvisades inom fyra år 12 procent elektrodrelaterade komplikationer och 12 procent inadekvata chocker [20]. Infektioner utgör också ett ständigt problem, litet till antal men mycket hotfullt för den som drabbas.
ICD-konstruktionen är utprövad och med tanke på teknologins komplexitet förvånande pålitlig. Kraven och påfrestningarna är dock stora, och med något års mellanrum återkallas produkterna av tillverkaren på grund av sent uppträdande tekniska problem i komponenterna. Materialproblem i elektroderna och svagheter i strömförsörjningen är några av de tekniska bekymmer som har föranlett varningar och tillbakadraganden från industrin [25, 26].

Diskussion
Vi kan ha två skäl att behandla: symtomlindring eller prognos­förbättring. För de flesta ICD-implantationerna och för samtliga med primärprofylaktisk indikation är skälet att förbättra prognosen. Den förmodade vinsten med ICD måste stå i rimlig relation till den risk för död som inte kan påverkas av implantationen (både den inneboende risken för icke-arytmidöd vid en hjärtsjukdom och den självklara riskökningen som följer med åldrandet). Vidare måste man i beslutet väga in förekoms­ten av problem orsakade av själva ICD:n [27].

Sekundärprofylax. När man tar ställning till sekundärprofylaktisk ICD-implantation för en patient som haft en hotfull arytmi är det vanligen inte svårt att jämka samman patientens sjukdom med den statistiska indikationen. Vi kan lätt förstå och motivera en åtgärd som syftar till att minska besvären eller förhindra att de får farliga konsekvenser. Den kliniska indikationen sammanfaller vanligen med den statistiska. Man undviker att implantera vid senil demens eller terminal sjukdom. Patienten vet mycket konkret vad implantationen syftar till och brukar vara motiverad trots eventuella bekymmer. Detta bidrar till att ICD-behandling på denna indikation är väl etablerad även om det vetenskapliga underlaget är begränsat till tre randomiserade studier, där bara en (AVID) visade en signifikant reduktion av dödligheten: från 24 till 16 procent under 17 månaders uppföljning.
Nyttan av ICD-behandlingen är sannolikt övervärderad på grund av obalans i läkemedelsanvändningen mellan behandlingsgrupperna. I AVID:s ICD-grupp behandlades 42 procent av patienterna med betablockerare, jämfört med 16 procent i kontrollgruppen. Detta bidrar till minskad dödlighet i ICD-gruppen, me­dan riskminskningen som beror på själva ICD-behandlingen därmed blir mindre. I AVID, liksom i de flesta ICD-studier, behandlades kontrollgruppen med antiarytmika. Tecken finns på att antiarytmikabehandlingen ger ökad mortalitet i kontrollgruppen och felaktig förstärkning av ICD-gruppens vinst [27].

Primärprofylax. Vid en primärprofylaktisk åtgärd ger man en behandling till en person som inte har tillståndet i fråga. Detta är enkelt om risken är försumbar, som vid de flesta hygienåtgärder. Problem uppstår om behandlingen kan ha obehagliga och farliga komplikationer. Den ges ju till en person som inte haft det farliga tillståndet och med gans­ka stor sannolikhet aldrig kommer att få det. Den statistiska indikationen och vinstens storlek är även här välbelagd med signifikanser på gruppnivå.
Sammanvägningen till en klinisk indikation är däremot svårare genom att vinstens värde för den enskilde är svårare att få grepp om. Vilka potentiella problem är rimliga för att göra en statistisk vinst? Vi har nyligen fått explantera ett primärprofylaktiskt ICD-system där patienten drabbades av infektion och sepsis. Det har i Sverige förekommit dödsfall i samband med ICD-implantation. Förutom den individuella tragedin så »raderar« ett sådant dödsfall statistiskt ut den förväntade vinsten av många primärprofylaktiska implantationer.
Det är vid primärprofylaktisk ICD-behandling särskilt viktigt att läkaren tänker igenom och diskuterar behandlingens vinster och problem med den enskilda patienten. Helst bör informationen ges av den läkare som bäst känner patienten. Tyvärr är det vanligen inte denne som är bäst förtrogen med ICD-tekniken. Det bör därför finnas skriftliga instruktioner och patientinformation på avdelningar och mottagningar som behandlar patienter med hjärtsvikt (Fakta 2 och 3).
På en mer övergripande nivå är det av vikt att de primärprofylaktiska ICD-implantationerna följs med hjälp av gemensamma, genomtänkta registerrutiner. Uppföljnings- och monitoreringsstrategin måste redan från början ingå i definitionen av ingreppet och resurstilldelningen.

Slutsats
Statistisk signifikans innebär inte klinisk relevans. Om en ICD-implantation övervägs på statistisk (primärprofylaktisk) indikation måste detta ske på individuell grund, och centrala riktlinjer ska inte tolkas som påbud. Informationen till patienten ska vara utförligare än vid sekundärprevention. Man bör ange den statistiska vinstens storlek (den påvisade riskminskningen under den angivna tiden), liksom att vi inte har bevis för vinst på ännu längre sikt.
På biverkningssidan bör arten och andelen av förväntade problem under motsvarande tidsperiod uppges. Utan denna detaljerade information ter sig implantationsstrategin tveksam och riskerar att orsaka större lidande än nytta. Om primärprofylaktisk ICD-behandling mer generellt ska införas måste man redan från början centralt definera en systematisk policy för uppföljning med hjälp av register.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Steen M Jensen har erhållit ekonomisk ersättning för föreläsning och undervisning från Medtronic och St Jude Medical och har deltagit som prövare i ICD- och pacemakerstudier sponsrade av Medtronic, St Jude Medical och Vitatron.

Om tabeller eller figurer är svårlästa kan artikeln läsas som pdf.

Om tabeller eller figurer är svårlästa kan artikeln läsas som pdf.