Respiratoriskt syncytialvirus (RSV) är den vanligaste orsaken till nedre luftvägsinfektion, bronkiolit, hos små barn [1]. Vid 2 års ålder har de flesta barn antikroppar som tecken på genomgången infektion. För diagnostik av RSV-infektion tas rutinmässigt nasofarynxaspirat för snabbdiagnostik med immunfluorescens, odling och under senare år PCR. Trots kliniskt typisk RSV-infektion förblir dock prov från vissa barn negativa, vilket är en källa till frustration bland barnläkare. Orsaken kan vara att provet togs för tidigt eller för sent i sjukdomsförloppet, att det inte blev representativt eller att annat etiologiskt agens orsakade sjukdomen.
Holländska barnläkare övertalade därför virologen Albert Osterhaus att ånyo undersöka nasofarynxaspirat som samlats in under 20 år från barn med nedre luftvägsinfektion. Hos 28 barn, utan epidemiologisk koppling till varandra, identifierades år 2001 ett tidigare okänt paramyxovirus som benämndes humant metapneumovirus (hMPV). När man screenade frysta serumprov kunde man konstatera att hMPV hade funnits i populationen i åtminstone 50 år [2].

Metapneumovirusinfektioner
Sedan hMPV identifierades har det isolerats från samtliga kontinenter. I tempererade zoner påvisas hMPV framför allt under senvinter och vår, och fynden sammanfaller då ofta med RSV-säsongen [3, 4]. I flera internationella studier varierar andelen positiva hMPV-prov från 5 till 15 procent. Skillnader i frekvens av hMPV kan bero på vilken grupp av patienter som undersökts. Som exempel kan nämnas en retrospektiv studie av prov som sparats under 25 år, en prospektiv kohortstudie av luftvägsinfektioner hos barn under 1 år och en studie av en grupp barn som sjukhusvårdats för svår nedre luftvägsinfektion ­[5-7]. I en svensk studie från Halland, där nasofarynxaspirat från 212 barn under 10 års ålder med övre och nedre luftvägsinfektion undersöktes, var 10 procent av barnen infekterade med hMPV [8]. Frekvensen varierar också mellan säsonger [6].
hMPV drabbar framför allt barn under 5 års ålder. Bland 5-åringar påvisas antikroppar hos mer än 90 procent. Symtomen liknar dem vid RSV-infektion, med stor spridning av svårighetsgraden från lättare övre luftvägssymtom till bronkiolit och pneumoni med behov av respiratorvård. Sannolikt är hMPV den näst vanligaste orsaken till bronkiolit hos små barn [6]. För både RSV och hMPV gäller att asymtomatiska infektioner tycks vara ovanliga, att prematuritet, hjärt- eller lungsjukdom och nedsatt immunförsvar är riskfaktorer för allvarlig infektion och att primärinfektionen inte ger livslång immunitet [3, 4]. Liksom för övriga luftvägsvirus är saminfektion med andra virus vanligt. Hos vuxna med underliggande sjukdom har hMPV såväl som RSV påvisats som en orsak till svåra luftvägsinfektioner och död [9]. Även nosokomial smitta finns beskrivet [10].

Egna undersökningar. Vi beslöt att undersöka förekomsten av hMPV hos de barn som sjukhusvårdades för luftvägsinfektioner på Astrid Lindgrens barnsjukhus under RSV-säsongen 2006–2007. Barn med luftvägssymtom undersöktes rutinmässigt först med immunfluorescens för RSV, influensa A- och influensa B-virus, därefter kompletterat med virusodling. Vi inkluderade patienter 0–7 år med RSV som preliminärdiagnos, där två nasofarynxaspirat undersökta enligt ovan var negativa. Totalt togs prov på 465 patienter. Ett eller flera luftvägsvirus påvisades hos 271 barn, däribland RSV hos 204 barn. Prov från 51 barn selekterade enligt ovan analyserades vidare med PCR för hMPV och RSV. Av dessa var 17 positiva för hMPV. Två av barnen med hMPV var samtidigt infekterade med adenovirus typ 5 respektive typ 6. Således var det totalt 6 procent av barnen med luftvägsvirus som visade sig ha hMPV, eller 30 procent av de barn där vi trots omfattande diagnostik saknade etiologi. Resultatet redovisas i Tabell I. Barn med RSV hade en lägre medianålder (3 månader) än de med hMPV (4 månader).

Fallbeskrivningar
Fall 1. En pojke, barn 3 av 3 i en sammanboende familj, inkom vid 29 dagars ålder. Pojken var född i vecka 36. Han hade vårdats på neonatalavdelning och i hemsjukvården men var utskriven och välmående. De senaste dagarna hade samtliga i familjen blivit förkylda. Dagen före inläggning hade pojken lite hosta. Följande morgon var han slö och ambulans tillkallades. Vid ankomsten till akutmottagningen var pojken allmänpåverkad, temperaturen var 36,3 grader och saturationen 90 procent på luft. Över lungfälten auskulterades slembiljud. På misstanke om sepsis och meningit gjordes blododling och lumbalpunkt­ion. I blodgasanalys påvisades respiratorisk acidos. Pojken ­lades in på intensivvårdsavdelning för behandling med antibiotika intravenöst, kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) och adrenalininhalationer. På lungröntgen syntes bilaterala infiltrat. Följande dag var pojken förbättrad och överfördes till vårdavdelning. Efter fem dagar kunde han skrivas ut. Immunfluorescens och virusodling för RSV, influensa A- och B-virus var negativa, PCR för hMPV positivt. Vid återbesök efter fyra veckor var pojken återställd, och infiltraten hade gått i regress.
Fall 2. En 5 månader gammal flicka, barn 3 av 3 i en sammanboende familj, kom på remiss till akutmottagningen med fyra dagars anamnes på feber upp till 40 grader, tilltagande slemmig hosta, diarré och försämrat matintag. Dagen innan hade man sökt akutmottagningen vid ett annat sjukhus där flickan hade fått inhalera adrenalin och natriumklorid med god effekt. På akutmottagningen tycktes flickan medtagen. Temperaturen var 37,3 grader och saturationen 95 procent på luft. I status noterades krepitationer vid auskultation och bukandning.
Flickan misstänktes ha en RSV-infektion och lades in på vårdavdelning. Under natten försämrades hon med sjunkande saturation. Lungröntgen visade infiltrat i höger ovanlob och spridda infiltrat bilateralt. Flickan behandlades i fem dagar med inhalationer av adrenalin och natriumklorid samt syrgas och kunde därefter skrivas ut. I blodprov sågs ett högt antal vita blodkroppar med en del omogna celler. Vid senare kontroll hade blodbilden normaliserats. Prov för kikhosta och immunfluorescens för RSV, influensa A- och B-virus var negativa. PCR för hMPV utföll positivt.

Diskussion
Vi analyserade förekomsten av hMPV bland de patienter som initialt bedömdes som RSV-infekterade men där upprepad provtagning varit negativ. Bland dessa patienter hade 30 procent hMPV. Med andra urvalskriterier skulle hMPV antag­ligen ha påvisats hos fler barn, till exempel fångade vi inte upp eventuella saminfekterade med RSV. Urvalskriterierna gjorde sannolikt också att medianåldern var så låg och att åldersskillnaden var mindre än om samtliga barn hade undersökts med avseende på båda virus.
Att vara medveten om förekomsten av hMPV kan ha betydelse vid snabbtestning av barn på akutmottagningar, där ett negativt RSV-prov hos en patient med andningsbesvär inte utesluter viral genes med potentiell utveckling av allvarliga symtom. Om man vårdar barn med kliniskt misstänkt RSV på samma sal är det viktigt att känna till möjligheten att något av barnen i själva verket är smittat av hMPV. Vårt intryck är att barn med hMPV är klara för hemgång något dygn tidigare än barn med RSV. Symtomen beror annars i stor utsträckning mer på barnets ålder än på etiologin.
Flera nya luftvägsvirus har identifierats på senare år. hMPV (2001) följdes av humant coronavirus NL-63 (HcoV-NL63) (2004), humant coronavirus HKU1 (HCoV-HKU1) (2004) och humant bocavirus (2005) [4, 5]. Dessutom har kunskapen om rhinovirus (HRV) betydelse ökat och en ny grupp (HRV-C) påvisats [11].
Molekylärbiologisk diagnostik har gjort det möjligt att snabbt påvisa flera virus. Såväl internationellt som vid flera laboratorier i Sverige har nu detta lett till att man erbjuder testning mot flertalet luftvägsvirus med PCR [12, 13]. Vid klinisk mikrobiologi, Karolinska universitetssjukhuset, Solna, har vi valt att först utföra PCR för RSV, influensa A- och B-virus. Om utvidgad diagnostik önskas görs PCR mot adenovirus, bocavirus, coronavirus, enterovirus, hMPV, influensa A- och B-virus, parainfluensavirus, rhinovirus och RSV. I Göteborg inkluderas också mykoplasma. Som tidigare rekommenderas nasofarynxmaterial eller nasofarynxsekret taget med pinne i Virocultrör. Bronksköljvätska kan undersökas på samma sätt. Med molekylärbiologisk diagnostik kan etiologiskt agens identifieras hos en större andel barn och vuxna med akuta luftvägsinfektioner, och våra kunskaper om dessa infektioner kommer att öka.
*
 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna


Om tabellen är svårläst hänvisas till artikeln i bifogad pdf.