Brister i hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet leder inte bara till lidande för patienter och närstående utan också till ökade kostnader. Den år 2008 publicerade nationella studien av vårdskador avslöjade att nästan 9 procent av patienter vårdade på sjukhus i somatisk vård drabbas av en vårdskada. Dessa vårdskador leder till i genomsnitt sex extra vårddygn, vilket motsvarar ca 10 procent av landets samtliga vårddygn [1]. Med vårdskador följer, förutom extra vårddygn, ökad dia­gnostik och ökad användning av läkemedel och and­ra insatser och behandlingar.
Kostnaderna för bristande kvalitet och säkerhet – kvalitetsbristkostnader – har på ett universitetssjukhus uppskattats till 20–50 procent av budgeten [2]. Trots denna kunskap kan det förekomma att ledningar avstår från förbättringsarbeten med motiveringen att resurserna är begränsade.

Kvalitetsbristkostnader och beräkningar av dem
Kvalitetsbristkostnader är kostnader i verksamheten som uppkommer på grund av ineffektiva arbetsprocesser och hanteringen av de problem som sådana processer skapar. I näringslivet är detta ett känt begrepp, där utvecklings- och förbättringsarbetet syftar till att minimera kvalitetsbristkostnader för att uppnå större lönsamhet och nöjdare kunder [3]. Inom hälso- och sjukvården är motsvarande ekonomiska effekter av brister i kvaliteten och förbättringsåtgärder relativt lite uppmärksammade och studerade [4].
En litteraturstudie rörande omfattningen och de kostnadsmässiga effekterna av brister i kvalitet och patientsäkerhet samt beprövade metoder att komma till rätta med dessa problem har tidigare redovisats i Läkartidningen [5-7]. Litteraturstudien gjordes inom ramen för ett uppdrag från Stockholms läns landsting som efterfrågade en metod för att koppla kostnadsberäkningar till kvalitetsförbättrande projekt. Syftet var att bättre kunna bedöma olika förbättringsarbeten ur ett ekonomiskt perspektiv. Studien resulterade i ett antal rekommendationer, varav en var att testa två olika kalkyler i kombination med förbättringsarbete inom hälso- och sjukvård. Kalkylerna som valdes var de s k fyra kostnader-me­toden och kostnad–omkostnad–besparingsmetoden (cost–spend–save, CSS) [7, 8].
I Tabell I och II beskrivs principen för beräkning av kvalitetsbristkostnaden, kostnaderna för att åtgärda bristen (omkostnaden) samt resultatberäkning. Figur 1 visar grafiskt de olika kostnadsslagen enligt fyra kostnader-metoden. Notera att i detta exempel har kostnaderna för förebyggande åtgärder beräknats öka som en effekt av införda ändringar i arbetsprocessen. Denna kostnadsökning uppvägs dock av en minskning i interna och externa kvalitetsbristkostnader. Figuren illu­stre­rar situationen vid exempelvis införande av åtgärdsprogram mot vårdrelaterade infektioner, där de förebyggande vårdhygieniska insatserna innebär en merkostnad, som dock uppvägs av minskade kostnader för vård och behandling av drabbade patienter [9].

Pilotstudie
En pilotstudie genomfördes under nio månader med fem team som stod i begrepp att starta olika förbättringsarbeten. I samtliga team ingick en klinikekonom. En till projektet anpassad genombrottsmetod [10], dvs förändringsarbete byggt på mätbaserat lärande i grupp, utvecklades och de båda kalkylmetoderna inkluderades. En handbok utarbetades av projektgruppen, som tillika fungerade som handledare i pilottestet. Utvärdering av pilotprojektet visade att det gick att få fram kostnadsdata ur befintliga ekonomisystem. Landstingsledningen rekommenderades att utvidga projektet för att ytterligare utveckla metoden för kostnadsberäkningar i kombination med kvalitets- och patientsäkerhetsförbättrande arbete.

Miljoner vinster – utvidgning av pilotstudien
Det utvidgade projektet fick namnet »Miljoner vinster«. Jämfört med pilotstudien lades nu fördjupad vikt vid urval av deltagande team och handledning. För medverkan i projektet behövde kvalitetsproblemet vara väl definierat och mätbart. Teamen fick även beskriva redan kända och evidensbaserade lösningar för att komma till rätta med problemet. Pilotprojektets handbok vidareutvecklades också för att stödja ett systematiskt arbetssätt [11]. Handboksarbetet genomfördes av projektledningen i samverkan med medarbetare från några Stockholmssjukhus och Sveriges Kommuner och landsting. En projektanpassad handledarutbildning genomfördes. Projekttiden bestämdes till ett år. Liksom i pilotprojektet var kravet att varje team skulle vara tvärprofessionellt sammansatt och att en ekonom skulle ingå i teamet.
Tio team valdes ut bland inkomna 34 intresseanmälningar. Två team arbetade med vårdplanering vid utskrivning av äldre patienter från sjukvården och två team med vårdrelaterade infektioner inom barnsjukvård. Övriga förbättringsområden gällde problem med övertänjd blåsa i perioperativt skede, aggressionshandlingar bland patienter i sluten psykiatrisk vård, sfinkterskador i samband med vaginal förlossning, urinvägsinfektioner bland äldre i kommunal vård, distansmodell för läkemedelsgenomgångar i äldreboende samt övervakning av vitala funktioner på akutmottagning och tillhörande slutenvårdsenhet.
Teamens uppdrag var att parallellt med förbättringsarbetet beskriva verksamhetens kostnader för kvalitetsbristen och förbättringsåtgärderna samt att beräkna de vinster som uppnåddes när kvalitetsbristen minskade till hälften. Beräkning av de olika kostnadsslagen samt eventuella besparingar gjordes antingen med fyra kostnader-metoden eller med CSS. Beräknade besparingar för några av de ingående projekten under år 1 sammanfattas i Tabell III.
I projektet listade vårdpersonalen alla negativa konsekvenser av kvalitetsproblemet. Därefter listades aktiviteter och resursåtgång för att rätta till problemet (inklusive satsad tid i projektet). Ekonomiska data hämtades ur befintliga system av vårdpersonalen och klinikekonomen, varefter ett gemensamt kalkyleringsarbete vidtog.
Valet av problemområde samt antal och storlek på ingående enheter påverkade det ekonomiska utfallet. Av Tabell I framgår att dessa team tillsammans redan år 1 kunde uppnå besparingar på över 9 miljoner kronor när förbättringsmålen nåddes. Två team redovisas inte i tabellen. Det ena teamet, som arbetade med att införa perioperativ blåsövervakning, räknade ut att enhetens kostnader ökade genom införandet av den nya rutinen medan sänkta kvalitetsbristkostnader uppkom i andra verksamheter. Ytterligare ett annat team, som arbetade med vårdrelaterade infektioner, slutförde inte arbetet inom projekttiden.

Utvärdering
Projektet utvärderades genom intervjuer, observationer och datainsamling av Medical Management Centre, Karolinska institutet [12]. Resultatet av utvärderingen visade att såväl fyra kostnader-metoden som CSS är möjliga att använda av vårdpersonal i samarbete med klinikekonom. CSS-metoden föredrogs dock av vårdpersonalen. Det var inga större svårigheter att få fram relevanta kostnadsdata när väl teamen hade identifierat vilka kostnader som uppstår vid hantering och förebyggande av kvalitetsbristen. Ekonomerna uppgav arbetet som lärorikt och utvecklande för djupare förståelse av verksamheten. Det framgick också att vårdpersonalen hade uppfattat det som värdefullt att utöver förbättringsdata kunna redovisa kostnadseffekter. Användning av ekonomiska data i dia­logen med ledningen hade inneburit goda argument för fortsatt förbättringsarbete. Man såg också möjligheten att använda ekonomiska data i diskussioner mellan verksamhet, beställare och politiker.

Besparingar påvisade
Miljoner vinster-projektet visade att förbättringsarbete i vården kan innebära besparingar för verksamheten. Åtta team kunde räkna fram besparingar på drygt nio miljoner kronor som resultat av ett effektivt förbättringsarbete. Stockholms läns landsting har mot bakgrund av dessa erfarenheter beslutat att de landstingsgemensamma patientsäkerhetssatsningarna inom ramen för Nationell satsning för ökad patientsäkerhet ska kostnadsberäknas.
Andra studier redovisar liknande erfarenheter [6, 7]. Investeringen i ett omfattade MRSA-kontrollprogram var ekonomiskt lönsam efter 24 månader [9]. Implementeringen av ett åtgärdspaket för att förhindra ventilatorassocierad pneumoni (VAP) på en pediatrisk intensivvårdsenhet reducerade antalet VAP från 7,8 till 0,5 fall per 1 000 ventilatordygn och minskade årskostnaden med över 2 miljoner dollar [13]. Ett evidensbaserat behandlingsprogram riktat till vuxna multisjuka patienter gav ca 12 gånger tillbaka på investerade pengar [14].
Det är dock fortfarande relativt få artiklar i litteraturen som beskriver den ekonomiska sidan av förbättringsarbetet. Vad kostade kvalitetsbristen? Vad kostade åtgärderna/investeringen, och vad blev i så fall vinsten?

Effektivitet en förutsättning
En förutsättning för lönsamhet i förbättringsarbetet är att det bedrivs effektivt. Kännetecknande för ett effektivt förbättringsarbete är det noggranna förberedelsearbetet med problembeskrivning, sökning i litteraturen efter evidensbaserade åtgärder, målformulering och val av mätetal för målrelaterad uppföljning. Arbetssättet är strukturerat och förbättringsteamet tvärprofessionellt sammansatt. Ansvarig ledning följer fortlöpande upp hur projektet framskrider och säkrar att nödvändiga resurser i form av tid och metodstöd för genomförandet tillförs teamet. Detta förutsätter att projektet är väl förankrat i ledningen, vilket också är garantin för att förbättringsarbetet ligger i linje med verksamhetens övergripande strategier. Utan dessa förutsättningar är risken stor att projektet rinner ut i sanden och bara bidrar till allmänt resursslöseri utan bestående effekter på kvaliteten i verksamheten.
Läkarmedverkan i förbättringsteam kan vara svår att uppnå om inte arbetet upplevs resultatinriktat och effektivt. I arbetet deltog flera läkare, och vi tror att det berodde på den tydliga strukturen, med evidensbaserade lösningar, mätbaserat och lärandestyrt arbetssätt och ekonomiska beräkningar av förbättringsarbetets lönsamhet.

Kostnader, besparingar, återinvesteringar
I Miljoner vinster-projektet var upplägget att teammedlemmarna kom från samma verksamhet, varför kostnader och eventuella besparingar endast beräknades för den egna verksamheten. Ekonomiska effekter i andra verksamheter, t ex minskat behov av eftervård och minskat antal återbesök utanför den egna verksamheten, ingick inte i teamens kalkyl. Det team som arbetade med blåsövertänjning insåg att vins­terna av deras arbete uppstod i andra verksamheter inom sjukhuset och i primärvården – där också kvalitetsbristkostnaderna låg – medan investeringskostnaderna för att förhind­ra komplikationen låg hos dem. För att uppnå en mer rättvisande bild av de ekonomiska effekterna av ett förbättringsarbete bör i sådana fall teamens sammansättning representera hela vårdkedjan.
Besparingarna utfaller såväl i kronor och ören som i frigjord personaltid. För båda resursslagen behövs en strategisk plan för »återanvändning«. Personaltiden kan t ex användas för fortsatta förbättringsarbeten, utbildning och kompetensutveckling, minskning av eventuell övertid m m. Den finansiella vinsten kan användas för investeringar och innovationer. Besparingar som uppnås genom ett effektivt förbättringsarbete ägnat att minska brister i kvaliteten och patientsäkerheten kan också användas för att möta finansiärernas återkommande krav att hantera nedskärningar i budget.

Utvecklad roll för ekonomerna i vården
Resursbegränsningar i hälso- och sjukvården ställer krav på strategisk prioritering mellan angelägna förbättringsarbeten. Det förutsätter att kostnaderna för problemet vägs mot kostnader förknippade med det tilltänkta förbättringsarbetet. Aktiv medverkan av ekonomer i förbättringsarbetet är därför nödvändig. Deras expertis ger ledningen nödvändig informa­tion för prioriteringen. Det kan innebära förändringar i ekonomifunktionernas arbetssätt – från att ägna betydande tid och kraft åt redovisningsekonomi till att lägga mer tid på medverkan i verksamhetens förslag till kvalitetsförbättringar.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Om tabellen är svårläst finns den som pdf.



Om tabellen är svårläst finns den som pdf.



Figur 1. Kvalitetsbristkostnader. Källa: Sörkvist L [3].