De olika landstingen i Sverige har i varierande grad beaktat de större vårdbehoven i utsatta områden vid fördelningen av resurser till vårdproducenter. Det har bl a i Läkartidningen varit en intensiv debatt när Stockholms landsting, som tidigare fördelat extra resurser till primärvården i utsatta områden, i samband med införande av vårdval avskaffade den sociala viktningen [1, 2]. De senaste tio åren har huvudmännen i successivt ökande omfattning lagt över ansvar och anslag för läkemedelskostnaderna till de producerande enheterna, t ex vårdcentralerna. Systemen för fördelning av anslagen har varierat från historisk budget till mer sofistikerade system med fördelning efter de listade individernas ålder och kön.
Socioekonomiska faktorers inverkan på hälsa, sjuklighet och vårdkonsumtion finns belysta för individuella faktorer [3-6] och även för bostadsområdets sociala status [7-9]. Tidigare studier av läkemedelsanvändning har påvisat skillnader mellan olika socioekonomiska grupper. En studie fann att även efter korrektion för sjuklighet var högre i socialt utsatta områden [10]. I en studie av förskrivning av statiner och antipsykotika i olika områden fann man att andelen nyare originalpreparat ökade med andelen höginkomsttagare i området [11]. I svenska studier har påvisats hög­re användning av läkemedel för kroniska sjukdomar i socioekonomiskt utsatta områden [12] och att personer med högre socioekonomisk status oftare förskrevs ett nytt originalläkemedel som rosuvastatin [13].
Socioekonomiska faktorers inverkan på de totala läkemedelskostnaderna har belysts i mindre grad, men en studie i norra London fann att individer med lågt socioekonomiskt index, jämfört med individer med högst socioekonomiskt index, hade mer än dubbelt så höga kostnader för kronisk medicinering, medan konsumtionen av allmänläkarbesök var ungefär 50 procent större [14].

Empiriskt underlag av vikt inför vårdval
Inför kommande vårdvalssystem är det angeläget med ett bra empiriskt underlag för att kunna konstruera ersättningssy­stem som utgår från befolkningens behov. I de svenska landstingen har i viss mån socioekonomiska faktorer beaktats vid fördelning av läkemedelsbudget till sjukvårdsförvaltningar men ännu inte vid fördelning av läkemedelsanslag till vårdcentraler [15]. I Östergötland finns sedan tio år tillbaka ett välfungerande register med befolkningens vårdkontakter och därmed möjligheter att studera samband mellan olika vårdbehov och kostnader för vård. Vi har använt oss av detta register i föreliggande studie.
Syftet med denna undersökning var att undersöka sambanden mellan socioekonomi, vårdkostnader och användning av läkemedel i en svensk landstingsbefolkning.

Metod
Studiepopulationen bestod av de 383 270 individer som varit bosatta och listade vid en vårdcentral i Östergötlands län och för vilka det även fanns uppgifter om socioekonomisk status år 2006. Registervariabler på individnivå inhämtades för år 2006 från flera populationsbaserade databaser, vårddatalagret i Östergötland, som omfattar all vårdkonsumtion vid enheter anslutna till landstinget, befolkningsregistret och Socialstyrelsens läkemedelsregister. Kostnaderna för varje individs vårdkonsumtion är av landstinget i Östergötland beräknade enligt metoden kostnad per patient (KPP) [16].
Läkemedelsregistret omfattar data om uthämtade receptläkemedel, förskrivande enhet, läkemedelskostnader m m [17]. Läkemedelsförbrukning definieras som uthämtade läkemedel och beskrivs i definierade dygnsdoser (DDD). Vid DDDbaserade läkemedelsberäkningar har läkemedel som saknar DDD exkluderats.
Östergötlands bostadsområden har indelats i fem socioekonomiska nivåer. Indelningen är baserad på andel höginkomsttagare och har genomförts av Folkhälsovetenskapligt cent­rum vid landstinget i Östergötland (Tabell I). På områdesnivå visar denna indelning stor samvariation med andra variabler av socioekonomisk karaktär, t ex andel invandrare, andel lågutbildade och andel äldre [18]. Varje individ i studiepopulationen tilldelades en socioekonomisk status baserad på det bostadsområde där individen var mantalsskriven 31 december 2006.
Alla data om kostnader för vårdkonsumtion och läkemedel är individbaserade och redovisas för de olika socioekonomiska nivåerna. Några från primärvårdssynpunkt viktiga ATC-grupper (anatomiskt, terapeutiskt, kemiskt klassificeringssystem) jämfördes också med hänsyn till socioekonomiska nivåer. Samtliga beräkningar är åldersstandardiserade utifrån tioårsintervall. Vid analys av skillnader mellan grupper har en signifikansnivå på 5 procent använts.
Studien har godkänts av den regionala etikprövningsnämnden i Linköping.

Resultat
I studiepopulationen besökte 72 procent av personerna, 79 procent av kvinnorna och 64 procent av männen, någon vårdinrättning under 2006. 62 procent av studiepopulationen, 72 procent av kvinnorna och 52 procent av männen, hämtade ut receptläkemedel år 2006. Totalt expedierades ca 213 miljoner definierade dygnsdoser (DDD) år 2006, vilket per individ innebar ett genomsnitt på 556 DDD till en kostnad av drygt 2 100 kr.
Individer i gruppen med lägst socioekonomiskt index hade den högsta andelen konsumenter av läkemedel (Tabell I) och även den största läkemedelskonsumtionen, 653 DDD/individ, medan konsumtionen var lägst i gruppen med högst index, 499 DDD/individ (Tabell II). Skillnaderna mellan den lägsta och de mellersta och högre socioekonomiska grupperna var signifikanta.
Denna studie syftade till att belysa skillnaderna i den totala läkemedelsanvändningen, men i materialet framkom betydande skillnader mellan olika läkemedelsgrupper. Några exempel: Den högre konsumtionen inom den lägsta socioekonomiska nivån var framför allt tydlig inom läkemedelsgruppen N Nervsystemet, där den lägsta socioekonomiska gruppen konsumerade dubbelt så många DDD/individ som den högsta. Inom undergruppen N05 Neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel var konsumtionen 2,5 gånger så stor (Tabell III). Den största skillnaden i antalet DDD mellan de socioekonomiska grupperna fanns i åldergruppen 35–44 år för grupp N05, med en kvot på 4,7 mellan den lägsta och den högsta so­cio­ekonomiska gruppen.
Kostnaderna för vård visade ett tydligt samband med socioekonomiska faktorer så att kostnaderna var klart störst för den lägsta socioekonomiska gruppen: primärvård 3 381 kr/individ, övrig vård 10 799 kr/individ och minst för den högsta socioekonomiska gruppen: primärvård 2 190 kr/individ, övrig vård 7 141 kr/individ (Tabell IV). Beträffande läkemedel hade individer i gruppen med lägst socioekonomiskt index högst läkemedelskostnad: 2 927 kr/individ, medan individer i den näst högsta socioekonomiska gruppen hade lägst kostnad, 2 272 kr/individ. Kostnaden för gruppen med högst socioekonomiskt index var något högre, 2 483 kr/individ. Detta kan jämföras med skillnaderna i vårdkostnader för primärvård och övrig sjukvård, där man inte kan se en motsvarande högre kostnad för den högsta socioekonomiska gruppen.
Kostnaderna per DDD var associerade med socioekonomiskt index och var högst i gruppen med högst socioekonomiskt index: 4,3 kr per DDD (Tabell V). Övriga grupper låg på en något lägre nivå, mellan 3,8 och 3,9 kr per DDD.
Den högre kostnaden per DDD inom den högsta jämfört med den lägsta socioekonomiska gruppen var framför allt tydlig inom ATC-grupperna Blod och blodbildande organ (kvot 1,7), Hormoner och insulin (kvot 1,4) samt Antiparasitära, insektsdödande och repellerande medel (kvot 1,4). För övriga grupper var de socialt relaterade skillnaderna i kostnad per DDD mycket små.

Diskussion
Gruppen med lägst socioekonomisk status hade den högsta läkemedelskonsumtionen i DDD/år och även de högsta vårdkostnaderna. Detta torde ha samband med den väl belagda ökade sjukligheten bland socialt utsatta [3, 5, 19, 20]. I vår studie avspeglar sig detta genom högre vårdkonsumtion och därmed högre kostnader för både primärvård och övrig sjukvård i de lägre socioekonomiska grupperna. Resultaten speglar även tidigare studier gjorda på läkemedelsförskrivning inom ATC-grupperna C [10, 21, 22], J [12], N [23, 24] och relationen till socioekonomiska faktorer.
Den högsta socioekonomiska nivån hade – trots att lägre konsumtion av både vård och läkemedel tyder på bättre hälsa – på grund av högre kostnader per DDD högre kostnader för läkemedel än medelvärdet. Den högsta socioekonomiska nivån hade på grund av högre kostnader per DDD högre kostnader för läkemedel än medelvärdet. Samtidigt hade de lägre konsumtion av både vård och läkemedel, vilket tyder på bättre hälsa i denna grupp. Vårt material ger inte underlag att bedöma om denna sociala gradient i kostnad/DDD kan förklaras av läkares förskrivningsvanor eller av att personer med sämre ekonomi inte hämtar ut dyra läkemedel.

Betydelse för läkemedelsersättning
Vad kan våra fynd betyda för en framtida läkemedelsersättning till vårdcentraler? Låt oss illustrera med ett exempel från Östergötland, som var det första landsting som införde skarpt kostnadsansvar för läkemedel på vårdcentralsnivå. Den vårdcentral vars listade i genomsnitt hade den lägsta socioekonomiska nivån av vårdcentralerna i Östergötland har totalt ungefär 8 300 personer listade. Vårdcentralens totala ersättning (= åldersjusterad kapitation för vård + åldersjusterad kapitation för läkemedel + besöksavgifter + ersättning för kvalitetsmål) var 2006 ca 30 miljoner kronor. I en ersättningsmodell som fullt ut beaktar de i denna studie visade socialt betingade kostnadsskillnaderna skulle denna vårdcentral årligen, jämfört med en vårdcentral med lika många listade men med en socioekonomisk fördelning motsvarande Ös­tergötland som helhet, vara i behov av ett tillskott på 5 miljoner kronor extra till vården och 2,1 miljoner kronor extra till läkemedel. Våra resultat påvisar alltså ett socioekonomiskt motiverat behov av en ökning av den ekonomiska ersättningen med 17 procent för vård och 7 procent för läkemedel.
I landstingen utvecklas olika modeller för fördelning av anslag för läkemedel. Det sker en successiv övergång från framskrivning av föregående års kostnader till mer behovsbaserade modeller, där det vanligaste är beaktande av ålder och kön. Några landsting, däribland Östergötland, tillämpar ett skarpt kostnadsansvar för vårdcentralerna med ett fullt ansvar för över- respektive underskott [15].

Konklusion
I Läkartidningen belystes nyligen värdet av registerstudier och vikten av att beakta sociodemografiska faktorer [25]. Det empiriska underlag som vår registerstudie ger kan förhoppningsvis bidra till en mera nyanserad bild av socialt betingade skillnader i kostnader för vård och läkemedel. Det är i hög grad angeläget att kunna utnyttja adekvat empiriskt underlag för de ersättningssystem som kommer att användas när landstingen nu i snabb takt inför modeller för vårdval/hälsoval.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.






Om figuren är svårläst finns den som pdf.



Om figuren är svårläst finns den som pdf.