Sedan slutet av 1900-talet har hälso- och sjukvården liksom hela samhället datoriserats [1-3]. IT-stöd inom sjukvården märks framför allt vid läkemedelsbehandling, där flera nya tjänster införts: e-recept (e = elektroniskt), beslutsstöd och läkemedelslistor i datorjournalsystem och i vissa fall beslutsstöd som fristående webbtjänster.
Sjukvårdens datorisering har underlättat ordination och receptförskrivning. Felaktiga expeditioner av handskrivna ordinationer med oläsliga handstilar har eliminerats. Även om e-recept är en stor framgång, har i vissa fall nya fel uppstått där e-recept inte överförts, dubblerats, innehållit felaktiga doseringar eller förskrivits eller expedierats till fel patient [4-5]. För- och nackdelar med e-recept varierar med olika datorsy­stem [4]. De flesta system har olika former av beslutsstöd med t ex varningar för interaktioner och överdoseringar, vilket medger individualiserad läkemedelsbehandling i linje med framsteg inom farmakoterapi och farmakogenetik [6].
Datoriserade läkemedelslistor har som bäst inneburit bra översikter över patienternas läkemedel, men de har också aktualiserat nya krav, t ex behovet av att regelbundet »rensa« läkemedelslistan för att den inte ska bli ohanterlig [7]. Denna arbetsuppgift fanns inte på samma sätt under »papperstiden«, eftersom papperet helt enkelt tog slut. När en ny läkemedelslista skrevs på papper skrev läkaren inte in ordinationer som redan avslutats.
Datorsystemen kan vara komplicerade att använda så att den avsedda fördelen med datorstödet går förlorad. IT-stödet leder ofta till förändrat arbetssätt på gott och ont [7]. Avsikten med IT-stöd i hälso- och sjukvården måste vara att underlätta verksamheten. Användarna ska därför kunna förvänta sig att systemen är ändamålsenliga, fungerar optimalt och är användarvänliga [1-3].
Funktionaliteten hos datorsystem i hälso- och sjukvården beror i stor utsträckning på vad huvudmannen beställt och vad leverantören kan erbjuda. Vid utveckling av IT-stödet har användarna oftast varit med endast i begränsad omfattning. Till skillnad från vad som gäller för medicinsk-tekniska produkter har Läkemedelsverket hittills inte granskat eller certifierat hälso- och sjukvårdens IT-system före införandet. Under senare år har läkemedelsordinationer på grund av bristfälliga datorsystem lett till flera lex Maria-anmälningar [5].
Frågan är då hur elektroniska läkemedelstjänster fungerar inom svensk hälso- och sjukvård. För att ta reda på detta genomförde en arbetsgrupp inom LOK (Läkemedelskommittéordförandenas kollegium) en webbenkät riktad till samtliga kommittéordförande i landet (n = 24), eftersom dessa är nyckelpersoner i landstingens läkemedelsfrågor och bedömdes vara väl initierade i frågan.

Material och Metod
Design av webbenkät, utskick och insamling av data utfördes med hjälp av ett verktyg, som används vid systematiska utvärderingar (SUV) [8] vid eHälsoinstitutet vid Högskolan i Kalmar. Enkätens utformning testades av samtliga författare. En slutlig enkät skickades ut 15 oktober 2008 med en påminnelse 22 oktober 2008. Den 31 oktober 2008 hade samtliga ordförande besvarat enkäten.
Enkäten var avsiktligt kort för att få hög svarsfrekvens. Av enkätens elva frågor hade åtta fasta svarsalternativ med möjlighet till egna kommentarer utom en fråga (, se under publikationer). Enkäten innehöll frågor om

• nuvarande grad av datorisering inom varje landsting och upplevd användarvänlighet av datorsystemen
• tillgång till och användning av elektroniska läkemedelslistor
• tillgång till medicinsk förvaltning av elektroniska läkemedelstjänster
• önskemål kring framtidens IT-stöd för säker läkemedelsbehandling.

Enkäten redovisar ordförandenas uppfattning om respektive landstings IT-lösningar.

Resultat
Enkätfrågor och svarsfrekvens för olika frågor framgår av Tabell I. Svarsfrekvensen varierade i viss mån mellan delfrågorna. Majoriteten av kommittéordförandena har lämnat separata kommentarer.

Övergripande information
Samtliga landsting hade datoriserade patientjournalsystem i någon omfattning. All primärvård hade en datoriserad patientjournal, och i 88 procent av landstingen hade specialistsjukvården (sjukhusbaserad vård) en datoriserad journal. I 46 procent av landstingen hade även privatsjukvården datoriserad journal. Datoriseringen av olika serviceapplikationer (kemiskt laboratorium etc) och stödapplikationer (receptmodul etc) varierade mellan 74 procent och 96 procent, med ett undantag.
Direkt koppling mellan journalsystem och kvalitetsregister förekom hos endast 22 procent av landstingen.
Nio landsting hade endast ett journalsystem, och i sju av dessa var det kopplat till en sammanhållen patientjournal. I landsting med en gemensam patientjournal innefattade det även tillgång till en datoriserad läkemedelsmodul.

Användarvänlighet och medicinsk förvaltning
Hälften av kommittéordförandena ansåg att IT-systemen inte var användarvänliga; drygt en tredjedel ansåg att systemen var användarvänliga (Tabell I). Medicinsk förvaltning och drift av elektroniska läkemedelstjänster var inte tillräckligt bra, ansåg 62 procent av kommittéordförandena, medan en tredjedel (29 procent) var nöjda. Om landstinget hade flera datoriserade patientjournalsystem var det dubbelt så vanligt att man tyckte att systemen inte var användarvänliga och/eller att den medicinska förvaltningen inte var bra (Tabell II).
Av de kommittéordförande som kommenterade användarvänligheten (n = 9) fanns bland de negativa följande kommentarer:

• systemen är tungrodda
• systemen brister i intuition
• inloggningen är komplicerad
• det behövs utbildning för att använda systemen.

De som ansåg att systemen var användarvänliga angav att det finns förbättringsområden, t ex när det gäller elektroniska läkemedelstjänster. Även bland dem som ansåg att systemen var användarvänliga efterlystes bättre användarvänlighet.
Negativa kommentarer kring medicinsk förvaltning var bl a:

• beslutsvägarna uppfattas som anonyma
• det är svårt att få gehör hos systemägarna för synpunkter
• det saknas en systematisk övervakning av system, källor och applikationer.

Bland dem som ansåg att det fanns en god medicinsk förvaltning framhölls att strukturen behöver ses över och att det för t ex vissa delar av läkemedelsmodulen kunde krävas en cen­tral, eventuellt nationell, funktionsförvaltning. Två ordförande tog inte ställning, varav en menade att det var svårt att få gehör för synpunkter och önskningar och den andre att »allting kan bli bättre«.

Läkemedelslistan, interaktionsvarningar och uppdatering
Majoriteten (88 procent) av landstingen hade en datoriserad läkemedelsmodul. Uppdatering av läkemedelslista skedde ofta eller ganska ofta i 50 procent av landstingen (Tabell I). I detalj (inte synligt i tabellen) framkom att hos 8 procent av landstingen skedde uppdatering »mycket sällan«, hos 33 procent »någon gång«, hos 29 procent »ganska ofta« och hos 21 procent »ofta«. Flera datoriserade patientjournalsystem inom samma landsting var associerade med att man tyckte att användarvänlighet och medicinsk förvaltning var försämrad jämfört med de landsting som endast använde ett system (Tabell II). Upplevd dålig användarvänlighet och dålig medicinsk förvaltning var associerat med att läkemedelslistan sällan uppdaterades (Tabell III). För övriga frågor kunde inga uppenbara samband påvisas.
Tre kommittéordförande uppgav att deras landsting inte hade datoriserad läkemedelslista, och en av dem svarade att läkemedelslistan uppdaterades »mycket sällan«, en att det skedde »någon gång« och en att det skedde »ofta«. En kommenterade att förskrivare tenderade att uppdatera endast läkemedel ordinerade av den egna kliniken eller egna förskrivna läkemedel. Även bland dem som framhöll att läkemedelslistan uppdaterades »ofta« eller »ganska ofta« framkom att patienter med dosexpedierade läkemedel (Apodos) fick sin lista uppdaterad mera sällan.
I mer än hälften av landstingen, 63 procent, fanns tillgång till interaktionsvarning i läkemedelsmodulen (Tabell I), medan en tredjedel av ordförandena angav att detta saknades. Bland läkemedel med interaktionsvarning påpekades bristande kvalitet i informationen, vilket märktes i att allvarliga interaktionsvarningar blandades med harmlösa. Vidare påpekades det irrationella i att en varning endast skedde vid insättning men inte vid t ex dosökning. Övriga synpunkter var att förskrivarna

• väntar på integration av SIL (Svensk informationsdatabas för läkemedel) i journalen
• vill ha en länk till den producentobundna webbtjänsten Janusinfo [9] med interaktionstjänsten SFINX [10], som Stockholms läns landsting erbjuder
• uppfattar tjänsten Janusinfo liksom Fass och Infomedica (numera Sjukvårdsrådgivningen AB) [11] som de mest värdefulla kunskapskällorna på webben.

Önskemål inför framtiden
Enkäten innehöll frågor kring vilket IT-stöd som saknades mest vid val, dosering och uppföljning av läkemedelsbehandling. Bland önskemålen märktes

• bättre förskrivarstöd som innehåller rekommenderade läkemedel
• uppgifter om gällande förmånsregler enligt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
• interaktionsvarningar
• doseringsvarningar (äldre, barn, nedsatt njurfunktion etc) och med koppling till Apodos och e-recept
• indikationsregistrering (diagnos enligt den internationella sjukdomsklassifikationen [ICD] och behandlingsmål).

Vidare framkom önskemål om att koppla IT-systemen till läkemedelsförteckningen samt behov av en gemensam journal och en funktion för läkemedelsgenomgångar.
Man önskade att framtida IT-system ska vara snabba och säkra samt ha tillgång till dynamiska översikter och ha länkar till kvalitetsregister och till vårdprogram. De svarande önskade också att beslutsstöd har kopplingar mellan symtom och möjliga läkemedelsbiverkningar vid olika läkemedelsbehandlingar.

Diskussion
Enkäten till läkemedelskommittéordförandena belyste i vilken grad patientjournalsystemen och läkemedelstjänsterna är datoriserade, liksom hur kvalitet och nytta av systemen uppfattas i de olika landstingen. Våra resultat visar stor variation mellan landstingen vad gäller tillgång till och funktion av IT-stöd vid läkemedelsbehandling. Det finns starka önskemål om förbättrad funktionalitet och innehåll i elektroniska läkemedelstjänster för ordination, förskrivning, beslutsstöd, uppföljning och kommunikation med andra vårdenheter och apotek.
Vi bedömer att enkäten representativt förmedlar situationen för landet som helhet, eftersom läkemedelskommittéerna har en nyckelroll med överblick i varje landsting i frågor som rör läkemedelsbehandling.
Att endast en tredjedel av landstingen uppges ha sammanhållen journal för offentligt driven verksamhet kan förklaras av dels att olika landsting planerar för en sammanhållen journal, dels att de svarande avser olika saker med »sammanhållen« journal. De kan ha avsett antingen att en sammanhållen journal innebär gemensam datoriserad journal mellan slutenvård och primärvård eller att en journal är sammanhållen om den har samtliga moduler, inkluderande röntgen- och laboratorieapplikationer, integrerade i journalen.

Läkemedelslistor måste uppdateras enkelt
För att kunna utnyttja moderna datorsystem och informationen om patientens samtliga ordinerade läkemedel behöver läkemedelslistorna uppdateras regelbundet på ett smidigt sätt. Det är uppenbart att läkarna behöver bli bättre på att uppdatera läkemedelslistorna, eftersom endast hälften angav att det skedde regelbundet (»ofta« eller »ganska ofta«, Tabell I).
Vår enkätstudie belyser behovet av en inomprofessionell diskussion kring förskrivarens ansvar för patientens ordinationer vid kliniker och i läkemedelskommittéer. Nyligen har en studie visat att en grupp allmänläkare hade fem olika definitioner av vilket ansvar läkaren har för att uppdatera patientens gemensamma läkemedelslista [12]. En uppfattning bland de djupintervjuade förskrivarna var att patienten själv är den som är huvudansvarig för sin läkemedelslista.
Detta visar att utan en gemensam syn bland läkarna kring ansvaret för en patients läkemedelslista uppstår osäkerhet om vem som egentligen har ansvaret. Detta riskerar medföra att elektroniska läkemedelstjänster minskar följsamheten till behandlingen och försämrar patientsäkerheten [1, 5].

Bättre IT-system, medicinsk förvaltning och kontroll behövs
Enkätens resultat stödjer reformer som ger ökad användarvänlighet av datorsystemen genom att de utvärderas på ett standardiserat sätt utifrån fastställda kravspecifikationer [5, 13]. Regler och krav för ledning, styrning, förvaltning och kvalitetsövervakning krävs så att en bra »medicinsk förvaltning« kan etableras. Sjukvårdshuvudmannen har ansvar för att vården bedrivs på en högkvalitativ nivå, och i detta ingår att kvalitetssäkra alla delar av vården.
För att tillgodose IT-stöd av hög kvalitet behövs riktlinjer från Socialstyrelsen och Läkemedelsverket för att definiera lägsta krav på innehåll, kvalitet och avvikelsehantering av datoriserade kunskapsstöd och datorsystem [5, 13]. Användarna behöver utbildas i IT-systemen.
Landets läkemedelskommittéordförande rapporterar att det behövs resurser för löpande förvaltning (multidisciplinärt med tekniker och medicinare) så att hög användbarhet av systemen uppnås.
Vår enkät stödjer vår uppfattning att det i landstingen finns önskemål om att innehåll, användarvänlighet och gränssnitt av elektroniska läkemedelstjänster ska utvärderas och testas enligt standardiserade protokoll innan de introduceras i sjukvården. Detta för att minska risken för att systemen äventyrar patientens säkerhet [5] eller riskerar en dålig arbetsmiljö för förskrivarna [7].
Kommittéordförandena betonar i sina enkätsvar behovet av innehåll som är producentoberoende. Det är väl dokumenterat att följsamhet till rekommendationer och beslutsstöd i datoriserade stöd kräver att de utformats av betrodda och kända experter [14]. Vi anser att vetenskaplighet, klinisk användbarhet och patientnyttan av varje kunskapsdatabas om läkemedel som används i patient- och läkarmötet [7, 10] bör ha utvärderats av vetenskaplig expertis enligt ett kliniskt regelverk angivet av en medicinsk myndighet, förslagsvis Socialstyrelsen. Det är sjukvården som, tillsammans med staten, har ansvar för att ge adekvat grundkompetens till sjukvårdens anställda och att skapa resurser för att utveckla och underhålla producentoberoende kunskapsdatabaser.

Självklar kontrollfunktion saknas
Sammanfattningsvis finner vi att enkätsvaren visar på stora brister i både handhavande och design av de IT-system som används i dag. Detta leder till potentiella brister. Tyvärr finns det i dag inte heller någon självklar kontrollfunktion (t ex hos Socialstyrelsen), eftersom kvalitetsmått saknas.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs även
Brister i IT-system för läkemedel. Att få fram oberoende och kvalitetssäkrade system är sjukvårdens ansvar Medicinsk kommentar

Om tabellen är svårläst finns den som pdf.