»Skjut på« och »dra« metod för att minska vård­relaterade infektioner på IVA

På senare år har vikten av att vi vid sidan av det dagliga sjukvårdsarbetet också arbetar med strukturerat kvalitetsarbete och patientsäkerhet blivit allt tydligare. En prioriterad del av detta arbete är att förebygga vårdrelaterade infektioner. En landsövergripande satsning på ökad patientsäkerhet görs under 2008–2010 av Sveriges Kommuner och landsting (SKL). Ett av målen med denna satsning är att halvera antalet vårdrelaterade infektioner från nuvarande 10 procent till 5 procent under perioden, och de tre infektionstyper man fokuserar på är postoperativa sårinfektioner, urinvägsinfektioner och infektioner vid centralvenösa infarter.
Inom intensivvården är incidensen av vårdrelaterade infektioner dubbelt så hög som inom annan vård: 20–30 procent av alla inlagda drabbas, enligt internationell litteratur [1-3]. De vanligaste infektionerna är ventilatorassocierad pneumoni (VAP) och infektion relaterad till central venkateter (CVK­RI) [2, 3]. Sedan några år har medvetenheten om dessa infektioner, hur de diagnostiseras och, inte minst, värdet av att arbeta förebyggande ökat. Många intensivvårdsavdelningar saknar dock fortfarande ett strukturerat arbetssätt för att komma framåt i detta arbete.

Riktad satsning mot intensivvårdsavdelningar
Under våren 2008 gjordes en riktad satsning med uppsökande verksamhet på intensivvårdsavdelningar (IVA) ute i landet. Satsningen skedde i ett samarbete mellan SKL, Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (IVA-Strama) och Svenska intensivvårdsregistret (SIR), se Fakta 1.
Ett 30-tal avdelningar kontaktades och erbjöds en heldagsutbildning. Många var intresserade men saknade tid och resurser att avsätta en heldag under våren och slutligen fick tolv IVA besök av en av författarna (Christina Agvald-Öhman). Dessa avdelningar var spridda geografiskt och varierade storleksmässigt. Det övergripande syftet med satsningen var att stimulera till egenaktivitet för att bättre förebygga och dia­gnostisera vårdrelaterade infektioner samt att öka kvaliteten på data inrapporterade till SIR.
De infektionsrelaterade data som rapporteras till SIR är komplikationerna VAP, CVKRI, C difficile-infektion och förekomst av multiresistenta bakterier på intensivvårdsavdelningen. I dag föreligger troligen en betydande underrapportering, vilket kan leda till att incidensen av vårdrelaterade infektioner på IVA underskattas och att därmed åtgärder för att förebygga problemen inte sätts in i tillräcklig omfattning.

METOD
Projektet har genomförts i tre faser.
Fas ett bestod av att personlig kontakt upprättades med chefen på respektive IVA. Lokala data i mån av tillgänglighet skickades elektroniskt till SIR–IVA-Strama två veckor före ett inplanerat besök. Dessa data beskrev antibiotikaförbrukning, mikrobiologiska odlingssvar samt förekomst av och innehåll i lokala infektionskontrollprogram, i enlighet med ett europeiskt frågeprotokoll (CARE-ICU).

Fas två bestod av ett besök från SIR–IVA-Strama som omfattade en heldag på IVA då så många representanter som möjligt från IVA, infektionsmedicin, vårdhygien, mikrobiologiskt laboratorium och apotek samlades. Vid besöket på alla IVA deltog, förutom IVA-personalen och läkare vid kliniken, infektionsläkare. Nio av avdelningarna hade dessutom med mikrobiologer och/eller sjuksköterska från vårdhygien, medan representant från apoteket deltog vid endast tre avdelningar.
För det mesta inleddes dagen med ett föreläsningspaket under ett förmiddagspass. Detta behandlade bl a begreppet multiresistenta bakterier, kriterier för VAP och CVKRI, komplikationsregistrering i SIR, basala hygienrutiner, forskningsresultat på svenska IVA angående smittspridning, hygien­projektet »Nolltolerans« på IVA vid Karolinska uni­ver­sitetssjukhuset Huddinge, antibiotikapolicy m m. Passet avslutades med en interaktiv session där uppkomna frågor och funderingar diskuterades.
Under eftermiddagen samlades vanligen först ledningsgruppen från IVA tillsammans med representanter från mikrobiologiskt laboratorium, infektionsmedicin och apotek för en strukturerad diskussion kring antibiotikaanvändning och diagnostiska möjligheter samt hur odlingssvar från det egna mikrobiologiska laboratoriet återkopplades. Dagen avslutades med en session för läkargruppen som innehöll föreläsning och diskussion kring nya definitioner av VAP och CVKRI samt diagnostik och registrering av vårdrelaterade infektioner i SIR.

Fas tre bestod av en uppföljande enkät som skickades cirka ett halvår efter besöket till samtliga medicinskt ledningsansvariga läkare och/eller sjuksköterskor med infektion som ansvarsområde på respektive IVA. Syftet var att belysa dels hur aktiv avdelningen varit i dessa frågor före besöket, dels om besöket gett upphov till några bestående förändringar.
Enkäten fokuserade på tre huvudfrågor: diagnostik, profylax och registrering av vårdrelaterade infektioner samt vilka konkreta förändringar som skett sedan besöket. Dessutom efterfrågades om samarbetet med infektionsläkare, apotekare och mikrobiologiska laboratoriet hade förbättrats eller om det redan var tillfredsställande.
Den uppsökande verksamheten pågick mars–juni 2008 och uppföljningsenkäten skickades i november 2008.

RESULTAT
Alla tolv avdelningar skickade in enkätsvar, och samtliga upplevde att de fått inspiration till förbättringar i sitt interna kvalitetsarbete. Några avdelningar hade redan vid den första kontakten påbörjat ett konkret förbättringsarbete; bl a skulle några starta ett projekt kallat VRISS (»Vårdrelaterade infektioner ska stoppas«) och besöket från SIR–IVA-Strama sågs som en viktig del för att starta detta.
Vad gäller diagnostik fokuserades på två metoder för att dia­gnostisera VAP och CVKRI, nämligen kvantitativa tra­ke­al­odlingar respektive omslagstid i blododlingsflaskor.

Kvantitativa trakealodlingar
VAP definieras i dag på många olika sätt i olika delar av världen och olika länder, och definitionen kan till och med variera från sjukhus till sjukhus. I SIR trädde en ny definition i kraft 2009 (Fakta 2). I denna definition kan mikrobiologisk dia­gnostik vara av tre slag: provtagning med skyddad borste, bronkoalveolärt lavage eller kvantitativ trakealodling. Dessa tre metoder har var och en sina för- och nackdelar. De två förstnämnda kräver speciell utrustning och närhet till det mikrobiologiska laboratoriet, medan den tredje är enklare att utföra (vanlig odling genom tub/trakeotomikanyl) men kräver att laboratoriet kvantifierar svaret. En artikel som ger en praktisk översikt i ämnet publicerades nyligen i Läkartidningen [7]. Kvantitativa trakealodlingar användes som komplement till skyddad bors­te eller bronkoalveolärt lavage av fyra IVA före och av sex IVA efter besöket (Figur 1).

Omslagstid i blododlingsflaskor
Vid diagnostisering av CVKRI finns det en mängd olika dia­gnosmetoder [4]. Även för CVK-relaterad infektion antog SIR en ny definition 2009 (Fakta 2). Den vanligaste metoden i dag i Sverige är att odla spetsen på CVK:n enligt Makimetoden när den är dragen [5]. Nackdelen med denna metod är att den kräver att katetern avlägsnas och att bakterieväxt på insidan av CVK:n, som ofta är infekterad när den använts i mer än sju dagar, missas helt. För att diagnostisera infektion i en CVK in situ rekommenderas i första hand parvisa blododlingar med omslagstid eller kvantitativa blododlingar [4]. Kvantitativa blododlingar finns inte att tillgå på majoriteten av svenska mikrobiologiska laboratorier i dag. På alla laboratorier finns däremot möjlighet att mäta omslagstid i blododlingsflaskor. Metoden används tyvärr inte i tillräcklig omfattning – trots att den är den enda tillgängliga för att diagnostisera CVK-infektion in situ – vilket vore värdefullt eftersom den förhindrar onödiga CVK-byten.
Inom detta område kunde den tydligaste effekten av besöksaktiviteten ses. Omslagstid för att diagnostisera CVK-infektion i kvarliggande kateter användes av tre av tolv IVA före besöket och av sju av tolv efter besöket (Figur I). De avdelningar som inte hade börjat använda sig av någon av metoderna för att diagnostisera VAP och CVKRI vid tiden för uppföljningsenkäten hade i majoriteten av fallen påbörjat ett arbete tillsammans med laboratorierna för att få tillgång till dessa metoder men ännu inte hittat ett etablerat arbetssätt.

Förebyggande arbete
Åtgärder för att förebygga VAP och CVKRI efterfrågades. Fyra IVA hade deltagit i VRISS-projekt med VAP i fokus före besöket och ytterligare två hade gått med i ett sådant projekt efteråt.
Angående VAP använde tio av tolv redan en rad profylaktiska åtgärder före besöket. De två IVA som inte hade förebyggande åtgärder hade vid uppföljningen påbörjat ett arbete med bl a ett samlat åtgärdspaket (4–6 åtgärder, som när de kopplas ihop får en additiv effekt) mot VAP. Övriga avdelningar hade alla i högre eller lägre grad fortsatt sitt arbete med att förebygga VAP. Nio avdelningar hade utvecklat och lagt till nya åtgärder efter besöket och hade också börjat dokumentera åtgärderna mer strukturerat än tidigare.
Angående CVKRI kände fem av tolv redan till SKL:s åtgärdspaket och hade påbörjat genomförandet av det. Vid uppföljningen var läget oförändrat avseende implementeringen, men elva av tolv IVA hade påbörjat någon form av arbete för att förebygga CVKRI (Figur I).

Infektionsregistrering
Vad gäller registrering av infektioner varierade innehållet och kvaliteten mycket mellan sjukhusen. Nio avdelningar hade pågående registrering av VAP, tre registrerade CVKRI före besöket och sammantaget hade tio någon form av registrering vid uppföljningen (enkäten). Vid tillfället då enkäten besvarades hade fortfarande endast fyra avdelningar en dedicerad person som var ansvarig för registreringen, och av dessa registrerade tre kontinuerligt alla patienter med genomgång minst en gång per vecka, medan en avdelning registrerade vid utskrivning av patienterna. När en dedicerad person saknades var det vanligen de läkare som tjänstgjorde dagtid som var ansvariga för registreringen, vilket möjligen bidrog till en underskattning av problemet.
När det gällde uppdatering av basala hygienrutiner hade elva av tolv IVA arbetat med detta före besöket och den tolfte startade i samband med besöket. Alla angav att de fått inspiration att vidareutveckla detta arbete efter besöket.

Återkoppling från apotek och mikrobiologiskt laboratorium
Åtta av tolv avdelningar fick regelbundet återkoppling från apoteket rörande förbrukning av antibiotika och antimykotika både före och efter hembesöket, och majoriteten tyckte att samarbetet fungerade bra. Åtta avdelningar upplevde att samarbetet med laboratoriet hade förbättrats, delvis som följd av besöket där man skapat en gemensam agenda, delvis tack vare organisatoriska förändringar. Anmärkningsvärt var att samtliga sjukhus fortfarande saknade kontinuerlig återkoppling av aggregerade mikrobiologiska data trots att detta efterfrågades av alla medicinskt ledningsansvariga läkare!

DISKUSSION
Detta arbete, som är ett pilotprojekt, indikerar att det går att nå åtminstone kortsiktiga (sex månader) kvalitetsförbättringar genom riktad intervention som delas upp i flera steg. Troligen är det viktigt med återkommande uppföljningar och intern återkoppling av resultaten för att bevara motivationen hos medarbetarna.

Uppföljning missas ofta
Metoder för att nå ett förändrat beteende hos en grupp är i princip av två slag, »push«, som är en inledande aktivitet (föreläsning, temadagar m m), och »pull«, som är en uppföljande aktivitet (enkät, punktprevalensstudie med återkoppling m m). »Push« kan, om den genomförs väl, leda till omedelbar men ofta kortsiktig framgång genom att lyfta kunskapsnivån och engagera gruppen i den gällande frågan. »Pull« är där­emot viktigare för att uppnå bestående förändring [6]. Inom sjukvården läggs ofta majoriteten av resurserna på den inledande aktiviteten (»push«), medan en uppföljning av resultaten (»pull«) ofta helt saknas. Detta medför att man lägger en stor del av tyngdpunkten i den viktiga kvalitetsutvecklingen på fel ställe och därför får små eller inga bestående effekter.

Konklusion
Att mäta och kvalitetssäkra vården är inte längre något vi kan välja att göra utan ett krav från aktörer i omvärlden (patienter, patientföreningar, politiker, beställarstyrelser och sjukhusledning). Kvalitetssäkring kan och ska ingå som en rutin i den dagliga vården. För att det ska vara trovärdigt och kunna utföras med hög kvalitet behöver därmed resurser avsättas i form av tid, pengar och personal. Det är viktigt att prioritera och fördela insatserna efter de resurser man har och inte glömma återkommande uppföljning av resultaten.

Figur 1. Förändring av hur många intensivvårdsavdelningar som använde angivna metoder/åtgärdspaket före respektive efter genomförd besöksaktivitet. QEA = kvantitativa trakealodlingar, PSB = provtagning med skyddad borste, BAL = bronkoalveolärt lavage, VAP = ventilatorassocierad pneumoni, CVKRI = infektion relaterad till central venkateter.