Appendicitabscess: Osäkerhet ­råder kring behandlingsprinciper

I Sverige blir cirka var sjunde person appendektomerad, vilket motsvaras av ungefär 10 500 appendektomier för akut appendicit per år. Huvudparten av de appendektomerade blir opererade i ung ålder, färre än 15 procent efter 30 års ålder. Knappt 10 procent av alla patienter med akut appendicit söker vård först när det redan avgränsats en abscess i bukens nedre del. För någon procent uppträder intraabdominella bukabs­cesser postoperativt [1].
Enligt den gamla skolans kirurgi skulle alla bukabscesser som uppstått på grund av appendicit dräneras operativt. Detta har efter hand ersatts av ultraljudslett dränage med eller utan antibiotikabehandling [2]. Antibiotikabehandling som adjuvans till kirurgi är i dag regel vid akut appendicit [3]. På senare tid har vi fått indikationer på att akut appendicit åtminstone i vissa fall kan behandlas med antibiotika primärt [4]. Som en möjlig följd av detta tycks också primär antibiotikabehandling av appendicit­abscesser ha vunnit insteg i landet. På grund av den osäkerhet som råder om gällande behandlingsprinciper har vi kartlagt hur svenska patienter med djupa abscesser som första symtom på appendicit behandlas i dag.

Metod
Kirurger vid 16 svenska sjukhus registrerade data från patientjournaler i ett webbaserat formulär. De patienter som inkluderades hade appendicitabscess som första symtom eller postoperativ abscess utan preoperativ abscess. Patienter med cancer i appendixområdet och patienter med abscess som inte säkert kunde kopplas till appendicitdiagnos exkluderades. Data registrerades retrospektivt och konsekutivt från de senaste behandlade appendicitabscesserna, med start från 1 januari 2003 och fram till 31 december 2007. Målet var att inkludera 25–50 patienter per sjukhus. Av de 408 registrerade patienterna redovisas här enbart data från de 337 (83 procent) som haft appendicitabscess som första symtom. Insamling av materialet utgick från respektive sjukhus slutenvårdsregister. Studien godkändes av den regionala etikprövningsnämnden i Stockholm 23 januari 2008.

Resultat
Av de 337 patienterna var 51 procent män och 49 procent kvinnor. Kvinnorna var äldre vid insjuknandet, men generellt var åldersfördelningen distinkt annorlunda än vid »vanlig« appendicit (Figur 1). En tredjedel av patienterna (31 procent) behandlades med dränage någon gång under vårdtiden. Vid primär antibiotikabehandling (n = 313) var kombinationen cefuroxim/metronidazol intravenöst vanligast (60 procent) (Figur 2). För peroral behandling någon gång under vårdtiden (n = 294) var ciprofloxacin/metronidazol (55 procent) vanligast. Av de 294 patienter som fick peroral behandling någon gång under vårdtiden fick 87 procent denna form av terapi efter avslutad intravenös behandling.
105 patienter dränerades. Av dessa fick 52 personer sitt dränage insatt med hjälp av ultraljud och 53 vid öppen operation. Terapisvikt, definierad som behov av byte av antibiotika eller inläggning av dränage efter den primära behandlingen, uppstod i 14 procent av fallen, varav 12 procent endast gällde byte av antibiotika. Endast två av antibiotikakombinationerna kunde jämföras i detta avseende (Figur 2), varvid ingen statistiskt säkerställd skillnad kunde påvisas (P = 0,16). Det var ingen statistisk skillnad avseende terapisvikt mellan dem som fortsatte med oral antibiotika och dem som inte fortsatte (13 respektive 18 procent) (Figur 3). Räknat från inläggningsdagen förekom terapisvikt oftare hos patienter som dränerats först dag 3 eller senare än hos patienter som dränerats tidigare (12 respektive 32 procent, P < 0,03) (Figur 4).Diskussion Vår journalgenomgång talar för att det vid ett svenskt medelstort akutsjukhus i genomsnitt behandlas en primär appendicit­abscess cirka var sjätte vecka. Frågan om vilken terapi som ska rekommenderas tycks därför aktuell. Utan att kunna belägga detta siffermässigt tycks det oss som om fre­kvensen inte minskat jämfört med redovisningar från tidigare decennier. Kliniskt är akut appendicit en sjukdom som framför allt drabbar yngre i övrigt friska personer, med en topp mellan 20 och 25 års ålder [5, 6], medan abscess som initialt symtom vid appendicit är främst drabbar äldre. Orsaken till detta är oklar. Det finns inga indicier för att medelålders individer har annorlunda symtom eller att de söker senare, däremot vet vi att de yngsta åldersgrupperna har en högre frekvens av perforerad appendicit redan vid ankomsten till sjukhus [7]. Den högre frekvensen appendicitabscesser hos äldre individer motiverar ytterligare undersökningar [8]. Ur patientens synvinkel är det sannolikt eftersträvansvärt att slippa öppet eller perkutant dränage av bukabscesser [9], förutsatt att resultatet blir lika bra med enbart antibiotika. Emellertid tycks det som om dagens antibiotikabehandling av abscesser har en oväntat hög frekvens av terapisvikt samtidigt som kirurger i allmänhet är vana att använda ett fåtal antibiotika som de känner väl till. Om kirurger kan förses med evidensbaserade rekommendationer om antibiotikaval föreligger dock goda möjligheter att få bestående förändringar. (Detta har inte belysts i studier.) Resultaten av journalgenomgången visar att det är av betydande intresse att kunna studera om ett mer aktivt val av antibiotika kan minska frekvensen av terapisvikt. Dessutom borde det finnas utrymme för randomiserade studier. I första hand vore det av värde att få veta om primär antibiotikaterapi verkligen är att föredra ur patientsynpunkt framför perkutant dränage, i andra hand att randomiserat studera val av antibiotika, dosering och behandlingslängd. Om man kan behandla med perorala medel likaväl som par­enteralt skulle dessutom stora slutenvårdskostnader kunna undvikas. Av intresse är också att Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) uttryckligen an­ger att man bör undvika cefuroxim och i stället använda cefotaxin .
För många kirurger känns det tryggt att behandla med per­orala antibiotika efter den initiala intravenösa behandlingen. Vår studie ger emellertid indicier för att intravenös antibiotikabehadnling inte behöver följas av peroral behandling. Också detta borde följas upp prospektivt.
Det bör också vara av stor vikt att känna till värdet av initialt dränage av appendicitabscesser i en era av moderna antibiotika [10]. Det kan en studie av vårt slag inte ge svar på. Där­emot kan man tydligt se att den subgrupp av patienter som dräneras efter minst 3 dagars antibiotikabehandling har sämre effekt av dränage.
Sannolikt beror detta på att sjukdomen i något avseende är mer »aggressiv«, och om tillståndet inte hävs av antibiotika är det också mer resistent mot åtminstone perkutant dränage. Med hänsyn till detta skulle man vilja studera om ett uteblivet svar på antibiotika efter (arbiträrt) 24 timmar kan vara en indikation för dränage eller om man lika gärna kan vänta längre.
Vår retrospektiva studie är i första hand hypotesskapande, men bör ligga till grund för randomiserade studier inom ett relativt stort område där forskningsaktiviteten hittills varit begränsad. Vår grupp är beredd att fortsätta med prospektiva studier inom den närmsta framtiden och hoppas kunna rekrytera ytterligare medarbetare.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Anna Deleskog ­arbetar på MSD. Studien har genomförts med bidrag till upprättande av databas och statistisk bearbetning från MSD.

Figur 1. Åldersfördelning (n?=?337). Den heldragna kurvan visar insjuknande i appendicit i Sverige åren 1990–2001. Staplarna visar insjuknande i appendicitabscess i det redovisade materialet.

Figur 2. Antal patienter (n?=?285) i förhållande till primär antibiotikabehandling (iv). Turkos står för terapieffekt, orange för terapisvikt.

Figur 3. Terapisvikt (n?=?337). Andel patienter med terapisvikt som fick peroral och/eller intravenös antibiotikabehandling .

Figur 4. Dränage och terapisvikt (n?=?337). Andel pa­tienter med ­terapi­svikt som ­dränerats =3 dagar respektive >3 dagar.