Sveriges unga har sedan 1990-talet haft sämre hälsoutveckling än övriga åldersgrupper, främst avseende den psykiska hälsan [1]. Såväl egenrapporterad psykisk ohälsa som slutenvård av unga med psykiatriska diagnoser har ökat. Det är särskilt oroande att självskadebeteenden, sannolikt inkluderande suicidförsök, ökar bland unga och att självmorden inte minskat bland de yngre såsom i övriga befolkningen. Självmordstankar är vanliga; vid en enkätundersökning 2008 uppgav en betydligt större andel i åldrarna 16–29 år än i övriga åldersgrupper att de någon gång haft suicidtankar. Av kvinnorna i åldersgruppen 16–29 år uppgav 8 procent att de någon gång försökt ta sitt liv jämfört med 5 procent i hela gruppen 16–84-åringar [2].
Terminologin inom detta fält är oklar. Med självmordsförsök avses som regel självskadehandlingar med uppenbar eller tänkbar intention att dö. Självskadehandlingar förekommer dock utan suicidal intention, och ibland avses med detta uttryck speciellt ytliga skärningar och skador med vassa eller heta föremål. Då man utgått från registerdata finns sällan möjlighet att med säkerhet avgöra vilken intention som funnits bakom handlingen, kanske med undantag för skademetoder med hög letalitet. Eftersom vi fortsättningsvis avser registerdata, använder vi uttrycket självskada, vilket kan inkludera handlingar både med och utan suicidavsikt.
Antal självskador som lett till slutenvård har ökat främst bland kvinnor i åldrarna 16–24 år; de senaste åren också bland unga män. Suicid är vanligare bland unga män, men självskador som lett till slutenvård är tre gånger vanligare bland unga kvinnor. Fler unga kvinnor vårdas också för ångest och depression än unga män, och betydligt fler kvinnor rapporterar ängslan, oro och ångest, framför allt i åldersgruppen 16–19 år [1].
Huvuddelen av självskador bland slutenvårdspatienter har skett genom förgiftningar, främst med läkemedel [1]. Män använder i något större utsträckning andra metoder.

Ett sätt att hantera svår ångest
Självskadehandlingar kan vara ett sätt att hantera svår ­ångest; självskadehandlingar ingår i diagnostiken av t ex emotionellt instabil personlighetsstörning, och suicidhandlingar kan vara ett delfenomen vid depressioner. Man har också hos unga visat på samband mellan självskadehandlingar och psykisk sjukdom, främst depression [3].
Således kan den noterade ökningen i självtillfogade skador de senaste tio åren i Sverige antas sammanhänga med ökningen av slutenvårdstillfällen inom psykiatrin hos unga. Självskadehandlingar hos unga kan dock skilja sig från dem hos äldre och vara uttryck för illabefinnande som inte faller inom våra diagnosramar. Vi vet inte hur de ungas självskador i ­sluten­vård relaterar till psykisk störning och om andelen psykiskt sjuka patienter bland dem som tillfogar sig skada förändrats under det senaste decenniet.

Syfte
Vi ville studera tonåringar (15–19 år) och unga vuxna (20–24 år) avseende självskadeprevalens och skademetod samt relation mellan självskador och psykisk störning utifrån följande frågor:

• Ses ökningen av självskador bland både ungdomar och unga vuxna i båda könen?
• Vilka skademetoder ses?
• Är dessa skadehandlingar relaterade till psykisk störning?

Metod
Undersökningen utgick från data ur Patientregistret (Socialstyrelsen, Epidemiologiskt centrum). Urvalet baserades på samtliga vårdtillfällen i riket på grund av säker (diagnoskod X60–84) eller osäker (Y10–34) självdestruktiv handling i åldersgruppen 15–34 år under åren 1997–2007. Data om totalt antal patienter i åldersgruppen som vårdats för en självskadehandling ställdes mot antal vårdtillfällen för att avgöra om vårdtillfällen kunde representera antal individer med skadebeteende. För totala antalet patienter hämtades också uppgift om de hade erhållit en huvuddiagnos i F-kapitlet (psykiska störningar) under perioden.
Data inkluderar kön, åldersgrupp i 5-årsintervall, skadedia­gnos (X- eller Y-kod enligt ovan) och psykiatrisk diagnos som huvud- eller bidiagnos (F-diagnos). Skademetoder indelades i läkemedelsintoxikationer (X60–61, X63–64, Y10–11, Y13–14), skärande och stickande föremål (X78, Y28), förgiftning med alkohol och droger (X62, X65, Y12, Y15) och övriga. I de fall vårdtillfället hade kodats med flera X-, Y- eller F-diagnoser valdes den första diagnosen, eftersom denna antogs representera huvuddiagnos.
Graden av samband mellan självskador och psykisk störning bedömdes genom att påvisa hur stor andel av patienterna som under samma kalenderår vårdats på psykiatrisk klinik eller erhållit psykiatrisk diagnos. Den vård/diagnos som givits i direkt anslutning till skadetillfället innefattades.
Undersökningen bygger på avidentifierade data, och gransk­ning av forskningsetikkommitté har inte begärts.

Resultat
I Figur 1 visas att antal vårdtillfällen per person varit oförändrat under perioden, varför det ökade antalet vårdtillfällen i de fortsatta resonemangen kan antas avspegla en ökning i antalet vårdade individer. Väsentligen samma förhållande sågs i åldersgruppen 25–34 år (data visas inte). Kvinnor i åldrarna 15–24 år hade i medeltal 1,4 (1,2–1,5) vårdtillfällen per person, och män 15–24 år hade i medeltal 1,2 (1,1–1,3) vårdtillfällen per person. Beräknat per 100 000 invånare ses att självskadehandlingar ökar hos kvinnor i båda åldersgrupperna, medan ökningen hos män främst ses hos 20–24-åringar (Figur 2). Det totala antalet vårdtillfällen under de 11 åren var 52 754 i hela åldersgruppen 15–34 år.

Skademetod. I Figur 2 visas fördelningen av skademetoder i materialet. Samtliga studerade skademetoder, inklusive skärningar, hade ökat i antal, men proportionerna mellan dem hade inte förändrats. Av de vårdtillfällen som hade registrerats för självskada i slutenvården föranleddes en majoritet av läkemedelsförgiftningar: 81 procent hos kvinnorna och 61 procent hos männen i åldersspannet 15–24 år över hela observationstiden (Tabell I). Hos unga män sågs också en relativt stor andel förgiftningar med droger och alkohol. Bland övriga skademetoder märktes främst hängningsförsök, hopp från hög höjd och icke-specificerade skadehändelser.

Psykiatrisk diagnos vid skadetillfället. Endast cirka en tredjedel hade fått en psykiatrisk diagnos vid vårdtillfället (Tabell II). Hos kvinnor var substansrelaterade störningar (alkohol och droger) och förstämningssyndrom vanligast för båda åldersgrupperna. Personlighetsstörningar var vanligare i gruppen 20–24 år. De substansrelaterade störningarna dominerade hos män, tydligast bland 20–24-åringar (Tabell II), följt av förstämningssyndrom och ångesttillstånd. För båda könen var alkohol dominerande drog bland substansrelaterade psykiska störningar.

Psykisk störning och psykiatrisk vård under året. Andelen patienter som fått en psykiatrisk diagnos eller vård under samma kalenderår som skadetillfället var oförändrad över tid (data visas inte). I de äldre åldersgrupperna hade en större andel, för båda könen, fått en psykiatrisk dia­gnos eller vårdats på psykiatrisk klinik under samma år (Figur 3). Bland kvinnorna hade 37,2 procent i gruppen 15–19 år under samma år vårdats på psykiatrisk klinik jämfört med 51,0 procent av 20–24-
åringar­na och närmare 60 procent av 30–34-åringarna. Motsvarande siffror för män var 26,4 procent (15–19 år), 42,1 procent (20–24 år) och mer än hälften av 30–34-åringarna.
Fler hade fått psykiatrisk diagnos än vårdats på psykiatrisk klinik, vilket betyder att psykiatriska diagnoser också satts under vårdtillfällen på andra kliniker.

Diskussion
Vi fann att ökningen av självskador skett bland både tonåriga och unga vuxna kvinnor, men hos män främst bland unga vuxna. Andelen slutenvårdade på grund av självskada som fått psykiatrisk diagnos eller vård under samma år hade inte ökat över tidsperioden, och andelen var betydligt lägre bland tonåringarna.
De vanligast förekommande diagnoserna vid skadetillfället var substansrelaterade störningar, förstämningssyndrom, ångesttillstånd och bland kvinnor även personlighetsstörning. Ökningen av självskador sågs för alla tre specificerade skademetoder, och läkemedelsförgiftningar var vanligast.
En begränsning i undersökningen är att vi, som nämnts, inte kan avgöra om de avsiktligt självdestruktiva handlingarna är självmordsförsök eller självskadehandlingar utan suicidavsikt. I t ex Socialstyrelsens senaste folkhälsorapport beskrivs slutenvårdstillfällen till följd av självskada som självmordsförsök [1], men i själva verket går avsikten bakom en självdestruktiv handling inte att utläsa ur Patientregistrets slutenvårdsdata. Frågan kan vara viktig, eftersom vissa forskare menar att självskadehandlingar utan suicidavsikt re­spektive suicidförsök är skilda fenomen med olika etiologi [4, 5].
Denna studie avser ökning av självskador bland unga såsom den avspeglas i slutenvård. Enligt en studie av skolungdomar i flera europeiska länder är skärning den vanligaste metoden för självskada bland unga; i t ex Norge utgjorde de 70 procent av självskadeepisoderna. De som skär sig söker också sjukvård i minst utsträckning och meddelar sällan någon om skadehändelsen [6]. Även om vi såg en ökning av alla metoder, inklusive skärningar, finns alltså ett mörkertal av självskadehandlingar som aldrig kommer till sjukvårdens kännedom och vars omfattning endast kan estimeras med hjälp av befolkningsstudier. Större svenska studier saknas här.

Läkemedelsförgiftning vanligaste skademetod
I slutenvårdsdata sågs främst läkemedelsförgiftningar, me­dan skärningsskador var ovanliga. I föreliggande material hade 81 procent av kvinnorna och 61 procent av männen i åldern 15–24 år intoxikerat sig med läkemedel, att jämföra med ungefär 90 procent intoxikationer i en brittisk studie av sjukhusvårdade patienter [7]. En europeisk multicenterstudie 1989–1993, där bl a Stockholm ingick, visade på drygt 80 procent förgiftningar hos kvinnor och drygt 70 procent hos män [8].
Förekomsten av läkemedel har överlag ökat i samhället; förbrukningen av receptbelagda läkemedel ökar med 3–4 procent årligen [1]. Intoxikationer var vanligare bland kvinnor än bland män, vilket överensstämmer med tidigare forskning [6].

Psykisk störning svårdefinierad bland de yngre
Av drygt 52 000 vårdtillfällen på grund av självskada i vårt material fanns också för 33,8 procent en psykiatrisk diagnos. Internationellt har visats en hög grad av psykisk ohälsa bland självskadande; oftast har man diagnostiserat psykiska störningar genom intervjuer i samband med självskadan [3, 4, 9, 10]. Förekomsten av psykiatrisk diagnos i vårt material kan alltså inte direkt jämföras med dessa fynd. Fler patienter i materialet hade fått en psykiatrisk diagnos under aktuellt kalenderår än vid vårdtillfället för skadan, vilket skulle kunna tyda på underdiagnostik i samband med skadetillfället. Detta kan i sin tur innebära att patienterna undanhålls adekvat vård och omsorg.
Vi såg ingen tendens till ökning av andelen patienter med psykiatrisk störning under 10-årsperioden, däremot såg vi en tydlig trend mot att fler fått diagnos med ökande ålder. Dels ökar förstås sannolikheten att ha hunnit få en diagnos med åldern, dels vårdas den yngsta gruppen i vår studie inom framför allt barn- och ungdomspsykiatrin. Patienterna behandlas där i öppenvård i större utsträckning än inom vuxenpsykiatrin, varför psykiatrisk diagnos kan föreligga utan att vara registrerad i slutenvård. Sannolikt är man därtill mer försiktig att sätta psykiatriska diagnoser på yngre patienter.
En ytterligare förklaring kan vara att självskadehandlingar inte är att betrakta som ett delfenomen i en psykiatrisk sjukdom i samma utsträckning bland yngre patienter som hos äldre. Bland rapporterade bakomliggande problem vid självskadehandlingar hos ungdomar finns misshandel, sexuellt utnyttjande, suicidalt beteende i omgivningen och att leva separerad från föräldrar [3], vilka kan vara för handen utan att någon psykisk sjukdom utvecklats.
Att skada sig kan betraktas som en »bästa möjliga« bemästringsstrategi för unga vid svår psykisk smärta; med mognad får man tillgång till mer adaptiva strategier [11], vilket dock kan försvåras om psykisk sjukdom komplicerar. Detta har visats gälla för framför allt kvinnor. Denna bild stämmer med att självskadeprevalensen bland kvinnor i gruppen 20–24 år var lägre men andelen med psykisk störning högre. Det kan även antas att sociala faktorer såsom subkulturer där skadebeteenden dels »normaliseras«, dels »smittar« [12], har en större betydelse bland unga än i högre åldrar.

Depression ökar bland unga
Diagnosgrupperna förstämningssyndrom, substansrelaterade störningar, ångestsyndrom och personlighetsstörningar återkom i samtliga åldersgrupper och i båda könen. Dessa dia­gnoser ses också oftast litteraturen, med något varierande prevalens [3, 4, 9, 10, 13].
Depression är relativt vanligt bland unga och ökar, men det är svårbedömt vilka som utför självskadehandlingar eller suicidförsök. Tuisku et al visade att bland 155 deprimerade unga patienter i öppenvård hade patienter med självskadehandlingar mer depressiva symtom, mindre stöd från familjen och högre alkoholintag än övriga deprimerade patienter [14]. En omfattande finsk naturalistisk studie visade att depressionsbehandling med SSRI ökade förekomsten av självskador men minskade förekomsten av suicid; detta gällde både yngre och vuxna [15].
Behandling av barn och ungdomar med depression har varit föremål för diskussion, och varningar har utfärdats om ökad suicidalitet hos ungdomar som behandlas med antidepressiva läkemedel. En metaanalys visade att SSRI ökar risken något för suicidala tankar och beteenden men rekommenderar ändå behandling när den är indicerad [16]. Det är angeläget att ytterligare försöka utröna hur ungdomar och unga vuxna med depression ska bedömas och behandlas för att minska risken för såväl självskadande beteende som suicid.

Ökad alkoholkonsumtion bland unga en av förklaringarna
Substansrelaterade störningar var vanliga i materialet, och bland unga män var också självskada genom alkohol- eller drogförgiftning ofta förekommande, särskilt bland de yngsta. Alkoholkonsumtionen ökade bland 16–24-åringar i Sverige 1990–2005, med en viss minskning de senaste åren, och skillnaden mellan könen har minskat. Drogkonsumtionen ökade under 1990-talet för att sedan minska under 2000-talet [17]. Fler 16–24-åringar sjukhusvårdas på grund av alkoholrelaterade skador sedan början av 1990-talet, men ökningen har inte fortsatt under de senaste åren [1]. Förhöjd alkoholkonsumtion är relaterad till nedsatt psykisk hälsa, och missbruk är en riskfaktor för suicidala handlingar. Ökningen av självskadehandlingar kan delvis vara relaterad till ökad alkoholkonsumtion bland unga i dag.

Konklusioner
Självskador genom förgiftning där slutenvård krävs ökar drastiskt, särskilt bland unga kvinnor. Också skärningar ökar, men bland dem som slutenvårdas utgör dessa fortfarande en liten del. Unga som tillfogar sig skada har psykisk störning i samma utsträckning som tidigare, med en dominans för alkohol- och drogrelaterade störningar, ångest och depression.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Totalt antal patienter och vårdtillfällen med självskadehandling – säkra och osäkra – för perioden 1997–2007.



Figur 2. Skademetoder för vårdtillfällen per 100?000 invånare, uppdelat efter kön och åldersgrupp 15–19 år och 20–24 år för perioden 1997–2007.



Figur 3. Andel patienter under perioden 1997–2007, vilka erhållit psykiatrisk diagnos respektive vårdats på en psykiatrisk klinik under samma kalenderår som skadetillfället.



Om tabellen är svårläst finns den som pdf.



Om tabellen är svårläst finns den som pdf.