Internationell och nationell konsensus om bästa vård efter hävt hjärtstopp

Ett konsensusuttalande från International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) om vård av patienter efter hävt hjärtstopp har nyligen publicerats [1]. En internationell arbetsgrupp har utvärderat aktuellt evidensläge, vilket har utmynnat i ett digert dokument med 374 referenser.
Inledningsvis beskrivs utförligt den metodik man använt, och därefter beskrivs tillståndet, som benämns »post-cardiac arrest syndrome«, dvs ett sepsistillstånd (eller snarare ett systeminflammatoriskt tillstånd) som skildrats av flera författare [2]. Epidemiologi, patofysiologi och terapi genomlyses med fokus på såväl hjärta som hjärna. Behovet av ett tvär- och multiprofessionellt omhändertagande framhävs liksom nödvändigheten av att alla delar i omhändertagandet optimeras.
Prognostisering av patienter i koma efter hjärtstopp får i rapporten ett eget avsnitt, och behovet av ett förbättrat och standardiserat förfaringssätt betonas. Efter det att terapeutisk hypotermi blivit en etablerad del av vården har just pro­gnostisering visat sig vara särskilt viktigt, eftersom hypotermibehandling kräver sedering och intermittent muskelrelaxa­tion, vilket försvårar och fördröjer klinisk neurologisk dia­gnostik.
Inom Svenska rådet för hjärt–lungräddning (Svenska HLR-rådet) utarbetade den tvärprofessionella arbetsgruppen »Vård efter hävt hjärtstopp« (som består av representanter för kardiologi, intensivvård och neurologi) redan 2006 riktlinjer baserade på de internationella riktlinjer som publicerades 2005 [3].
Riktlinjerna har sedan dess reviderats varje år och är godkända av HLR-rådets styrelse. HLR-rådets riktlinjer överensstämmer väl med de internationella riktlinjerna från 2005 och med de nu publicerade rekommendationerna från ILCOR [1].
I den reviderade version av HLR-rådets riktlinjer som vi presenterar här har vi utvecklat diskussionen kring evidensläget avseende behandling med hypotermi, antikoagulation och koronar intervention. Det avslutande avsnittet om pro­gnostisering av patienter i koma och om uppföljning efter utskrivning från sjukhus har utökats och innefattar aktuella rekommendationer.

Huvudpunkter i rekommendationerna
En stor majoritet av de patienter som drabbats av hjärtstopp är i koma efter det att cirkulationen återställts, och de vårdas därför med ventilatorstöd på en intensivvårdsavdelning. Den tidiga fasen efter ett hävt hjärtstopp präglas ofta av hemodynamisk instabilitet, som efter stabilisering följs av ett systeminflammatoriskt tillstånd (SIRS) [2]. Det är av stor vikt att tidigt (timmar) söka orsaken till hjärtstoppet, eftersom odia­gnostiserade kritiska stenoser/ocklusioner av hjärtats kranskärl eller obehandlad lungemboli kan leda till tidig cir­kula-
tionskollaps och död.
I ett senare skede (dagar) spelar patientens eventuella hjärtsjukdom mindre roll; morbiditet och mortalitet domineras i stället av den hjärnskada patienten ådragit sig i samband med hjärtstoppet [4].
Generellt råder brist på god evidens i vården av hjärtstoppspatienter som återfått cirkulation, något som inte är ovanligt inom intensivvård. Det finns en växande insikt om att det tidiga omhändertagandet av hjärtstoppspatienter har stor betydelse för utgången. En majoritet av de patienter som drabbas av plötsligt, oväntat hjärtstopp utanför sjukhus är koronarkärlssjuka [5], och tidig diagnostik och eventuell intervention bör utföras när det är indicerat (se Diagnostik och behandling av bakomliggande sjukdom). Därutöver ska patienterna erbjudas god allmän intensivvård med normalisering av fysiologiska parametrar inklusive blodtryck, blodgaser och P-glukos [1].
Hjärnprotektion i form av hypotermibehandling ska övervägas, baserat på de studier som visar att en sänkning av kroppstemperaturen efter hävt hjärtstopp ger förbättrad neurologisk funktion och förbättrad överlevnad [6, 7]. Hypotermi efter hävt hjärtstopp är i dag en etablerad behandling i Skandinavien och många europeiska länder, och internationella riktlinjer finns [3]. Nyligen publicerades en Cochrane-rapport som också rekommenderar behandling av utvalda patienter [8]. Det vetenskapliga underlaget har dock ifrågasatts, bl a av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).
Sammanfattningsvis innebär vården efter ett hävt hjärtstopp att

• diagnostisera och behandla bakomliggande sjukdom
• ge god allmän intensivvård
• överväga hypotermibehandling
• standardisera prognostisering och uppföljning.

Diagnostik och behandling av bakomliggande sjukdom
Datortomografi. En tidig DT-skalle/DT-halsrygg bör övervägas i samband med inläggning för att utesluta primär hjärnblödning som orsak till hjärtstoppet [9] och hjärnblödning eller cervikal fraktur sekundärt till falltrauma i samband med hjärtstoppet.

Ekokardiografi. Tidigt i förloppet bör ekokardiografi utföras. Undersökningen bör därefter upprepas för kardiell funktionsbedömning och för diagnostik av orsak till hjärtstoppet.

Revaskularisering. Cirka 80 procent av alla som drabbas av hjärtstopp utanför sjukhus är kranskärlssjuka [5]. Av dem som överlever hjärtstopp utanför sjukhus är det endast ca 20 procent som har tecken på transmural hjärtinfarkt. Många har dock förhöjda hjärtskademarkörer och EKG-förändringar indikerande övergående ischemi som genes till hjärtstoppet. Randomiserade studier avseende kranskärlsintervention efter hjärtstopp saknas, men en registerstudie har nyligen pub­licerats [10]. Patienter med följande fynd bör om möjligt genomgå akut koronarangiografi:

• nytillkommet vänstersidigt grenblock
• ST-höjning >1 mm i två eller flera intilliggande avledningar
• hemodynamisk instabilitet med misstänkt kardiell genes.

Patienter med följande fynd/anamnes bör genomgå koronar­angiografi under vårdtiden:

• förhöjda hjärtskademarkörer
• EKG och/eller anamnes talande för instabilt koronart syndrom
• återkommande ventrikelflimmer.

Om patienten är fortsatt hemodynamiskt instabil och det föreligger stark misstanke om lungemboli eller om diagnosen har bekräftats, bör generell trombolys övervägas. Trombolys kan också övervägas om tillgång till perkutan koronar intervention (PCI) saknas och det föreligger tecken på akut transmural hjärtinfarkt.

Farmakologisk behandling. Det saknas konsensus och riktlinjer för hur farmakologisk behandling efter framgångsrik återupplivning bör se ut.
De föreslagna åtgärderna bygger inte på resultat av studier men väl på beprövad erfarenhet:

• Förebyggande av hjärtrytmrubbning: Vid fortsatt elektrisk instabilitet, inkluderande både förmaksflimmer och ventrikeltakykardi/ventrikelflimmer (VT/VF), är amiodaron förs­­tahandsvalet. Eftersom vissa ventrikulära takyarytmier kan vara orsakade av låg puls, bör man vara frikostig med temporär pacing.
• Förebyggande av myokardischemi: Vid klinisk misstanke om bakomliggande ischemisk hjärtsjukdom ordineras ASA 500 mg följt av 75 mg dagligen och bolusdos klopidogrel 600 mg följt av 75 mg dagligen.

I samband med PCI bör man ta hänsyn till att patienterna ofta initialt har ventrikelretention och riskerar att inte tillgodogöra sig peroralt administrerad antitrombotisk behandling. Man bör därför överväga förlängd parenteral behandling. Kardioselektiva betablockerare, både initialt och senare, har visats ha mortalitetsreducerande effekter vid ischemisk hjärt­sjukdom och bör därför ges i avpassade doser; dock bör man vara restriktiv initialt om patienten är hemodynamiskt instabil.
Hjärtfrekvens <70/minut kan vara ett lämpligt mål för en cirkulatoriskt stabil patient utan hjärtsvikt. Andra läkemedel som kan övervägas efter det första dygnet är ACE-hämmare i de fall då patienten är cirkulatoriskt stabil och har nedsatt vänsterkammarfunktion.Allmän och understödjande intensivvård Cirkulation. Efter cirkulationsstopp har patienterna ofta en myokarddysfunktion som kan vara spontant övergående men som ofta behöver behandlas med vätsketillförsel och inotropa läkemedel [11]. Det är angeläget att upprätthålla tillräcklig cirkulation och syrgastransport så att målorganen inte skadas på grund av ischemi; viktigast är hjärnan, men övriga organsystem måste också tillgodoses. Det finns inga klara vetenskapliga belägg för vilket blodtrycksintervall som ska eftersträvas, i stället görs en individuell bedömning utifrån empiri och praxis. Vanligtvis eftersträvas ett medelartärtryck på 65–70 mm Hg. Hos vissa patienter som behandlas med hypotermi kan möjligen ett något lägre medelartärtryck vara tillräckligt (60–65 mm Hg). Invasiv moni­torering kan behövas för att styra val samt dosering av inotropa respektive vasoaktiva läkemedel, gärna i kombination med icke-invasiva metoder som ekokardiografi. Vi rekommenderar också mätning av urinproduktion (tim­diures) och mätning av syrgasmättnad (SvO2) och laktat från centralvenös infart. Normalt SvO2 (65–75 procent) och normalt laktatvärde (≤2,5 µmol/l) bör eftersträvas. En laktatstegring upp mot 3–4 µmol/l, ibland högre, är inte ovanlig vid hypotermibehandling [1].Respiration. Luftvägen ska säkerställas, och patient i koma ska vårdas med ventilatorstöd. Man bör acceptera ökad fraktion oxygen i inandningsluften primärt efter återupplivning för att minimera risken för hypoxi. Blodgaser ska styra ventilatorterapin. Målvärdet för oxygenhalten i blod ska vara tillräckligt för att undvika hypoxiska skador (pO2 ≥12 kPa) och patienten bör vara normoventilerad (pCO2 5–5,5 kPa). Det finns en risk för hyperventilation i samband med hypotermibehandling på grund av minskad CO2-produktion, sekundärt till reducerad metabolism [12]. En anpassning av ventilatorinställningarna är därför viktig för att undvika hypokapni (lågt pCO2), vilket kan leda till cerebral vasokonstriktion och risk för ökad skada [13].Glukoskontroll. Noggrann glukoskontroll har visats minska mortalitet och morbiditet inom kirurgisk intensivvård [14], men resultaten kunde inte upprepas hos ett medicinskt intensivvårdsklientel [15]. Det är väl känt att höga glukosnivåer i plasma förvärrar den ischemiska hjärnskadan i experimentella djurstudier [16]. Hypoglykemi å andra sidan leder till ökad mortalitet [17]. Optimal P-glukosnivå är inte känd, men ett målvärde på 5–8 mmol/l (i likhet med riktlinjerna för and­ra patienter på intensivvårdsavdelningar på många svenska sjukhus) bedöms vara rimligt.Vätsketillförsel. Behovet av vätska efter hjärtstopp kan vara betydande, eftersom patienten (som tidigare nämnts) inte sällan har ett SIRS-liknande tillstånd med ökade förluster på grund av vätskeutträde [2]. Patienter som behandlas med hypotermi har också ett ökat vätskebehov på grund av inducerad kölddiures [18]. I första hand rekommenderas ersättning med kristalloida lösningar. Under uppvärmningsfasen sker även en vasodilatation, vilket kan medföra ett ökat vätskebehov för att bibehålla en god organperfusion.Syra–bas- och elektrolytkontroll. Buffring av acidos efter cirkulationsstopp rekommenderas inte, förutom vid extrem hyperkalemi (arytmirisk) och vid vissa intoxikationer. Överväg tillförsel av buffert vid primär metabol acidos som orsak till hjärtstopp. Det finns ingen konsensus om huruvida blodgaserna bör korrigeras för temperatur (pH-stat) eller inte (alfa-stat); att inte korrigera (alfa-stat) tycks dock vara vanligast [12]. Initial hyperkalemi som delvis beror på acidos övergår ofta i hypokalemi sekundärt till korrigering av acidosen och K+-transport intracellulärt. Vid behandling med hypotermi ökar K+-förlusterna via njurarna på grund av ökad diures. Hypokalemi ska undvikas på grund av ökad arytmirisk, och kalium bör korrigeras till ≥4 mmol/l. Förlusterna av fosfat, magnesium och kalcium via njurarna ökar också vid hypotermi [19]. Vid uppvärmning kan fosfatvärdena bli mycket låga och nå kritiska nivåer, såvida tillförsel inte sker.Sedering. Användning av sedativa med kort halveringstid rekommenderas, och endast så länge patienten kräver respiratorbehandling. Stark oro och agitation vid uppvaknandet är vanligt och kan vara sekundärt till den ischemiska hjärnskadan, vilket kan föranleda förlängd sedering och respiratortid. Vid behandling med hypotermi kan shivering (huttring) uppstå, vilket kräver ytterligare sedering och analgesi, eventuellt i kombination med intermittent muskelrelaxation.Koagulation. Behandling med ASA och klopidogrel ges vid klinisk misstanke om bakomliggande ischemisk hjärtsjukdom (se Diagnostik och behandling av bakomliggande sjukdom). Trombosprofylax i form av lågmolekylärt heparin ges på samma indikation som för andra immobiliserade intensivvårdspatienter. Hypotermi ger en påverkan på koagulationssystemet, framför allt på primär hemostas [20], med en potentiellt ökad blödningsrisk. I en nyligen publicerad registerstudie [21] noterades en förhöjd blödningsrisk hos patienter som genomgått koronarkärlsangiografi; risken för transfusionskrävande blödning ökade från 3 procent till 6 procent.Infektion. Risken för pneumoni efter cirkulationsstopp som kräver respiratorvård är stor, ofta sekundärt till aspiration. Vid hypotermibehandling hämmas dessutom immunförsvaret [22]. Kliniska fynd och röntgen avgör när antibiotika ska sättas in.Magsårsprofylax. I likhet med vården av andra intensivvårdspatienter rekommenderas farmakologisk magsårsprofylax, i första hand med H2-blockerare [23]. Hypotermibehandling Två randomiserade kontrollerade studier har visat att sänkning av kroppstemperaturen till 33 °C under 12–24 timmar förbättrar neurologisk funktion [6, 7]; den ena studien visar också en förbättrad överlevnad [6]. SBU menar att evidensläget är otillräckligt för att rekommendera behandling och att ytterligare studier behövs. Internationella riktlinjer [3] liksom en nyligen publicerad Cochranestudie [8] menar dock att evidensläget är acceptabelt och att hypotermibehandling har en plats i vården av hjärtstoppspatienter. HLR-rådets rekommendation är att behandla patienter med hypotermi enligt nedanstående riktlinjer:• Vuxna, komatösa patienter med hjärtstopp utanför sjukhus och initial rytm VT/VF bör kylas till 33 °C under 12–24 timmar. • Samma behandling bör övervägas för vuxna, komatösa patienter med annan initial rytm och för patienter med hjärtstopp på sjukhus.Hypertermi. Feber kan vara ett symtom på hjärnskada, men feber kan också förvärra en hjärnskada [24], exempelvis efter hjärtstopp. Feber bör därför undvikas hos patienter efter hjärtstopp, sannolikt under de första 48–72 timmarna.Krampbehandling. Epileptiska kramper och myoklonier kan förvärra hjärnskadan, bl a genom ökad syrgaskonsumtion, och bör därför behandlas aktivt. Status epilepticus efter hjärtstopp är prognostiskt ogynnsamt och ofta tecken på avan­cerad hjärnskada [25]. Huruvida antiepileptisk behandling verkligen förbättrar utgången är inte känt, men till dess mer kunskap finns rekommenderar vi att synliga kramper behandlas och att antiepileptisk behandling övervägs vid påvisat elektrografiskt status epilepticus. Som behandling mot myoklonier rekommenderas i första hand valproinsyra, klonazepam och propofol.Prognostisering och uppföljning Efter det att hjärtfunktionen stabiliserats är hjärnskadans omfattning den viktigaste prognostiska faktorn. Säkra metoder att utvärdera hjärnskadan de första 24 timmarna saknas dock. Frågan om ett avbrytande av intensivvård är svår men oundviklig vad gäller den fortsatt medvetslösa patienten; beslutsstöd (Fakta) kan i dag fås genom kliniska och elektrofysiologiska test. Generellt ökar säkerheten i en prognostisk bedömning med tiden efter hjärtstilleståndet, och en välgrundad bedömning kan vanligen göras efter 72 timmar. Hypotermibehandling försenar utvecklingen av hjärnskadan och medför ofta en förlängd behandlingstid i respirator. Har patienten behandlats med hypotermi är det därför rimligt att skjuta upp bedömningen till åtminstone 72 timmar efter normotermi. Betydelsen av hypotermibehandling för prognostiska markörer är dock otillräckligt studerad.Kliniska test. Den kliniska undersökningen av den fortsatt medvetslösa patienten är den viktigaste delen av den samlade prognostiska bedömningen. Vid undersökningstillfället är det viktigt att ta hänsyn till och om möjligt utesluta metabola, cirkulatoriska och farmakologiska faktorer (sedativa, muskelrelaxerande eller analgetiska läkemedel). Generellt gäller att spontant uppvaknande vanligen sker inom de första dygnen och att prognosen för en patient som fortfarande är i koma tre dygn efter hjärtstillestånd/normotermi är dålig [26, 27]. Hjärnstamsfunktioner återhämtar sig först och avsaknad av hjärnstamsreflexer får därför en ökande prognostisk tyngd med tiden. Total avsaknad av hjärnstamsreflexer 2–3 dygn efter hjärtstillestånd hos en icke-kylbehandlad patient gör att man bör överväga hjärndödsdiagnostik. Det är dock viktigt att komma ihåg att tidigt bortfall av hjärnstamsreflexer är en del av naturalförloppet även hos patienter som återhämtar sig och att endast en liten andel hjärtstoppspatienter utvecklar ett så betydande hjärnödem att det orsakar inklämning. För att fastställa hjärndöd bör man därför ta hjälp av radiologiska metoder för att påvisa herniering och upphörd cerebral cirkulation. Av de kliniska testen har reaktion på central smärtstimulering, kornealreflex och pupillreflex en särskilt stark ställning. Hos den icke-kylbehandlade och osederade patienten talar bilateral avsaknad av pupillreflex, bilateral avsaknad av kor­neal­reflex och avsaknad av smärtreaktion (RLS 8 [Reaction level scale]) redan 24 timmar efter återkomst av spontan cirkulation starkt för att möjligheterna till meningsfull neurologisk återhämtning är små [28]. Säkerhet i prediktionen uppnås dock först efter 72 timmar. Avsaknad av pupillreaktion, avsaknad av kornealreflex eller en stereotyp sträckreaktion alternativt ingen reaktion vid smärtstimulering (RLS 7–8/GCS motoriskt svar ≤2 [Glasgow coma scale]) 72 timmar efter hjärtstillestånd är prediktorer för en dålig prognos, vilket i tidigare studier haft en falskt positiv kvot (FPR) = 0 [26, 29, 30]. I den stora holländska ­PROPAC-studien fann man emellertid 5 procents FPR för avsaknad av smärtreaktion (RLS 8/GCS motoriskt svar 1) vid 72 timmar [27]. I en liten retrospektiv studie med hypotermibehandlade patienter fann man att 2 av 14 patienter med RLS 7–8 på dag 3 senare återfick medvetandet [31]. Särskilt stor försiktighet förordas därför avseende smärtreaktion som ensam prognostisk markör inför beslut om vårdnivå. Neurofysiologi. Somatosensoriskt retningssvar (SSEP [somatosensory evoked potentials]) är den prognostiska metod som har den största säkerheten. Metoden är, till skillnad från EEG, relativt okänslig för farmakologisk påverkan. Bilateral avsaknad av N20-vågen vid SSEP 24–72 timmar efter hjärtstillestånd har visat sig vara den säkraste prediktorn för mycket dålig prognos med 100 procents specificitet för död eller vegetativt tillstånd [1, 27, 30]. Detta har bekräftats i en liten studie på hypotermibehandlade patienter [32]. Om svar ses tidigt i förloppet kan det löna sig att upprepa undersökningen, eftersom bilateralt bortfall ibland sker senare, med oförändrat prediktivt värde. Till nackdelarna hör att tekniken kräver tillgång till neurofysiologiskt laboratorium. EEG-mönstret genomgår vanligen en utveckling från isoelektriskt till ett mer strukturerat mönster de första dygnen efter hjärtstillestånd, och en kontinuerlig grundaktivitet vid normotermi har hos kylbehandlade patienter visat sig ha ett positivt prognostiskt värde [33]. Flera andra EEG-mönster (burst-suppression, α-koma, generaliserat status epilepticus eller isoelektriskt EEG efter första dygnet) är starkt associerade med dålig prognos [1, 30], men undantag förekommer, och metoden uppvisar känslighet för farmakologisk och metabol påverkan. Om EEG-utvecklingen följs genom kontinuerlig monitorering kan status epilepticus påvisas och särskiljas från shivering, även hos sederade och muskelrelaxerade patienter under hypotermibehandling [33].Status epilepticus och myoklonusstatus. Myoklonusstatus, som innebär att patienten har spontana, repetitiva, myoklona ryckningar i ansikte, extremiteter och axial muskulatur >30 minuter [34] och som uppträder under det första dygnet efter hjärtstillestånd, är starkt associerat till en dålig prognos [30, 35]. Undantag finns dock, särskilt hos patienter med hjärtstillestånd sekundärt till kvävning [36]. EEG-förändringar förenliga med elektrografiskt status epilepticus förekommer hos patienter med eller utan kliniska kramper. Prognosen är oftast dålig, och det är oklart i vilken utsträckning den påverkas av antiepileptisk behandling, eftersom inga behandlingsstudier har rapporterats.
I en nyligen publicerad observationsstudie återhämtade sig emellertid 6/63 patienter med status epilepticus efter hjärtstopp, om än med varierande grad av neurologiskt handikapp [37].

Biomarkörer. Serumnivåer av neuronspecifikt enolas (NSE) och S-100b vid 24–72 timmar efter återkomst av spontan cirkulation har en klar korrelation till prognosen. Variation mellan studier avseende vilket brytpunktsvärde som givit 100 procents specificitet för dålig prognos har dock förhindrat införande i klinisk rutin. I amerikanska riktlinjer anges att ett NSE-värde i serum >33 µg/l 24–72 timmar efter hjärtstillestånd korrekt förutspår en dålig prognos [30], baserat på en klass 1-studie på icke-kylda patienter (­PROPAC-studien) [27]. Tre studier på hypotermibehandlade hjärtstoppspatienter har verifierat ett NSE-brytpunktsvärde på 33 µg/l med 100 procents specificitet för dålig prognos [38-40]. Falskt höga NSE-värden kan ses vid bl a hemolys, och upprepade mätningar rekommenderas starkt.
Till dess att data från PROPAC har konfirmerats ytterligare bör NSE-värden tolkas med försiktighet och relateras till and­ra prognostiska markörer.

Uppföljning. Patienter som överlever och vaknar efter hjärtstopp har stora möjligheter att återfå god neurologisk funktion och en bra livskvalitet [41]. Många patienter har initialt en lätt till måttlig hjärnskada, och konvalescensen är lång med en förbättringspotential under 6 månader eller längre [42]. Allvarligt neurologiskt handikapp ses emellertid endast hos ett fåtal vid långtidsuppföljning [21]. Minnesstörningar är det vanligaste restsymtomet, men många patienter blir helt återställda och kan återgå till sitt gamla liv i alla avseenden. Uppföljning som inkluderar neurologisk bedömning bör ske innan patienten lämnar sjukhuset och efter 4–6 månader.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.