Frakturer i sakrum drabbar främst kvinnor i menopaus med osteoporos. Frakturtypen beskrevs först av Lourie år 1982 [2]. Dessa frakturer uppskattas utgöra åtminstone 1–2 procent av alla osteoporosfrakturer i kotor och bäcken och är sannolikt underdiagnostiserade, men den exakta incidensen i populationen är inte känd [3]. För patienterna kan osteoporosfrakturer i sakrum medföra långvarig, svår smärta och påtagligt nedsatt mobilitet, vilket ökar risken för sekundära komplikationer. Den gängse behandlingen har varit konservativt medikamentell.
De senaste åren har man uppmärksammat en ny behandlingsmöjlighet. Man använder samma teknik som vid perkutan vertebroplastik (PVP) av länd- och bröstkotsfrakturer, vilket har visat sig vara en säker och effektiv behandling av smärta vid osteoporosfrakturer. Metoden kallas analogt för perkutan sakroplastik (PSP). Den innebär perkutan injektion av bencement i frakturspalterna och syftet är smärtlindring genom stabilisering.
Avsikten med denna artikel är att väcka läkarkårens uppmärksamhet på osteoporosfrakturer i sakrum som en orsak till smärta i ländryggen, de diagnostiska svårigheterna och att behandlingsmöjlighet med cementinjektion numera finns.

Osteoporosfrakturer i sakrum
Osteoporosfrakturer är mycket vanligare hos kvinnor än hos män (>10:1) och drabbar framför allt äldre [4]. Riskfaktorer utöver åldersrelaterad osteoporos är bl a långvarig steroid­terapi, reumatoida sjukdomar, höftprotes och strålning mot bäckentumörer. Tillståndet debuterar oftast med plötslig, svår smärta i nedre ländryggen och glutealregionen utan något väsentligt trauma i anamnesen. I vissa fall upplevs smärtan mest intensiv i ljumskregionerna, speciellt när samtidig ramusfraktur i blygdbenet föreligger. I enstaka fall kan även rotpåverkan föreligga.
Enligt Denis’ klassifikation indelar man frakturerna i tre typer (Figur 1) [5]. Vanligast är zon 1-fraktur, som förlöper vertikalt genom massa lateralis av os sacrum längs sakroiliakalederna och lateralt om foramina. Vid experiment på kadaver, där man prövat styrkan i osteoporotiskt bäcken, har frakturer i sakrum uppstått vid en belastning motsvarande 4–5 gånger kroppsvikten. Som jämförelse uppskattas belastningsfaktorn axialt genom ryggraden när man går till ungefär 2–3 gånger kroppsvikten, och vid ett felsteg kan belastningen bli betydligt högre [6]. Detta förklarar varför dessa frakturer ofta uppstår spontant eller i samband med trivialt trauma. Osteoporosfrakturer i bäckenet läker i vissa fall med konservativ behandling, men långsamt, och det kan ta flera månader eller år innan patientens symtom avtar. Detta beror bl a på att läkningsförmågan är begränsad i osteoporotiskt, anemiskt ben med nedsatt remodelleringsförmåga. Den långa läkningstiden med ofta svår smärta gör patienterna svårmobiliserade, vilket ökar risken för tromboemboliska komplikationer, lung- eller urinvägsinfektioner och generellt försämrat allmäntillstånd hos en äldre, skör individ.
Immobilisering medför även muskelatrofi och ökad demineralisering i ett skelett som redan är osteoporotiskt, och detta kan påverka patientens rehabilitering. Man räknar med att cirka två tredjedelar av de patienter som behandlas konservativt inte uppnått samma självständighet efter ett år som de hade tidigare. En del kommer också att ha bestående nedsatt funktionsförmåga, som påverkar självständighet och allmän livskvalitet [7]. Detta överensstämmer väl med förloppet efter osteoporotiska kotkompressioner, där man påvisat påtagliga kvarstående besvär hos en stor del av patienterna efter ett år [8].

Diagnostiska problem
Osteoporosfrakturer i sakrum är sannolikhet underdiagnostiserade. Det finns många orsaker till att de inte upptäcks: De är relativt ovanliga, vilket medför att den kliniska misstanken är låg. Symtomen är ospecifika och kan uppstå spontant eller efter trivialt trauma. Ofta föreligger en diskrepans mellan den svåra smärtan och det kliniska undersökningsfyndet. Även om man ofta kan konstatera viss palpationsömhet över sakrum är detta ospecifikt och svårt att skilja kliniskt från andra åkommor.
Vidare kan man bli vilseledd av den bilddia­gnostiska utredningen. Då kotkompressioner är en vanlig orsak till ryggsmärta hos en äldre osteoporotisk individ är slätröntgen, efter klinisk bedömning, ett logiskt första steg i utredningen. I de fall det föreligger misstankar om bäckenrelaterade symtom görs ofta bäckenröntgen i samma seans. Man måste vara medveten om att slätröntgen har mycket låg sensitivitet beträffande osteoporosfrakturer i sakrum, troligen mindre än 10 procent. Det är i detta sammanhang viktigt att känna till att i flertalet av osteoporosfrakturerna i sakrum finns även andra bäckenfrakturer, vanligast i de främre bågstrukturerna i os pubis (Figur 2) [9]. Bäckenet är en rigid, ringformad struktur, och om ett element ger vika ökar belastningen på de övriga. Därför bör en fraktur i os pubis öka uppmärksamheten på en möjlig sakrumfraktur. Dessutom kan kotkompressioner finnas samtidigt som sakrumfrakturer, vilket kan göra att de senare förbises, då symtom från sakrum kan vara svåra att skilja från symtom från nedre ländryggen.

Bilddiagnostisk utredning
Skelettskintigrafi med 99mTc-difosfonat har traditionellt använts för diagnostik av misstänkt sakrumfraktur. I dag anser man i allmänhet att magnetkameraundersökning (MRT) ska vara förstahandsmetoden. Denna undersökning har hög sensitivitet och ger dessutom värdefull differentialdiagnostisk information, t ex när malignitet misstänks [9]. Man ska inkludera bildsekvenser som är känsliga för ödem, vilket ses vid färska frakturer och vid läkningssvikt (Figur 3). En nackdel med MRT är den begränsade tillgängligheten och de långa väntetiderna.
Datortomografi (DT) blir därför ofta den första bilddia­gnostiska metoden. DT är en tämligen enkel undersökning att utföra och bedöma. Ibland kan frakturerna dock vara svåra att se, speciellt om de är helt färska och odislocerade. Undersökningen kräver därför korrekta reformateringar av bildmaterialet och noggrann granskning (Figur 4). DT ger dessutom goda möjligheter att differentiera osteoporosfrakturer från annan patologi som kan ge upphov till liknande symtom, såsom malignitet, osteomyelit eller sakroiliit.

Perkutan sakroplastik – historik, forskning, bakgrund
Sakroplastiken har utvecklats ur vertebroplastiken och har samma mål: smärtreduktion genom stabilisering av det frakturerade benet. Smärtlindringen vid sakroplastik anses bero på att smärtsamma mikrorörelser i frakturen minskar eller hävs helt. Vid studier på kadaver har sådan stabilisering visats vid zon 1-frakturer [10].
De första experimentella sakroplastikerna för osteoporosfrakturer gjordes i Frankrike, och i början av 2000-talet pub­licerades en av de första artiklarna där man presenterade några fall där metoden användes framgångsrikt på patienter med metastaser i sakrum [11]. Sedan dess har flera fallserier publicerats från olika centra. Alla har visat goda resultat och mycket låg frekvens av komplikationer. Vidare har man funnit att förbättringen av patienternas smärta och ADL varit jämförbar med den efter vertebroplastik [12]. I en prospektiv multicenterstudie från 2007, där man behandlat och följt upp 50 patienter i två år, visades bestående effekt av sakroplastik och endast en komplikation i form av kortvarig, övergående radikulopati [1].

Indikationer för sakroplastik
Hittills har indikationen för sakroplastik varit svår smärta. Sakroplastik kan övervägas när patientens symtom omöjliggör relativt tidig mobilisering och stor risk finns för allvarliga komplikationer till följd av detta. En annan indikation är när sedvanlig konservativ behandling inte har effekt och när smärtan inte förbättrats inom loppet av någon månad. Patientgrupper där man inte kan förvänta sig adekvat frakturläkning, t ex de med sakrumfrakturer på grund av lokal strålbehandling, multipelt myelom eller metastaser, kan också lämpa sig för detta ingrepp.

Utförande och potentiella komplikationer
Ingreppet utförs under röntgengenomlysning (kan också utföras med vägledning av DT). Under förutsättning att operatören har goda anatomikunskaper och erfarenhet av att arbeta i röntgengenomlysning kan ingreppet göras på ett säkert sätt. I de flesta fall kan sakroplastik göras i lokalbedövning med sedering och narkosövervakning. Före ingreppet grans­kas DT- och/eller MRT-bilder av operatören för planering. Bland annat bedöms anatomiska förhållanden och hur frakturerna förlöper. Vanligtvis behandlats endast zon 1-frakturer med sakroplastik. En fraktur som på något sätt involverar foramina eller löper centralt ökar risken för neurologiska komplikationer och kräver särskild eftertanke.
Genom ett litet hudsnitt förs en troakar in i frakturspalten. Därefter injiceras bencement, polymetylmetakrylat (PMMA), av samma typ som vid protesoperationer (Figur 5). Cementinjektionen är det mest kritiska momentet, och komplikationerna orsakas främst av cementläckage. Detta kan vara presakralt, till foramina eller sakralkanalen, vilket kan ge neurologiska symtom, eller till sakroiliakalederna. Liksom vid andra ingrepp som involverar cement finns risk att detta går in i vener och ger emboliska komplikationer. I de flesta fall kan sådana komplikationer undvikas med noggrann granskning av preoperativa undersökningar och försiktighet under cementinjektionen. Medicinska komplikationer hos patienter med flera andra sjukdomar kan inträffa, men sakroplastik fördras i regel väl.
Två timmar efter ingreppet är cementet stabilt, och patienten kan mobiliseras efter förmåga. Dagen efter ingreppet skrivs patienten ut; internationellt ofta behandlings­dagen.

Sannolikt underdiagnostierat och underbehandlat tillstånd
Osteoporosfrakturer i sakrum drabbar, som nämnts, främst äldre kvinnor. Vid osteoporos minskar benets elasticitet då den trabekulära benmassan är mindre, vilket kan öka risken för mikrofrakturer eller fullt utvecklad fraktur vid normalbelastning. Tillståndet debuterar med svår smärta, oftast lokaliserad i nedre ländryggsområdet, och utan något väsentligt trauma i anamnesen. Frakturtypen är sannolikt underdia­gnostiserad och tillståndet underbehandlat. Dia­gnostiken kan vara svår, och ibland tar det flera månader innan man har funnit orsaken till symtomen.
Att andra diagnoser övervägs hos patienter med lågt sittande ryggsmärta är förståeligt, då osteoporosfrakturer i sakrum troligen är en relativt ovanlig orsak. Kotkompression, spinal stenos, spondyloartropati eller sakroiliit är vanligare orsaker, och en relativt stor del av dessa äldre patienter kan ha malignitet i anamnesen. Möjligheten av osteoporosfraktur i sakrum bör övervägas i de fall där man inte hittar annan orsak till patientens symtom.
Speciellt misstänksam bör man vara när man ser frakturer i ramus. Man måste känna till att slätröntgen inte är en adekvat undersökning för dessa patienter utan att vidare utredning kräver MR eller DT. Sakrumfrakturer kan naturligtvis finnas samtidigt som kotkompressioner.

Snabb smärtlindring med cementinjektion
Den allmänna uppfattningen att osteoporosfrakturer i ryggen oftast läker tillfredsställande med konservativ behandling håller inte, enligt en nyligen publicerad studie. Patienter med osteoporotiska kotkompressioner följdes under tolv månader, och resultaten överensstämde inte alls med uppfattningen om ett benignt förlopp. Studien visade på motsatsen. Hos majoriteten av patienterna betydde frakturerna början på långvarig smärta och påtagligt nedsatt funktionellt status och livskvalitet [8]. Även vid osteoporosfrakturer i bäckenet har man sett ett långdraget smärtförlopp med sen läkning, som i regel tar månader till år [7].
Om man tillåter sig att jämföra dessa patientgrupper, i alla fall smärtan under det långdragna läkningsförloppet, är det rimligt att anse att det finns ett stort behov av fungerande behandling mot denna smärta. Perkutan cementinjektion som smärtbehandling vid osteoporosfrakturer, speciellt i kotor, är en utbredd behandling som anses vara säker och effektiv. Beträffande sakrumfrakturerna finns inte lika mycket underlag i litteraturen, och några randomiserade studier finns inte, men flera fallserier visar på tydlig och bra effekt med låg komplikationsrisk. En prospektiv multicenterstudie av Frey et al har även visat god och ihållande effekt av sakroplastik på patienter som följts upp i två år [1].

Konklusion
Den låga behandlingsfrekvensen i Sverige beträffande både kot- och sakrumfrakturer beror troligen dels på okunskap om metoderna och naturalförloppt, dels på resursbrist. Snabb smärtlindring och mobilisering efter frakturer genom perkutan cementinjektion borde vara en mycket välkommen åtgärd, som minskar patienternas lidande, förhindrar svåra komplikationer och ger ett betydligt minskat vårdbehov.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Schematisk bild enligt Denis’ klassifikation av sakrumfrakturer. Zon 1-fraktur är den vanligaste.



Figur 2. Slätröntgen av bäcken visande en fraktur i ramus superior på höger sida (pil). En sakrumfraktur kan inte uteslutas med denna undersökning.



Figur 3. MRT av bäcken, axial STIR (short T1 inversion recovery): Ödem ses bilateralt i sakrums massa lateralis, vilket är förenligt med osteoporosfrakturer.



Figur 4. DT av bäcken, reformaterade bilder med koronar framställning av sakrum, som visar bilaterala sakrumfrakturer typ 1, enligt Denis’ klassifikation. Man ser frakturerna förlöpa längs sak­ro­ilia­kalederna och lateralt om de intakta foramina.



Figur 5a. Slätröntgen sakrum, troakar på plats (sidobild).



Figur 5b. Sidobild av sakrum efter cementering (svart). Man ser även cement i L 5 efter tidigare vertebroplastik.



Figur 5c. Frontalbild som visar god cementfördelning i frakturen i massa lateralis.