Utvecklingsarbetet kring hjärtstopp på sjukhus har i Sverige och många andra länder i västvärlden släpat efter jämfört med situationen vid hjärtstopp utanför sjukhus. Detta är egentligen förvånande, och orsaken är inte känd. Möjligen har kollegor tvekat, eftersom arbetsinsatsen för att förändra omhändertagandet vid hjärtstopp på sjukhus är betydande. Under de senaste 20 åren har emellertid utvecklingen kring hjärt­­stopp på sjukhus tagit fart även i Sverige [1, 2].
Utbildning och organisation är de två huvudfrågor som styr detta utvecklingsarbete, som ska ha som mål att öka överlevnaden.
Den kanske väsentligaste frågan har varit huruvida sjukhusen har velat avsätta resurser för att skapa förutsättningar för att all sjukvårdspersonal ska utbildas och kunna ge optimal behandling vid ett förmodat hjärtstopp.

Hjärt–lungräddning på sjukhus: utbildning och organisation
Tre nationella enkäter (utskickade 1999, 2003 och 2008) visar på en dramatisk förbättring på svenska sjukhus vad gäller tilldelning av resurser för att förbättra omhändertagandet av denna patientgrupp.
I dag har 95 procent av alla sjukhus avsatt en person som på hel- eller deltid organiserar och övervakar såväl utbildning i hjärt–lungräddning (HLR) som eventuella avvikelser i hanteringen av hjärtstopp på sjukhus. Motsvarande siffra var 45 procent år 1999 och 58 procent år 2003.
I dag har många sjukhus i Sverige inrättat medicinska akutvårdsteam (medical emergency teams, MET), vilka har som målsättning att förhind­ra uppkomst av hjärtstopp genom upptäckt och behandling av s k förvarningssymtom till hjärtstopp (hypoxi, hypotension, takykardi etc). Tanken bakom införandet av dessa akutvårdsteam är dels att förekomst av hjärtstopp på sjukhus ska minska, dels att överlevnaden efter inträffat hjärtstopp ska öka.
Dokumentationen av värdet av dessa team har diskuterats. Det finns rapporter som ger ett starkt stöd för deras värde [3, 4], men det finns också rapporter som ifrågasätter dokumentationen [5].
Medicinska akutvårdsgrupper kan ha en potential att reducera förekomst av och dödlighet vid hjärtstopp på sjukhus, men deras oberoende effekt är ännu inte tydligt dokumenterad [6].
En av de kanske viktigaste uppgifterna inom den sjukhusorganisation som tar ansvar för HLR på sjukhus är att skapa riktlinjer för när man ska avstå från påbörjande av HLR. I dag har många sjukhus skapat etiska riktlinjer för när det är lämpligt att avstå från HLR. Detta har gjort att andelen av de patienter som på sjukhus drabbas av hjärtstopp, där man larmar räddningsteamet, är ganska låg (på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg så låg som 11 procent) [7]. Liknande rapporter finns från andra länder, där andelen HLR-ingripanden har rapporterats variera mellan 5 procent och 31 procent [6, 8, 9].

Förekomst av hjärtstopp på sjukhus
Få studier har rapporterat förekomst av hjärtstopp på sjukhus. Förekomsten kan rapporteras på två sätt:
• antal händelser per sjukhussäng och år
• antal händelser per antal sjukhusinläggningar.

Den första metoden har angivit en incidens på 0,175 hjärtstopp per år och sjukhussäng bland 14 720 inträffade hjärtstopp på 287 amerikanska sjukhus [10].
Andra studier har nyttjat den andra metoden och påvisat 1–5 hjärtstopp bland 1 000 patientinläggningar och år [8, 11, 12].

Hypotension och hypoxi vanliga orsaker
Vilka patientgrupper som har hög risk för att drabbas av hjärtstopp på sjukhus är dåligt beskrivet i litteraturen. Gamla och multisjuka är naturligtvis högriskgrupper, likaså patienter med akut kranskärlssjukdom och patienter med akuta livshotande sjukdomstillstånd.
Även om ischemiska händelser inte är en ovanlig orsak till hjärtstopp på sjukhus är sannolikt hypotension och hypoxi vanligare än vid hjärtstopp utanför sjukhus [10, 13].
Detta gör att antalet patienter med kammarflimmer som första registrerade rytm inte är så mycket vanligare vid hjärtstopp på sjukhus än utanför sjukhus som man skulle kunna tro (tidsaspekterna är ju helt annorlunda med en mycket tidigare registrering på sjukhus). En mera detaljerad beskrivning av mekanismen bakom hjärtstopp ligger utanför ramen för denna översikt. Farmaka som orsak till hjärtstopp beskrivs i en artikel av Nils Johan Abdon et al i detta nummer av Läkartidningen.

Faktorer som påverkar chansen till överlevnad
Icke-åtgärdbara faktorer.
• Hög ålder har visats minska överlevnaden [14-17]. Sambandet mellan ålder och överlevnad har dock ifrågasatts [8, 12]. Sannolikt påverkas detta samband av det faktum att man påbörjar hjärt–lungräddning mindre ofta på de riktigt gamla, vilket försvårar analyserna.
• Patientens komorbiditet är av betydelse. Här kan nämnas ett flertal tillstånd som är associerade med lägre chans till överlevnad, t ex diabetes [18], cancer [19], sepsis [20] nedsatt njurfunktion [15] och nedsatt hjärtfunktion [21].
• Omständigheterna vid hjärtstopp:
– Tid på dygnet: Om hjärtstoppet har inträffat på dagtid är chansen till överlevnad högre [22,23]
– Dag i veckan. Överlevnaden har rapporterats vara lägre om hjärtstoppet inträffar på helgen [23]
– Bevittnandegrad: Om hjärtstoppet är bevittnat är chansen till överlevnad högre [24]
– Monitorering: Om patienten är EKG-övervakad är chansen till överlevnad högre [25]
– Första registrerad rytm: Om patienten har en defibrillerbar rytm vid första EKG-registreringen ökar chansen till överlevnad såväl utanför [26] som på sjukhus [27].

Åtgärdbara faktorer.
• Tid till larm: En förkortad tid från hjärtstopp till larm har visats öka chansen till överlevnad utanför sjukhus [28].
• Tid till start av hjärt–lungräddning: En förkortad tid mellan hjärtstopp och start av hjärt–lungräddning har visats öka chansen till överlevnad även på sjukhus [29].
• Tid till defibrillering: En förkortad tid från hjärtstopp till defibrillering har visats öka chansen till överlevnad såväl ­utanför [30] som på sjukhus [27, 31].
• Ökad kvalitet på hjärt–lungräddning: Studier vid hjärtstopp utanför sjukhus indikerar att kvaliteten på hjärt–lungräddning påverkar chansen till överlevnad [32].

Erfarenheter från nationella hjärtstoppsregistret
Totalt är i dag 50 av 72 sjukhus (70 procent) anslutna till Nationellt register för hjärtstopp på sjukhus, och 5 794 patienter har registrerats. Av dessa hade 4 068 (70 procent) haft ett hjärtstopp. I Tabell I redovisas dessa fall med avseende på patientkarakteristik. Andra orsaker till larm har varit andningsstopp (6 procent), oklar medvetslöshet (6 procent), blodtrycksfall (3 procent), cerebrala kramper (3 procent) och annat (11 procent). De fall där patienten inte haft ett hjärtstopp registreras för fullständighetens skull och för att vi ska få information om vilka patienter som nås av larmteamet. Resterande information berör enbart fall där hjärtstopp verkligen förelegat.

Tid till behandling. I Figur 1 redovisas mediantid till defibrillering när kammarflimmer hade skett inom olika tidsintervall efter inträffat hjärtstopp i relation till var hjärtstoppet inträffat.

Överlevnad. Totalt skrevs 1 007 av 3 413 patienter (29,5 procent) ut levande från sjukhus (enbart första hjärtstopp har registrerats; information saknas i 8 fall). Motsvarande siffra bland dem som hade kammarflimmer som första registrerade rytm var 58,6 procent, asystoli 19,7 procent och PEA (pulslös elektrisk aktivitet) 7,5 procent.
Andelen patienter som skrevs ut levande från sjukhus i relation till var hjärtstoppet inträffat redovisas i Figur 2.
I Figur 3 redovisas andelen patienter som skrevs ut levande från sjukhus i relation till tid från hjärtstopp till defibrillering bland patienter som hade kammarflimmer som initialt observerad rytm.
I Figur 4 redovisas fördelningen av patienter som skrevs ut levande från sjukhus i relation till uppskattad cerebral funktion utifrån »cerebral performance categories« (CPC-poäng) dels vid inläggning på sjukhus, dels vid utskrivning. CPC-­poäng ger en grov skattning av patientens cerebrala funktion (Fakta 1).

Kriterier för att inte påbörja behandling. I princip ska ett förhandsbeslut ha tagits att inte påbörja behandling för att man ska avstå (DNAR = do not attempt resuscitation), dvs avstå från hjärt–lungräddning. Hur väl detta fungerar på olika sjukhus i Sverige är inte kartlagt. En noggrann kartläggning i Göteborg år 2002 visade att vid samtliga fall av hjärtstopp på sjukhus där hjärt–lung­räddning aldrig hade påbörjats fanns en anteckning i vårdjournalen om att inte påbörja hjärt–lungräddning i 82 procent av fallen. I resterande 18 procent hade man i samtliga fall retrospektivt gjort bedömningen att det var korrekt att avstå från hjärt–lungräddning (terminala sjukdomstillstånd).

Kritiska variabler som ska studeras. Eftersom tiden till påbörjande av behandling är extremt kritisk, är tid från hjärtstopp till larm, till start av hjärt–lungräddning och till defibrillering vid kammarflimmer centrala frågor att följa. Dessa tider blir extra viktiga att följa på vårdavdelningar där EKG-övervakning inte är tillgänglig. Förändringar i dessa variabler relateras sedan till tidig och sen överlevnad samt till cerebral funktion bland dem som överlever ett hjärtstopp. Användande av andra behandlingsprinciper som rekommenderas kommer också nogsamt att följas.

Kontroll av källdata. Inmatningen av data i det webbaserade registret sker i två steg:
• I anslutning till inträffat hjärtstopp registreras data om de faktiska omständigheterna kring hjärtstoppet: tidsaspek­ter, behandling som givits, initial arytmi, om patienten varit EKG-övervakad etc.
• I ett senare skede (efter 4 veckor) sker en andra inmatning av data. Nu registreras överlevnad till 1 månad, cerebral funktion bland dem som överlever, orsak till hjärtstopp och tidigare sjukhistoria. Vid denna andra inmatning finns också möjlighet att kritiskt värdera uppgifter kring hjärtstoppets inträffande mot källdata.

En mera systematisk kontroll av registerdata gentemot källdata i vårdjournalen kommer att påbörjas inom kort. Preliminära analyser indikerar att detta kommer att ge en del problem. Källdata är nämligen inte alltid fullständiga.
Täckningsgraden av registret är ett annat problem. Den kan kontrolleras på två sätt: Dels kan man via information från sjukhusets växel få uppgifter om alla larm som har skett, dels kan man göra en systematisk check via växeln så att samtliga fall där larm har skett blir registrerade (detta görs redan på en del sjukhus).
Ett störande problem är det mörkertal som finns i form av hjärtstopp som behandlas utan larm. Ofta handlar ju detta om lyckade fall som defibrillerats snabbt till en pulsgivande rytm. Även om vi uppmanar sjukhus att registrera även dessa fall, finns ingen möjlighet att kontrollera hur ofta detta har skett.
Det återstår ett utvecklingsarbete för att mera systematiskt försöka att få klarhet i den totala täckningsgraden av registret.

Samkörning med andra register. Eftersom registret bara är i uppbyggnadsfas, har ännu inte någon samkörning med andra register påbörjats.

Slutkommentar och framtidsvyer
Kartläggningen av patienter som drabbas av hjärtstopp på sjukhus i Sverige är på god väg att bli representativ. Överlevnaden är anmärkningsvärt hög, vilket delvis kan förklaras av god patientselektion. Mediantiden från hjärtstopp till defibrillering av patienter med kammarflimmer på vårdavdelningar är i dag 3 minuter. Detta betyder att enbart hälften av patienter med kammarflimmer på vårdavdelning behandlas enligt de riktlinjer som i dag gäller (patient med kammarflimmer på sjukhus ska defibrilleras inom 3 minuter efter ett inträffat hjärtstopp).
De viktigaste framtidsmålen är
• att patienter med kammarflimmer defibrilleras inom 3 minuter efter inträffat hjärtstopp
• att larm efter inträffat hjärtstopp sker inom 1 minut efter upptäckt av hjärtstopp på samtliga fall
• att hjärt–lungräddning påbörjas på samtliga fall inom 1 minut efter upptäckt av hjärtstopp
• att full kontroll över utbildningen av all personal i hjärt–lung­räddning ska uppnås på samtliga sjukhus i Sverige
• att nå ökad kunskap om patofysiologin vid asystoli och pulslös elektrisk aktivitet (PEA) så att alternativa behandlingsmetoder kan utvecklas och utvärderas.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Klinik och vetenskap/Special: Hjärtstopp

Fler kan räddas efter hjärtstopp utanför sjukhus. 10?000 drabbas varje år – bara drygt 300 överlever

Utvecklingsarbete kan ge bättre resultat efter hjärtstopp på sjukhus. Defibrillering inom 3 minuter ett mål

Internationell och nationell konsensus om bästa vård efter hävt hjärtstopp. Många patienter blir helt återställda

Plötslig hjärtdöd bland unga – viktigt hitta riskindivider. Ett antal bakomliggande diagnoser har identifierats, flera av dem är ärftliga

Hjärtstopp utlöst av läkemedel kanske vanligare än vi trott



Figur 1. Mediantid i minuter från hjärtstopp till defibrillering i relation till var hjärtstoppet inträffade.



Figur 2. Andel patienter som skrevs ut levande från sjukhus i relation till var hjärtstoppet inträffade.



Figur 3. Andel patienter som skrevs ut levande från sjukhus i relation till tid mellan hjärtstopp och första defibrillering vid kammarflimmer.



Figur 4. Cerebral funktionsnivå bland patienter som skrevs ut levande från sjukhus.