Magnetiska leksaker som sväljs kan perforera tarmen

Barn sväljer ofta främmande föremål, men för det mesta passerar dessa mag–tarmkanalen helt utan symtom, och sjukvården kan inta en lugn och konservativ hållning. Vi rapporterar här två fall där fler än ett magnetiskt föremål intagits och gett upphov till trycksår och perforation av tarmväggen på grund av den magnetiska kraften mellan föremålen. Det förs­ta fallet genomgick operation via växelsnitt; i det andra fallet gjordes endoskopisk intervention, och föremål i fri bukhåla kunde hämtas upp, varmed vi kunde undvika operation.

Fallbeskrivningar
Fall 1
En 10-årig autistisk pojke, utan eget språk, som brukat svälja föremål, inkom efter att ha svalt metallkulor med en diameter på ca 8 mm. Initialt fanns misstanke om att det var magneter som intagits, men detta dementerades av föräldrarna.
Buköversikt bekräftade att det fanns tre röntgentäta kulor i lilla bäckenet men utan ileusbild. Patienten observerades under ett dygn och återvände hem opåverkad. Vid kontrollröntgen en månad senare var kulornas läge oförändrat, och man förordade att dessa skulle tas ut operativt.
Vid operation ytterligare två veckor senare lades med hjälp av genomlysning ett växelsnitt just över metallkulorna i höger fossa. Kulorna återfanns i distala ileum och cekum, och en liten enterotomi gjordes, varigenom kulorna kunde plockas ut. Då upptäcktes dessutom två betydligt mindre magneter, som hade hållit metallkulorna på plats. Kulorna hade på grund av den magnetiska kraften legat kvar i oförändrat läge i olika delar av tarmkanalen och på så sätt orsakat perforationer i distala ileum och cekum.
Defekterna i tarmen syddes över, och patienten erhöll per­operativt metronidazol och cefotaxim.
Pojken var helt opåverkad inför operationen och kunde återvända hem dagen därpå. Vid kontrollröntgen (buköversikt) återfanns inga röntgentäta kroppar.

Fall 2
Fall 2 handlar om en 9-årig utvecklingsförsenad pojke med epilepsi, som gång på gång intagit olika främmande föremål. Familjen sökte på akutmottagningen, eftersom man uppfattat att pojken inte hade mått väl på cirka tio dagar med försämring i krampsituationen, trötthet och sämre aptit. Kräkningar hade tillkommit det senaste dygnet före ankomsten.
Buken var mjuk och oöm, men buköversikt visade flera spikar och andra oklara metallföremål liggande på rad, till synes i ventrikel och duodenum (Figur 1). Ingen fri gas kunde ses. Det beslutades om gastroskopi i intubationsnarkos påföljande morgon, och då sågs ena änden av en stavmagnet som stack ut ur en perforation på ventrikelns minorsida samt en icke-ruckbar stavmagnet i duodenum.
Då stavmagneten i ventrikeln drogs ut ur perforationen följde ytterligare två stavmagneter samt några spikar och märlor, som legat utanför ventrikeln i bursa omentalis, med in i ventrikeln. När magneterna i bursa omentalis var borta lossnade även magneten i duodenum och samtliga främmande kroppar kunde tas upp oralt (Figur 2). Perforationen i ventrikeln förslöts med clips.
Pojken ordinerades fasta, antibiotika (cefotaxim och metronidazol) och esomeprazol i fem dagar. Han mådde väl, och kontrollröntgen visade att alla metallföremål var borttagna.

Diskussion
Vi vill med dessa fallrapporter påtala riskerna med magnetiska föremål i tarmkanalen. I vår rapport var det dessutom okänt att magneter var inblandade, eftersom ingen av patienterna kunde tala.
Andra metallföremål, som normalt skulle kunna passera mag–tarmkanalen, utgör tillsammans med magneter en större risk för perforation eller andra komplikationer. En ensam magnet är inte farlig, och om två eller fler magnetiska föremål sväljs samtidigt kan de klumpa ihop sig och komma ut den naturliga vägen gemensamt. Om magneterna intas vid olika tidpunkter, eller om de inte slår sig samman, kan olika nivåer av mag–tarmkanalen adherera på grund av de magnetiska krafterna. Magneterna stannar då upp i sin passage. Trycknekroser och fistelbildningar, till och med volvolus och död, kan bli konsekvensen [1]. Fistelbildning mellan distala ileum och cekum kan gå obemärkt förbi, men om vitt skilda segment av mag–tarmkanalen fistulerar blir symtombilden en annan [2].
Små barn intar ofta annat än mat, men det leder sällan till problem. Särskild uppmärksamhet ska ges små barn och barn med utvecklingsstörningar och psykosociala handikapp, eftersom de är överrepresenterade [3]. Sjukvården har en konservativ hållning gentemot intag av främmande föremål utom när det gäller vassa eller frätande föremål. Upprepade röntgenundersökningar kan följa den främmande kroppens väg ut.
Magneter utgör ett specialfall där snabb handläggning är att föredra, särskilt om magneterna kan tas upp endoskopiskt. Om föremålet har passerat förbi Treitz ligament, kan täta kontroller (fysikalisk undersökning och röntgen) se om processen fortskrider så att föremålet följer förväntad bana genom tarmkanalen. Om så inte verkar vara fallet, kan operativt ingrepp vara att föredra i tidigt skede, innan magneterna hinner erodera genom tarmväggen.
För patienten är det bättre med tidig intervention än att vänta på alarmerande symtom som ileus eller sepsisbild så att akut laparotomi måste företas [2, 4].
Perforationerna i fall 1 hade kanske kunnat undvikas genom tätare kontroller och snabbare behandling. I fall 2 utnyttjades det faktum att samtliga föremål som perforerat ut genom ventrikeln var magnetiska; på så vis kunde de dras in i ventrikeln för att extraheras endoskopiskt, perforationen förslöts med clips och laparotomi kunde undvikas.
Samtliga av de intagna magneterna och metallkulorna i ovanstående fallbeskrivningar ingår i olika magnetiska byggsatser för barn, en leksak som blivit populär under senare år och som finns i många hem och på de flesta dagis utan att föräldrar och dagispersonal är medvetna om riskerna vid nedsväljning.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Figur 1. Buköversikt som visar flera röntgentäta objekt (fall 2).

Figur 2. Modell av hur föremålen i Figur 1 låg orienterade.