Det finns övertygande evidens för att regelbunden fysisk aktivitet motverkar eller försenar uppkomsten av flertalet av våra vanligaste folksjukdomar. Nationella riktlinjer rekommenderar 30 minuters fysisk aktivitet av minst måttlig intensitet varje dag. Trots detta finns det mycket som talar för att stillasittandet ökar. Det sammanlagda tv-tittandet ökar [1], allt fler åker bil [2, 3] och mer än var sjunde vuxen svensk har en stillasittande fritid [4]. Stillasittande innebär både en begränsning av vardaglig lågintensiv fysisk aktivitet och muskulär inaktivitet i kroppens stora muskelgrupper.

Nytt synsätt på fysisk aktivitet och stillasittande
Fysisk aktivitet och stillasittande (eller muskulär inaktivitet) har hittills betraktats som två ytterligheter av samma beteende. Nyligen publicerade tvärsnittsstudier, liksom prospektiva studier, visar dock att längre stunder av stillasittande, oberoende av övrig fysisk aktivitet, är starkt kopplade till såväl fetma, diabetes, metabola syndromet, hjärt–kärlsjukdom, cancer som förtida död [5-10]. Sambanden ses oberoende av BMI. Fynden har väckt tanken att de negativa fysiologiska och molekylära effekterna av stillasittande delvis kan vara skilda från de positiva effekterna som följer av fysisk aktivitet [11]. Hittills har stillasittande använts som en synonym till fysisk inaktivitet, det vill säga att inte uppnå rekommenderade/tillräckliga nivåer av fysisk aktivitet. Stillasittande bör i stället definieras som muskulär inaktivitet.
Det nya synsättet bygger på fyra förutsättningar [12]:
• Stillasittande är oberoende av övrig fysisk aktivitet kopplat till ökad risk för flera stora folksjukdomar och förtida död.
• Stillasittande och fysisk aktivitet är två skilda beteenden.
• De negativa kroppsliga svaren (molekylära och fysiologiska) som följer på stillasittande är inte enbart motsatsen till de positiva effekter som följer av fysisk aktivitet.
• Personer som redan är otillräckligt fysisk aktiva har sannolikt en ännu högre risk för negativa kroppsliga svar om de dessutom är stillasittande en stor del av dagen.

Effekten av stillasittande och fysisk aktivitet jämfördes nyligen vad gäller risken för metabola syndromet [13]. I en representativ kohort av den australiska vuxna befolkningen visade man att för varje ytterligare stillasittande timme (mätt i tid framför tv:n), ökade risken med 26 procent hos kvinnor (oberoende av övrig medel- till högintensiv fysisk aktivitet). Detta kan ses i ljuset av en motsvarande minskad risk (28 procent) genom 30 minuters ökad fysisk aktivitet.

Bakomliggande mekanismer
Bakomliggande regulatoriska molekylära och fysiologiska mekanismer måste dock kunna påvisas för att bevisa en kausal effekt av stillasittande. Variationer i vardaglig, lågintensiv fysisk aktivitet (nonexercise activity thermogenesis, NEAT) ger en markant skillnad i total daglig energiförbrukning. Levine et al [14] fann att överviktiga individer som satt cirka 2 timmar längre per dag än normalviktiga individer kunde ha ökat energiförbrukningen med 350 kcal enbart genom att stå upp under samma tid (vilket motsvarar ett intag av ungefär en liter läsk).
En möjlig molekylär mekanism är relaterad till aktivering av lipoproteinlipas (LPL). LPL har en central roll i fettsyrametabolismen och lipoproteinomsättningen och det är kopplat till metabola syndromet, ateroskleros och hjärt–kärlsjukdom [15]. I två tidigare studier fann man att LPL-aktiviteten hos råttor som begränsades till muskulär inaktivitet var signifikant och substantiellt lägre (ner till en tiondel) än nivåerna hos råttor som tilläts stå eller gå (motsvarande vardaglig lågintensiv fysisk aktivitet) [15, 16]. Hos de muskulärt inaktiva råttorna sågs ett lägre triglyceridupptag i skelettmuskulaturen och en lägre koncentration av HDL(high density lipoproteins). Ytterligare ett intressant fynd var att LPL-nivåerna hos de råttor som tilläts stå eller gå inte skilde sig signifikant från nivåerna hos en tredje grupp råttor som fick genomföra mer intensiv fysisk aktivitet. Detta illustrerar hur den lokala muskulära kontraktionen i sig, snarare än intensiteten, har betydelse för LPL-aktiviteten.

Svårt att mäta stillasittande
Majoriteten av de befintliga studierna har använt sig av enkätfrågor för att mäta stillasittande tid. Självrapporterade data har många begränsningar och felkällor, men detta är i de flesta större studier den enda möjliga mätmetoden. Med accelerometri, som är en mer objektiv mätmetod, har man emellertid kunnat visa på liknande oberoende samband mellan stillasittande tid och metabola syndromet [17]. Man fann även att individer som hade flera små avbrott i stillasittande tid (tog en kort paus då och då) hade en lägre risk än individer som hade samma totala stillasittande tid per dag men som satt i längre perioder utan små avbrott [18].

Klinisk relevans i framtiden
Detta nya synsätt talar för att vi måste ta hänsyn till två skilda beteenden: å ena sidan regelbunden fysisk aktivitet som en skyddande faktor, å andra sidan stillasittande som en riskfaktor. Detta får stor klinisk relevans. I framtiden bör inte bara regelbunden fysisk aktivitet rekommenderas och förskrivas. Lika viktigt kan det vara att undvika att sitta stilla. Att ta trapporna i stället för hissen, fem minuters pausgympa på jobbet eller att gå till affären i stället för att ta bilen, får nu en helt annan tyngd och betydelse än tidigare.
Fysisk aktivitet på recept, FaR, är ett enkelt och effektivt redskap för att föreskriva fysisk aktivitet. Svenska studier visar att FaR kan leda till såväl ökad fysisk aktivitet som minskad stillasittande tid [19]. Vid förskrivning av FaR bör man komplettera med råd om att undvika stillasittande.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Mai-Lis Hellénius har erhållit forskningsanslag och tillfälliga arvoden från bland annat läkemedelsbolag samt livsmedelsindustrin.
*
Författarna har publicerat ett liknande manuskript på engelska i tidskriften British Journal of Sports Medicine; Br J Sports Med. doi: 10.1136/bjsm.2009.067702