En lång rad riskfaktorer och riskmarkörer har konstaterats vara av betydelse för risken att insjukna i hjärt–kärlsjukdom. Detta har synliggjorts i moderna riskalgoritmer för prediktion av framtida letala koronara händelser, t ex SCORE [1]. Åldrandet i sig är den starkaste riskmarkören, något som hos vissa individer kan ta sig uttryck som ett tidigt vaskulärt och kardiellt åldrande – vilket även är mätbart med modern teknologi [2-4].
Sedan två decennier finns det också en växande förståelse för hur faktorer tidigt i livet, även under fosterlivet, är av stor betydelse för programmering av kroppsfunktioner som leder till ökad risk för bl a typ 2-diabetes och hjärt–kärlsjukdom i vuxenlivet [5-7]. Av särskild betydelse är den riskökning som noterats föreligga hos barn som fötts intrauterint tillväxthämmade i relation till gestationstiden, men som sedan under tidig barndom genomgått en snabb och kraftig tillväxtspurt [8]. Svenska och finska data antyder även att barn med mycket för tidig födsel har ökad risk för hypertoni och glukosmetabola rubbningar senare i livet [9, 10].
En av de organfunktioner som tidigt kan påverkas under fosterstadium och barndom är den neurokognitiva förmågan. Centrala nervsystemet anläggs tidigt under graviditeten, under första trimestern. Antalet neuron är som bekant bestämt vid födseln, men det som sedan kan utvecklas är bl a graden av axonala kontakter, antalet synapser och spegelneuron, liksom den gliala stödjevävnaden och axonal myelinisering för en optimal neurofysiologisk funktion.
Detta betyder att nervsystemet är påverkbart av såväl genetiska som yttre faktorer upp till slutet av tonåren – ett förhållande som illustrerar människobarnets långa mognad och därmed behov av skydd, hjälp och omsorger från en äldre generation [11]. Vissa forskningsrön gör gällande att det kan finnas en plasticitet i centrala nervsystemet även i vuxen ålder, bl a med fortsatt aktivitet av neuronala stamceller.

Den neurokognitiva utvecklingen kan skadas
Eftersom den neurokognitiva utvecklingen kan påverkas negativt av en rad faktorer under fosterperiod och uppväxt, kan detta, vid sidan av ärftliga egenskaper, ha stor betydelse för neurokognitiv funktionsförmåga senare i livet [12]. Exempel på skadligt verkande agens är infektioner under fosterliv eller barndom, dålig nutrition, exponering för gifter (t ex nikotin in utero om modern röker) samt negativ påverkan av stresshormoner som kan inverka på nutritiva placentaflöden.
Ett extremt exempel utgörs av de fall av alkoholfetopati med skador på nervsystemet som kan diagnostiseras i neonatalperioden [13].
Att födas mycket för tidigt är en vanlig riskfaktor för hjärnskada och nedsatt kognitiv förmåga, och för tidigt födda har som grupp lägre utbildning och sämre lön som vuxna [14]. Dessutom kan det växande barnet fara illa vid brister i den sociala miljön och av mental understimulans eller dålig fysisk stimulans vid bristande möjligheter till lek och idrott, men även av direkt fysiskt och psykiskt våld i samband med misshandel.
Dessa förhållanden har varit kända en längre tid, men det nya är nu att en rad observationella långtidsstudier har funnit samband mellan sämre kognitiv funktion under barndom och tonårsperiod (t ex i form av sämre skolbetyg eller testresultat i samband med värnpliktsmönstring) och ökade risker för hjärt–kärlsjukdom och tidig mortalitet i vuxenlivet [15-21].

Flertal epidemiologiska studier visar samband med ohälsa
Flera studier från brittiska kohorter har beskrivit hur barn med sämre skolbetyg eller andra mått på nedsatt kognitiv funktion har ökad risk för bl a hjärtinfarkt som vuxna, trots justering för familjesocial bakgrund under uppväxten [15-17]. På samma sätt har en rad svenska studier på unga män i samband med värnpliktsmönstring kunnat helt eller delvis konfirmera dessa fynd av inversa samband mellan kognitiv funktion (bedömt via fyra olika kognitiva test, bl a IQ-test) och framtida ökad risk för hjärt–kärlsjukdom, missbruk och tidig död – återigen efter noggrann justering för sociala bakgrunds­variabler [18-20].
En av dessa studier fann dock att överrisken helt kunde förklaras av den sociala position (yrke) som individer uppnått i vuxenlivet, således en potentiellt medierande mekanism mellan tidig kognitiv förmåga och senare ökad risk för sjukdom och död [20].
I två andra svenska studier med liknande bakgrund kunde man visa att en av militära mönstringspsykologer bedömd ökad psykisk sårbarhet (ökad stresskänslighet) var oberoende associerad med intrauterin tillväxthämning (födelsevikt relaterad till gestationslängd) efter justering för familjesocial bakgrund under uppväxten [21, 22].
Även i USA har dessa samband kunnat studeras vid uppföljning av vissa kohorter av militär personal (s k veteranstudier), där testresultat förelegat vid en baslinje och där man sedan kunnat följa riskutvecklingen [23, 24].
Nyligen har en svensk studie publicerats med uppföljning av 1 530 barn födda i slutet av 1920-talet, på basis av information om sociala data i barndom och vuxenliv samt IQ-test i skolan i 10-årsåldern [25]. Man fann att nedsatt kognitiv funktion (lägre skattad IQ) kunde predicera mortalitet oberoende av sociala bakgrundsfaktorer. Men man fann även att sociala riskfaktorer i vuxenlivet uppträdde oberoende av den kognitiva funktionen i barndomen, trots ett starkt internt samband mellan dessa. Även vissa könsskillnader noterades; med stigande IQ observerades minskad mortalitet för män men ökande mortalitet för kvinnor (över 60 år), efter justering för egen utbildning [25] – en observation som väntar på sin förklaring.
En forskare som gjort sig känd inom området är David Batty (London), men även George Davey-Smith (Bristol) samt Finn Rasmussen, Peter Allebeck och Denny Vågerö (Stockholm) har gått i bräschen för att ta fram nya forskningsresultat inom detta expanderande område som benämns kognitiv epidemio­logi (cognitive epidemiology).
En översikt har nyligen publicerats av Deary och Batty [26].

Möjliga mekanismer bakom sambanden
Vilka mekanismer kan bidra till att förklara dessa samband? I en ledare i European Heart Journal har Marmot och Kivimäki [27] summerat några möjliga mekanismer som vid sidan av medfödda (genetiska) faktorer kan öka förståelsen av beskrivna samband. Sociala och kulturella faktorer är givetvis av största betydelse för barns allmänna kroppsliga och mentala utveckling. Det är möjligt att man trots omfattande försök att statistiskt eliminera (justera för) inflytandet av dessa faktorer ändå inte kunnat fånga hela dimensionen av sociokulturell påverkan på gott och ont. Detta skulle i så fall tala för »rest-confounding«, dvs att man inte helt kunnat justera bort det sociokulturella inflytandet på kognitiv funktion.
En annan typ av förklaring tar fasta på att personer med bättre kognitiv funktion kan förväntas vara bättre informerade om sin kropp och sin hälsa och därmed tidigt kunna söka medicinsk hjälp vid debut av alarmerande symtom eller olika besvär, liksom att delta efter inbjudan till olika hälsoundersökningar. Detta kan även vara associerat med en bättre livsstil byggd på motivation och kunskaper, liksom med en större förmåga att hantera vardagslivets stressbelastningar (coping) [27].
Slutligen kan det vara så att en bättre kognitiv funktion även avspeglar en bättre organfunktion i allmänhet, påverkad av fetala tillväxtmönster, och därmed en större resistens mot olika sjukdomsagens. Möjligen kan detta bidra till att förklara mer generella samband med ökad livslängd [26].

Strategier för att befrämja den kognitiva utvecklingen
Vilka slutsatser kan dras av denna genomgång? Det viktigaste perspektivet är att alla barn bör beredas optimala hälsoförhållanden under fosterliv och uppväxt för att befrämja en positiv utveckling av såväl kroppsliga som mentala (kognitiva) funktioner [5-10]. Det handlar inte bara om optimal näring, framför allt tidigt i livet [28], och frånvaro av riskagens (infektioner, miljögifter), utan fastmer om barns behov av varierande och för varje individ anpassad stimulans för sin mentala utveckling. Torftiga miljöer kan medföra att många barn inte får utveckla sin fulla potential och sina talanger, inte minst språkligt.
Det bör dock även poängteras att en ibland mycket hög kognitiv funktion kan vara förenlig med mental ohälsa samt med autismspektrumstörningar (Aspergers syndrom), något som kan bana väg också för kroppslig ohälsa [29].

Omvända samband vid ohälsa i vuxenlivet
Det motsatta sambandet kan naturligtvis ofta förekomma, dvs att ohälsa och manifest sjukdom nedsätter den kognitiva förmågan. Detta illustreras genom observationer från Whitehall II-studien i England där man funnit att individer som uppvisar metabola syndromets fenotyp över längre tid i medelåldern även är de som minskar mest i kognitiv förmåga [30]. Dessa och liknande samband är dock studerade hos me­delålders och äldre individer där man inte vet något om premorbid personlighetsprofil eller kognitiv funktion, t ex under barndomen.

Gener och miljö bestämmer kognitiv utveckling
Nya kunskaper om samband mellan kognitiv funktion och framtida ohälsa får inte tas som intäkt för att enbart genetiska faktorer, som bl a är kända för att kunna bestämma ramarna för individens kognitiva funktion [31,32], är av betydelse för funna risksamband. Tvärtom innebär de nya observationella fynden från olika befolkningar ett ökat incitament till att trygga barns hälsa och normala utveckling (inklusive mental och kroppslig stimulans i relation till åldern).
Nyligen har samband kunnat beläggas mellan barns proportionella tillväxt under fosterperioden och bättre kognitiv funktion under 9 till 15 veckor postnatalt [33]. Tyvärr är det ett faktum att många barn och ungdomar i framför allt tredje världen i dag inte lever under goda förhållanden för sin kroppsl­iga och kognitiva utveckling, som en följd av bl a näringsbrist, fattigdom, infektioner (t ex malaria) och yttre våld. Detta kan sannolikt på sikt bidra till att öka risken för hjärt–kärlsjukdomar – en väsentlig del av de kroniska sjukdomar som nu kraftigt ökar i dessa länder och där faktorer tidigt i livet kan innebära ökad känslighet för bl a negativ livsstil och psykosocial stress i vuxenlivet.

Stora befolkningskohorter följs nu mot framtiden
Fortsatt forskning behövs för att kartlägga determinanter för barns utveckling av hälsa och kognitiv förmåga och vilka långtidseffekter dessa kan ha under livsförloppet. Inom det nationella, svenska LifeGene-projektet, som startade i en pilotfas under hösten 2009, avser man att screena individer mellan 0 och 45 år för att kartlägga villkor för hälsa och sjukdom på basis av arv (gener) och miljö: ‹http://lifegene.ki.se/index_swedish.html›.
Resultat från uppföljningar lär dock låta vänta på sig, men någonstans måste man börja för att bygga upp nationella forskningskohorter. Detta sker redan utomlands, framför allt i England: ‹http://www.ukbiobank.ac.uk›.
Inom ramen för strategiska forskningssatsningar med start 2010 stöds såväl LifeGene som ett motsvarande projekt, »Epidemiology for health« vid Lunds och Uppsala universitet i samarbete: ‹http://www.med.lu.se/epihealth›. Där ligger fokus på att screena och följa medelålders och äldre personer över 45 år.
Sammantaget kan dessa två nationella epidemiologiska satsningar ge möjligheter till livsförloppsanalyser och öka insikterna om hur arv och miljö interagerar vid hälsa och sjukdom. Kognitiva funktioner spelar av allt att döma en stor roll inte bara för sjukdomsrisk och livslängd utan också för det goda åldrandet (successful ageing) – ett prioriterat forskningsfält även inom EU. Sveriges unika möjligheter, med bl a tillgång till nationella register och väl uppbyggda biobanker reglerat av lagstiftning, kan spela stor roll för framgång inom dessa framtida forskningsfält.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren är koordinator för projektet »Epidemiology for health«.