År 2001 genomfördes en omläggning av remissflödet för hudtumörer på Helsingborgs lasarett [1]. Den nya logistiken innebär att alla remisser med frågeställning hudtumör går till hud­enheten. Efter remissbedömning fördelas hudtumörpatienterna på tre kliniker: hud-, öron- och ögonklinik.
Denna logistik har som tidigare redovisats många fördelar. Dessutom förenklar den möjligheterna att få en helhetsbild över hudtumörerna, varför vi samtidigt med omläggningen i remissflödet införde ett tumörregister. Syftet var att finna en optimal omhändertagandemodell för hudtumörpatienter genom att registrera samtliga patienter som går till kirurgisk excision.
De frågeställningar vi ville ha svar på var: förekomst och behov av preoperativ biopsi, storlek på opererade tumörer, tumörförekomst relaterad till kroppslokal, fördelning av typ av operativt ingrepp, radikalitet vid tumörkirurgi i huden och komplikationsfrekvens.

Metod
På hudenheten i Helsingborg utför hud- och öronläkare polikliniska hudtumöroperationer. Sedan 2001 registreras konsekutivt alla patienter som är aktuella för hudtumörkirurgi. Patientansvarig hudläkare registrerar preoperativa uppgifter i ett standardiserat formulär, inkluderande preliminär dia­gnos, tumörstorlek (längsta diameter), kroppsdel och planerad operationsmetod. Postoperativt registrerar en sjuksköterska uppgifter i samma formulär, såsom operatör, specialitet (hud/öron), vald operationsmetod, PAD-verifierad dia­gnos, radikalitet och eventuella komplikationer.
Vi har studerat operationer utförda under perioden 3 oktober 2001 till och med 17 augusti 2005. Totalt kompletterades under perioden 2 291 formulär. Detta motsvarade 2 248 patienter efter att reexcisioner och utvidgade excisioner exkluderats. I 402 fall opererades två tumörer och i 63 fall tre tumörer vid samma operationstillfälle. Av registertekniska skäl har vi endast analyserat tumör 1. Som en illustration var andelen basalcellscancer 44,3 procent för tumör 1, 39,1 procent för tumör 2 och 33,3 procent för tumör 3. Andelen pigmentnevus var 24,2 procent för tumör 1, 39,6 procent för tumör 2 och 42,9 procent för tumör 3.
Exciderade preparat har undersökts med rutinhistologi vid sjukhuslaboratorium, och excisionerna har bedömts som radikala eller icke-radikala. På anatomiskt svåra lokaler, som i viss mån inskränker på marginaler, har preparatet suturmärkts och undersökts med seriesnitt. Andelen sådana undersökningar ligger väsentligen konstant genom åren, t ex 226 av 797 (28,4 procent) år 2002 och 291 av 1 004 (29,0 procent) år 2005. Tumörer i huvud–halsregionen innebär ofta begränsningar avseende kirurgiska marginaler, och det kosmetiska slutresultatet är här av särskild vikt. Vi har därför analyserat tumörer i denna region separat.
I ett så här stort kliniskt material är det oundvikligt med inkompletta data. Bortfallet anges konsekvent i resultaten.

Resultat
Remissvägar och väntetid
(Data tillgängliga för 2 007/2 248 patienter.) 58,7 procent (n = 1 178) av patienterna som blev aktuella för hudkirurgi inremitterades från allmänläkare, 26,3 procent internremitterades från hudmottagningen, resterande kom på remiss från övriga specialister eller egenremiss.
Medianväntetiden mellan mottagningsbesök och operation för de maligna hudtumörerna malignt melanom, basalcellscancer och skivepitelcancer (data tillgängliga för 1 160/1 246 patienter) var 48 dagar (spridning 0–308 dagar). Olika dia­gnoser med deras olika risk för spridd sjukdom och olika risk för komplikationer på grund av tumörtillväxt motiverar olika prioriteringsgrad. Detta avspeglas i medianväntetider relaterat till diagnos. För malignt melanom var denna 7 dagar (data tillgängliga för 95/110 patienter), för skivepitelcancer 34 dagar (data tillgängliga för 74/79 patienter) och för basalcellscancer 53 dagar (data tillgängliga för 991/1 057 patienter).
Vi har också varit intresserade av om vi uppfyllt våra rekommenderade väntetider för olika diagnosgrupper. I samband med mottagningsbesöket anges rekommenderat längsta intervall mellan bedömning och operation. Figur 1 visar skillnaden mellan rekommenderad längsta väntetid och faktisk väntetid. Negativa tal innebär att patienten kommit till operation före och positiva tal att patienten kommit efter den rekommenderade tiden. Man kan då se att en potentiellt allvarlig diagnos som malignt melanom hållit sig inom ett litet intervall. Även infiltrerande skivepitelcancer ligger inom ett snävt intervall.

Tumörlokalisation
(Data tillgängliga för 2 245/2 248 patienter.) Tabell I visar dia­gnosfördelning på olika kroppslokaler. I drygt hälften av basalcellscancerfallen som gått till kirurgi satt tumörern i huvud–halsregionen (ansikte, näsa, öra, skalp och hals) (n = 521, 55,1 procent). Majoriteten av högaggressiv basalcellscancer, typ III enligt Glas-klassifikationen [2], satt som väntat i huvud–halsregionen (n = 36, 72,0 procent). Keratoakantom var lokaliserade till ansiktet (n = 21, 31,3 procent) men ofta också till bålen (n = 12, 17,9 procent) och extremiteterna (n = 29, 43 procent). Av melanomen satt 91,4 procent (n = 85) på bål och extremiteter. Skiv­epitelcancer in situ satt i ansiktet (n = 36, 40 procent) men även på bålen (n = 18, 20,0 procent). Infiltrerande skivepitelcancer var lokaliserad till ansiktet i 50,0 procent av fallen (n = 94).

Tumörstorlek
(Data tillgängliga för 2 169/2 248 patienter.) Medianvärdet på längsta diameter på de exciderade tumörerna var 10 mm (Figur 2). Även uppdelat på kroppslokal var medianvärdet på samtliga lokaler 10 mm, förutom på näsa och öra, där tumörerna var något mindre (medianvärde 6 respektive 8 mm).

Operationsmetod
(Data tillgängliga för 2 246/2 248 patienter.) 85,1 procent (n = 1 912) av excisionerna kunde primärsutureras. I 8,4 procent (n = 189) av fallen gjordes plastik, i 2,8 procent (n = 64) fullhuds- och i 1,6 procent (n = 36) delhudstransplantation för att uppnå hudtäckning (Tabell II). I ansiktet kunde 79,4 procent (n = 571) av excisionerna primärslutas. I 13,8 procent (n = 99) av fallen gjordes plastik och i 5,3 procent (n = 38) fullhudstransplantation. På näsan utgjordes 63,6 procent (n = 28) av ingreppen av excision och primärsutur, 11,4 procent (n = 5) av excision och plastik och 25,0 procent (n = 11) av excision och fullhudstransplantation. I 90,7 procent (data tillgängliga för 2 029/2 248 patienter) av fallen opererades patienten med den operationsmetod som planerades i samband med mottagningsbesöket.

Preoperativ diagnostisk träffsäkerhet
253 patienter planerades direkt in för operation på basen av remissuppgifter utan föregående mottagningsbesök.
I 460 fall fanns ett preoperativt PAD vid operationen (taget av inremitterande eller av hudläkare på hudmottagningen). Om man exkluderar fall med preoperativt PAD, fall som gick direkt till operation samt 5 fall där uppgift om preliminär eller slutgiltig diagnos saknas kvarstår 1 611 fall där hudläkarens kliniska dia­gnos legat till grund för operationsbeslut. I 81,2 procent av dessa fall överensstämmer den preliminära diagnosen baserad på hudläkarens kliniska bedömning med den slutgiltiga PAD-verifierade diagnosen.
Vi har tittat på bakgrundsdata avseende melanom som preliminär och slutlig diagnos. I de fall där man misstänkt melanom men slutlig diagnos blev något annat (n = 33) blev histologisk diagnos pigmentnevus i samtliga fall. Åtta fall med slutlig diagnos melanom hade annan preliminär diagnos: sju pigmentnevus och en infiltrerande skivepitelcancer.

Radikalitet
(Data tillgängliga för 2240/2248 patienter.) Radikal excision uppnåddes i 96,9 procent (n = 2 171) av tumörerna. Av de 69 fall (3,1 procent) som var icke-radikalt exciderade valde man reexcision i 44 fall och i 25 fall exspektans.

Postoperativa komplikationer
(Data tillgängliga för 2 241/2 248 patienter.) Postoperativ antibiotikakrävande sårinfektion har registrerats i 1,5 procent (n = 34) av fallen. Antibiotikakrävande infektion relaterad till operationsmetod redovisas i Tabell III. Profylaktisk antibiotikabehandling har inte registrerats men ges mycket restriktivt och endast vid uppenbar hög infektionsrisk. Sårruptur sågs i fyra fall (0,2 procent).

Av de 999 huvud–halstumörerna exciderades 743 av hudläkare och 256 av öronläkare. Vald operationsmetod för de två grupperna visas i Tabell IV.
Av huvud–halstumörerna var 52,3 procent basalcellscancer, 3,6 procent högaggressiv basalcellscancer typ III och 6,2 procent infiltrerande skivepitelcancer (data tillgängliga för 997/999 patienter).
Excisionerna i huvud–halsregionen var radikala i 94,5 procent av fallen (data tillgängliga för 938/999 patienter). Det var inga påtagliga skillnader i radikalitet mellan olika operationsmetoder. Det var ingen statistisk skillnad i radikalitet mellan öronläkare och hudläkare (P = 0,10, χ2-test).
Längsta tumördiameter (data tillgängliga för 973/999 patienter) var i median 10 mm (2–50 mm, SD 5,6). Det var ingen statistisk skillnad i diameter mellan radikalt exciderade och icke-radikalt exciderade tumörer (P = 0,98, oparat t-test). Vid delhudstransplantation var medianvärdet för längsta tumördiameter 20,0 mm (n = 8), vid fullhudstransplantation 14,5 mm (n = 56), vid plastik 12,0 mm (n = 116) och vid primärsutur 9,0 mm (n = 773).

Diskussion
Incidensen av de tre vanligaste hudtumörerna basaliom, skiv­epitelcancer och malignt melanom ökar i västvärlden, så även i Sverige [3]. Det ständigt ökande antalet hudtumörer ställer ökade krav på kostnadseffektiv och medicinskt optimal handläggning. Hudtumörerna förekommer även i yngre åldrar.

Kirurgisk excision och alternativa metoder
Malignt melanom, infiltrerande skivepitelcancer och högaggressiv basalcellscancer (typ III enligt Glas [2]) ska alltid behandlas med kirurgisk excision. För övriga hudtumörer finns alternativa behandlingsmetoder, såsom exempelvis kyrettage och elektrodesickation, kyrettage och hård kryobehandling [4] och fotodynamisk terapi (PDT) [5]. Dessa metoder kräver stor erfarenhet och tillämpas framför allt av dermatologer. Exempelvis används på hudenheten i Helsingborg kyrettage och hård kryobehandling vid basalcellscancer typ 1a, 1b och typ 2 på näsan. På underben med dess sämre läkningsbetingelser kan PDT användas vid basalcellscancer typ 1b och skiv­epitelcancer in situ.
När ett gott estetiskt resultat är extra viktigt (t ex i ansiktet) kan PDT användas vid basalcellscancer typ 1b och skivepitelcancer in situ. Vissa patienter har s k basaliomatos, dvs otaliga basaliom, och det är inte rimligt att excidera alla dessa. Alternativa metoder är då ofta att föredra på de flesta lokaler. Imi­kvimod (Aldara) är ett alternativ vid basalcellscancer typ 1b. Kirurgisk radikal excision är dock ofta den bästa behandlingsmetoden, med kort läkningstid, få postoperativa komplikationer, liten recidivrisk och ett gott kosmetiskt resultat [6].

Diagnostisk träffsäkerhet och kostnader
Våra data visar på god diagnostisk träffsäkerhet hos den bedömande dermatologen. Den kliniska bedömningen utgör därför i de flesta fall tillräckligt underlag för ställningstagande till kirurgisk åtgärd. Genom att avstå från onödiga preoperativa biopsier på tumörer som ändå ska excideras kan stora summor sparas. Preoperativ stansbiopsi på samtliga hudtumörer skulle i detta material ha inneburit en merkostnad på ca 850 000 kronor. Radikalt exciderade hudtumörer kräver i de flesta fall inga efterkontroller [6].

Väntetider anpassade till tumörtyp
Den preoperativa väntetiden bör anpassas till tumörtypen. För tumörer med metastaseringspotential bör väntetiden minimeras. Vid misstanke om malignt melanom opereras patienten inom två veckor. Enstaka fall med längre väntetider beror oftast på patientrelaterade faktorer. Vid misstanke om infiltrerande skivepitelcancer försöker vi planera in operationen inom fyra veckor. Basalcellscancer växer oftast långsamt och har negligerbar metastaseringsrisk, varför något längre väntetider kan accepteras. Å andra sidan sitter basalcellscancer ofta i ansiktet, där man är särskilt angelägen om ett kosmetiskt gott slutresultat, varför den preoperativa väntetiden får anpassas till lokal och storlek på tumören [7].

Inga skillnader mellan specialiteterna
Den kirurgiska metoden anpassas efter tumörstorlek, lokal och tumörtyp. En övervägande majoritet av excisionerna (85,1 procent i hela materialet) kunde primärslutas. Detsamma gällde för ansiktet, där 79,4 procent av tumörerna kunde åtgärdas med excision och primärsutur. Vi såg inga väsentliga skillnader i exciderade tumörer eller i vald operationsmetod mellan hud- och öronläkare.
Majoriteten av tumörerna (96,9 procent) var radikalt exciderade. Vid icke-radikal excision valde man i de flesta fall reexcision (n = 44) men i en del fall exspektans (n = 25). I en amerikansk studie har man sett skillnader i sannolikheten för uppnådd radikalitet beroende på operatörens specialitet [8]. I vårt material var det ingen statistisk skillnad i andel radikala excisioner i huvud–halsregionen mellan öronläkare och hudläkare. Låga siffror avseende sekundärinfektion motiverar fortsatt restriktiv förskrivning av profylaktisk postoperativ antibiotikabehandling.


Figur 1. Väntetid mellan mottagningsbesök och operation i relation till rekommenderad väntetid. Negativa tal innebär att patienten kommer till operation inom rekommenderad väntetid.



Figur 2. Histogram över tumörstorlek.



Om tabellen är svårläst finns den som pdf.



Om tabellen är svårläst finns den som pdf.