Torakala aortaaneurysm och akuta aortadissektioner hos den svenska befolkningen har stadigt ökat under de två senaste decennierna. Incidensen uppgick år 2002 till 16,3 per 100 000 män och 9,1 per 100 000 kvinnor, vilket motsvarar en ökning jämfört med år 1987 på 52 procent respektive 28 procent [1]. Incidensökningen reflekterar större tillgång till ekokardiografi och datortomografi runt om i landet. Samtidigt har antalet kirurgiska ingrepp på torakala aorta under tidsperioden 1987–2002 ökat 7-faldigt hos män (från 0,8 till 5,6 per 100 000/år) och 15-faldigt hos kvinnor (0,2 till 3,0 per 100 000/år) [1].
Det växande patientunderlaget har lett till en kontinuerlig utveckling av kirurgisk teknik, anestesi och intensivvård, vilket medfört färre komplikationer vid elektiv aortakirurgi.
Aneurysm i aorta ascendens engagerande arcus aortae åtgärdas vanligtvis kirurgiskt, medan aneurysm i aorta descendens allt oftare behandlas med endovaskulära metoder. Dilatation av arcus aortae är näst intill alltid associerad med aneurysm i aorta ascendens eller i aorta descendens.
Således bedöms indikationen för operation av arcus alltid i kombination med behovet av en samtidig åtgärd av aorta ascendens, där risken för ruptur alternativt dissektion är större ­(Tabell I).
Någon övre åldergräns för kirurgisk åtgärd av aortaaneurysm finns inte. En individuell riskbedömning görs för varje inremitterad patient, där vinst av kirurgi vägs mot risk. I framtiden kommer sannolikt kartläggning av genetiska förhållanden att vägleda bedömningen av vilka individer som löper större risk för ruptur eller dissektion och som därför bör opereras redan vid måttlig grad av dilatation, innan de uppnår gängse kriterier för operation. Omvänt kommer man att kunna exspektera kirurgisk åtgärd hos en del patienter som redan uppnår operationsindikation, men där genmaterialet inte talar för ruptur eller dissektion [2].

Cirkulationsstillestånd under djup hypotermi har dominerat
Särskiljande för kirurgi av aortabågen är att hanteringen av halskärlen kräver en strategi för cerebral protektion under operationen. Tidigare har cirkulationsstillestånd under djup hypotermi (DHCA) varit den dominerande metoden för cerebral protektion vid den här typen av aortakirurgi. DHCA innebär att patienten kyls ned till ca 16–18 °C med hjälp av hjärt–lungmaskin [3]. Ismössa används för lokal nedkylning av hjärnan.
Under cirkulationsstilleståndet upphör cirkulationen i hela kroppen. Eftersom hypotermin nedsätter vävnadernas metabolism och därmed syrgasbehov krävs ingen perfusion av blod till hjärnan om tiden för cirkulationsstilleståndet kan hållas under 25 minuter. Om durationen överskrider 25 minuter, ökar risken för centrala neurologiska skador exponentiellt. Ibland används retrograd perfusion av kallt blod till hjärnan via vena cava superior under cirkulationsstilleståndet. Dock har ingen klar fördel avseende hjärnprotektion kunnat påvisas för denna metod [4]. För att öka säkerhetsmarginaler under arcus aortae-kirurgi har man under senare år övergått till att använda selektiv antegrad hjärnperfusion under moderat hypotermi.

40-årig metod har fått renässans
Selektiv antegrad hjärnperfusion under moderat hypotermi introducerades av DeBakey [5] redan 1967 men övergavs till förmån för DHCA på grund av att metoden ansågs tidskrävande och att det var tekniskt besvärligt med extra kanyler i operationsområdet.
Under de senaste decennierna har metoden dock utvecklats och återkommit i olika varianter [6-10] och har därför i större utsträckning blivit rutin vid elektiva operationer på de flesta större centra runt om i världen. Dissektion av halskärl kan utgöra en kontraindikation, dock kan metoden användas hos selekterade patienter beroende på dissektionens utbredning. Kontraindikation är signifikant stenosering av hals­kärl, där manipulation av halskärlen kan innebära risk för dels embolisk stroke, dels malperfusion som kan leda till ischemisk hjärnskada.

Används främst vid elektiv aortakirurgi
Det har visat sig att risken för stroke kan reduceras med användning av selektiv antegrad hjärnperfusion i stället för DHCA [11]. Vid Universitetssjukhuset, numera Skånes universitetssjukhus, i Lund har metoden använts sedan 2005, och 50 av 74 rekonstruktioner av arcus aortae är utförda med denna teknik (Figur 1). Metoden används främst under elektiva ingrepp, men den har också i ökande utsträckning börjat användas vid akuta aortadissektioner. Akut kirurgi skiljer sig något från elektiv, varför vi i denna studie valt att fokusera på elektiva fall.
Hos sex patienter användes volymkontrollerad selektiv ante­grad hjärnperfusion med kanylering av arteria subclavia dextra i majoriteten av fallen. Denna unilaterala metod ger inte samma tillförlitliga tryckmätning som kanylering av truncus brachiocephalicus. Metoden benämns volymkontrollerad, eftersom ett på förhand bestämt perfusionsflöde ges via högersidiga halskärl. Dessa fall exkluderades för att renodla fallen med precis tryckkontrollerad bilateral selektiv antegrad hjärnperfusion som studerats i denna sammanställning. I inget av fallen förekom konvertering från en metod till en annan intraoperativt.
Vi vill här ge en översikt över hur tryckkontrollerad bilateral selektiv antegrad hjärnperfusion används för cerebral protektion under elektiv aortakirurgi vid vårt center i dag samt redovisa våra resultat från en retrospektiv genomgång med tonvikt på neurologiska utfall.

Material och metod
Samtliga patienter som mellan september 2005 och april 2009 opererades i Lund med rekonstruktion av proximala eller totala arcus aortae under tryckkontrollerad bilateral selektiv antegrad hjärnperfusion inkluderades i en retrospektiv studie. Datortomografi med kontrast av aorta och halskärl utfördes preoperativt på samtliga patienter för att säkerställa diagnos och för kartläggning av anatomin. Patienterna undersöktes för karotisstenos med karotisduplex, och vid stenosgrad överstigande 50 procent exkluderades patienten från operation med selektiv antegrad hjärnperfusion. Preoperativ koronarangiografi utfördes hos alla patienter äldre än 40 år för samtidig koronar bypass-kirurgi vid förekomst av koronarkärlssjukdom. Vänsterkammarfunktion och klaffunktion undersöktes pre- och intraoperativt med transesofageal ekokardiografi. Patienterna genomgick även spirometri som led i den rutinmässiga preoperativa utredningen.

Intraoperativ monitorering och kirurgisk teknik
Samtliga patienter monitoreras intraoperativt med EKG, digital oxymetri, central venkateter, intermittenta artärgasanalyser och analys av blandvenös syrgasmättnad. Vidare används transesofageal ekokardiografi genomgående under operationen samt temperaturmätning i urinblåsa och trumhinna. Bilaterala artärnålar för kontinuerlig blodtrycksregistrering i höger och vänster arteria radialis används i kombination med tryckmätning i arteria carotis communis sinistra. För monitorering av regional frontal cerebral syremättnad används nära-infrarödspektroskopi (INVOS 4100; Somanetics, Troy, Michigan).
Efter standardiserad anestesi utförs kirurgin via en median sternotomi. Blod dräneras till hjärt–lungmaskinen genom kanylering av vena cava superior och vena cava inferior. För arteriellt återflöde från hjärt–lungmaskinen kanyleras truncus brachiocephalicus direkt med en 18F eller 20F DLP-artärkanyl (Medtronic Inc, Minneapolis, Minnesota), vilken därmed kan användas både för helkroppsperfusion och för selektiv antegrad hjärnperfusion (Figur 2). Vena brachiocephalica delades i dessa fall inte, eftersom åtkomsten av halskärlen var acceptabel. Kall blodkardioplegi ges för att skydda hjärtat, och patienten kyls till en central temperatur på 25 °C uppmätt i trumhinnan. Alfa-stat-strategi används vad gäller monitorering av blodgaser.
Under nedkylningen utförs reparation eller byte av aortaklaffen om nödvändigt och den som regel associerade rekonstruktionen av aorta ascendens. När patienten uppnått en central kroppstemperatur av 25 °C stängs blodflödet från truncus brachiocephalicus till aorta med tång, och blodflödet från hjärt–lungmaskinen minskas till 500 ml/min. Vänster arteria subclavia stängs av. Vänster arteria carotis communis perfunderas direkt med en 18F EOPA CAP-kanyl (Medtronic Inc, Minneapolis, Minnesota), som har en inbyggd ledning för blodtrycksmätning.
Selektiv antegrad hjärnperfusion påbörjas nu med ett perfusionsflöde som regleras för att upprätthålla ett medelartärtryck mellan 50 och 70 mm Hg samtidigt uppmätt i höger arteria radialis och vänster arteria carotis communis. Trycken som uppmäts i dessa kärl motsvarar nu perfusionstrycket i respektive hjärnhalva. Detta innebär att endast övre kroppshalvan perfunderas med blod, medan cirkulationsstillestånd råder i övriga delen av kroppen. Cerebral saturation övervakas kontinuerligt under operationen, och man eftersträvar en saturationsnivå motsvarande utgångsvärdet före start av selektiv antegrad hjärnperfusion. Saturationen kan regleras genom justering av perfusionstrycket i hjärnan och pCO2 i arteriellt blod. Under hjärnperfusionen ersätts arcus aortae med en kärlprotes, och halskärlen anastomoseras till arcus-protesen.

Postoperativ utvärdering och definition av utfallsvariabler
Patienterna extuberas när gängse kriterier för blödning, kroppstemperatur och hemodynamisk stabilitet uppfyllts. Neurologiskt status registreras löpande av vårdteamet på intensivvårdsavdelningen och senare på vårdavdelningen. Peri­operativ neurologisk komplikation klassificeras som stroke eller övergående neurologisk påverkan (transient neurological dysfunction). Stroke definieras som fokalt eller globalt neurologiskt bortfall; övergående neurologisk påverkan definieras som ett tillstånd av övergående postoperativ konfu­sion, hallucinationer eller agitation med regress vid utskrivning från sjukhus och utan påvisbara nya lesioner vid datortomografiundersökning av hjärnan. Övergående neurologisk påverkan är ett samlingsbegrepp innefattande mer sublima neurologiska bortfall som anses vara en effekt av diffus isch­emi till hjärnan under operationen.
Postoperativt följdes patienterna avseende komplikationer och mortalitet under en 90-dagarsperiod. Om inte annat an­ges presenteras data som median (25:e–75:e percentilen).

Resultat
Totalt 40 patienter opererades med rekonstruktion av arcus aortae med användning av tryckkontrollerad bilateral selektiv antegrad hjärnperfusion under moderat hypotermi. Me­dian­åldern var 68 år (61–75 år); 19 patienter (48 procent) var män, och 6 patienter (15 procent) hade tidigare genomgått öppen hjärtkirurgi. Primära och övriga diagnoser framgår av Tabell II. Proximala arcus rekonstruerades hos 24 patienter (60 procent) och totala arcus hos 16 (40 procent). Aortaklaffbesparande kirurgi och rekonstruktion av aorta ascendens utfördes samtidigt hos majoriteten av patienterna (Tabell III). Kanylering av truncus brachiocephalicus påverkade inte blodtrycket uppmätt i höger och vänster arteria radialis före och efter start av hjärt–lungmaskinen.
Total operationstid från hudincision till hudsuturering var 375 min (309–471 min). Duration av selektiv antegrad hjärnperfusion var 22 min (17–37 min). Perfusionsflödet var 9,6 ml/kg/min (variationsvidd: 4,6–15,9 ml), vilket var tillräckligt för att upprätthålla ett medelartärtryck i höger arteria radialis på 55 mm Hg samt i vänster arteria carotis communis på 58 mm Hg (n = 22).

Utfall
En patient (2,5 procent) utvecklade terapiresistent, svår hypertoni efter ingreppet och avled fyra dagar efter operationen på grund av massiv intracerebral blödning. Obduktionen visade ett odiagnostiserat feokromocytom. Tre patienter uppvisade någon form av postoperativ neurologisk komplikation. Den första patienten (2,5 procent) uppvisade postoperativt övergående förlångsammad verbal kontakt och kraftnedsättning i höger arm, vilket tolkades som en mindre stroke. Patient nummer två (2,5 procent) uppvisade den sjunde postoperativa dagen tecken till övergående neurologisk påverkan i form av hallucinationer och agitation, vilken helt gick i re­gress ett par dagar senare. En tredje patient utvecklade post­operativt försämring av en sedan tidigare känd kraftnedsättning i höger hand. Datortomografi av hjärnan bekräftade kända äldre lesioner men inget nytillkommet som kunde sättas i relation till den nyligen genomförda kirurgin.
Två patienter reopererades akut på grund av misstänkt knickbildning på höger koronarartär respektive akut tamponad. Hos en patient gjordes utrymning för sen tamponad dag 17 postoperativt. Ingen patient utvecklade postoperativt tarmischemi, ryggmärgsskada, leversvikt eller dialyskrävande njursvikt. En patient utvecklade mediastinit med Staphylococcus aureus och behandlades framgångsrikt med va­kuum­­assisterad undertrycksbehandling.

Diskussion
Vid elektiv arcus aortae-kirurgi förväntas ett lågt utfall av neurologiska komplikationer och död. I detta material var incidensen av stroke 2,5 procent (1 patient) och övergående neurologisk dysfunktion 2,5 procent (1 patient), vilket i jämförelse med större publicerade serier omfattande selektiv antegrad hjärnperfusion kan betraktas som en låg komplikationsfre­kvens [8, 9]. 90-dagarsmortaliteten var 2,5 procent (1 patient), och detta dödsfall kan inte relateras direkt till perfusionsmetoden.
Flera studier har visat att selektiv antegrad hjärnperfusion ger bättre cerebral protektion än DHCA, även vid duration mindre än 25 minuter [11, 12]. Bortsett från förbättrade neurologiska resultat är en av fördelarna med selektiv perfusion av hjärnan att djup hypotermi kan undvikas till fördel för moderat hypotermi. Moderat hypotermi vid 25 °C är gynnsam dels för bevarande av cerebral autoregulation, dels eftersom det ger en mindre påverkan på koagulationssystemet, vilket minskar risken för postoperativa blödningskomplikationer [13]. Ingen patient uppvisade tecken till ryggmärgsskada eller svikt av inre organ, vilket kan ses som ett uttryck för att moderat hypotermi ger ett tillräckligt skydd mot ischemi för icke-perfunderade organ under selektiv antegrad hjärnperfusion.
Tryckkontrollerad bilateral perfusion gavs med ett blodflöde till hjärnan på 9,6 ml/kg/min för materialet som helhet, men med en tydligt stor individuell skillnad. Upprätthållande av ett medelartärtryck mellan 50 och 70 mm Hg krävde som lägst ett perfusionsflöde på 4,6 ml/kg/min och som mest 15,9 ml/kg/min. Fördelningen av individer som krävde perfusionsflöden mindre än respektive större än det rekommenderade gängse schablonflödet på 10 ml/kg/min var jämn. Skillnaderna i perfusionsflöden mellan patienterna understryker betydelsen av en korrekt och tillförlitlig monitorering av blodtryck och cerebral saturation under operationen. Eftersom artärtrycken i armarna inte påverkades av kanylens fysiska utfyllning av kärllumen kunde tillförlitligheten av tryckmätningarna under den resterande delen av operationen konfirmeras. Den här beskrivna metoden för bilateral selektiv antegrad hjärnperfusion innebär att båda hjärnhemisfärerna tar emot blod, vilket bättre efterliknar den normala fysiologiska cirkulationen. Unilateral selektiv antegrad hjärnperfusion till endast höger arteria carotis communis är också en utbredd metod för selektiv antegrad hjärnperfusion, vilket dock sannolikt kräver en komplett circulus Willisii för perfusion av även vänster hjärnhalva. Flera studier har visat att bilateral hjärnperfusion ger en lägre incidens av stroke än unilateral hjärnperfusion [14, 15].
Metoden med tryckkontrollerad bilateral selektiv antegrad hjärnperfusion för cerebral protektion i kombination med moderat hypotermi för protektion av ryggmärg och viscerala organ är gynnsam. Metoden kommer sannolikt att fortsätta utvecklas och användas i klinisk rutin för patienter som genomgår rekonstruktion av arcus aortae vid vårt center.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Rekonstruktiv kirurgi innefattande arcus aortae vid Universitetssjukhuset i Lund, 2005–2009.



Figur 2. Schematisk framställning av kanylering av halskärl under tryckkontrollerad bilateral selektiv antegrad hjärnperfusion. Illustration: Ronny Lingstam