Bedöm kroppstemperatur baserat på kunskap, inte på tradition

I Läkartidningen nr 42/2009 redovisar Edling et al [1] sin studie av repeterbarhet vid mätning av kroppstemperatur rektalt, oralt och i örat. Det är otvetydigt så att teknisk utformning av termometern har betydelse för dess noggrannhet och precision i mätningen. Men komplexiteten vid bedömning av om patienten är febril eller inte är större än så. I praktiken baseras mätning och bedömning av kroppstemperatur fortfarande mer på tradition än på vetenskap och beprövad erfarenhet [2, 3].
Vi vill med den här artikeln uppmärksamma faktorer, ut­över termometerns tekniska utformning, som påverkar bedömning av kroppstemperatur och föreslå riktlinjer för klinisk praxis. Vår utgångspunkt är frågan: Vad menar vi med »normal kroppstemperatur« och med »feber«? Vi har i egen forskning funnit att kroppstemperaturen varierar både mellan individer på grund av ålder och kön och inom individen på grund av val av mätställe [4, 5]. Vår slutsats är därför att kroppstemperatur ska bedömas relaterat till individuellt basvärde och att samma mätställe, utan justeringar till andra mätställen, ska användas. För fördjupning och utförligare diskussion i ämnet hänvisas till en nyligen publicerad översiktsartikel [6].

Tradition
Den rådande definitionen av normal kroppstemperatur och feber formulerades i mitten av 1800-talet av den tyske läkaren Carl Wunderlich [7, 8]. Definitionerna utformades i en tid när effekter på grund av termoreglering, hormoner, cellulär metabolism och fysisk aktivitet samt kunskap om immunologi, mikrobiologi och vikten av kalibrering av mätinstrument var okända. Dessutom utfördes mätningarna på patienter, vilket indikerar att flertalet var febrila, och därtill med en axilltermometer, som enbart uppskattar hudens temperatur och inte kärntemperaturen [9, 10].
I dag har vi kunskap som saknades för 150 år sedan, och allmänt accepterar vi att kroppstemperatur är en variation mer än en fix temperatur [11]. I realiteten är det också få publicerade studier som rapporterar 37,0 °C som normal temperatur rektalt, oralt, axillärt eller mätt i hörselgången [12]. Den rådande normen är i dag trots detta att feber definieras som >38 °C och normal temperatur som 37 °C, vilket skapar osäkerhet och kan leda till felaktig bedömning av om patienten är febril eller inte i klinisk praxis [11], framför allt när det gäller äldre individer [13-15].

Bristfällig standardisering
Tidigare studier saknar ofta beskrivning av kalibrering av termometrarna, hur mätningarna genomförts (dvs mätteknik, handhavande, eventuell träning, antal personer som genomfört mätningarna), fas i menstruationscykeln, tidpunkt på dagen och inomhustemperatur. Dessutom är studier med stark evidens framför allt undersökningar av oral temperatur eller med enbart män i urvalet [12].

Jämförelse av mätställen
Många studier har fokuserat på jämförelse av olika mätställen för att avgöra var kärntemperaturen bäst mäts icke-invasivt [16], men med kunskap om normal termoreglering följer insikten att frågan inte kan besvaras med »bättre eller sämre« eller med »ja eller nej«. En följd av normal termoreglering är att alla uppmätta temperaturer är anpassningar till den inställda temperaturen i hypotalamus, set-point, med mer eller mind­re tidsmässig eftersläpning [17]. Det blir därmed ett förväntat resultat att samtidigt uppmätta temperaturer på olika ställen på kroppen skiljer sig åt.
Kroppstemperaturen stiger med ca 1 °C för var 4:e mm in i kroppen från hudytan räknat [18], med den varmaste temperaturen – kärntemperaturen – i bröstkorgen, bukens inre organ, större muskler och i hjärnan [19]. Temperaturen i a pulmonalis (PA) definieras generellt som etablerad standard för kärntemperaturen [9, 20], men i klinisk praxis har rektal mätning ansetts mäta den »sanna« kroppstemperaturen. Därför har oral och axillär mätning traditionellt justerats till rektal mätning genom tillägg av 0,3 °C respektive 0,5 °C [21]. Örontermometern kan ställas in på antingen mätning utan justering (ear mode) eller justeras till oral, rektal eller PA-temperatur [21]. Dessa tillägg varierar dock betydligt mellan olika tillverkare [22-26].
Eftersom normal termoreglering gör att temperaturen varierar i kroppen ifrågasatte vi dessa tillägg och genomförde standardiserade, samtidiga mätningar rektalt, oralt, axillärt och i båda öronen, med rektal temperatur som referenstemperatur, på 84 friska individer. I samtliga mätningar användes ear/oral och axill-mode, dvs den faktiska temperaturen mättes och kontroll för påverkan av fysisk aktivitet, intag av paracetamol etc gjordes. Resultatet visar att differensen mellan mätställena var stor: för rektal–öra –0,7 °C till +2,8 °C, för rektal–axill –1,4 °C till +2,3 °C och för rektal–oral –1,5 °C till +2,3 °C [4]. Resultatet styrker insikten att den inte finns evidens för en »k-faktor« som konverterar och jämställer en temperatur mätt på ett ställe med en mätt på ett annat [4, 27]. Följden blir också att beroende på vilken refererenstemperatur man väljer blir andra uppmätta temperaturer felaktiga. Hög rektal temperatur (feber) och samtidig lägre temperatur i örat (ej feber) leder då lätt till tolkningen att örontermometern är en ej tillförlitlig metod för att upptäcka feber.
När kunskap om normal termoreglering tillämpas blir i stället tolkningen att resultatet reflekterar det faktum att set-point redan sänkts med syfte att stimulera värmeavgivande mekanismer men att temperatursänkningen ännu inte adapterats i rektum [28]. Ytterligare en förklaring kan vara att patienten medicinerat med smärtstillande med temperatursänkande effekt vid feber [29], vilket initialt ger lägre temperatur i örat än rektalt. Hur ofta noteras intag av smärtstillande med temperatursänkande effekt vid feber i patientjournalen i samband med akutbesök? Våra resultat tyder också på att ju högre temperatur rektalt, desto större differens till andra mätställen [4], vilket har stor betydelse när patienten är febril.

Variationer över dygnet
Det är tidigare känt att temperaturen varierar över dygnet med den lägsta temperaturen tidigt på morgonen. Dessutom visar våra resultat av standardiserade mätningar av morgontemperatur en variation över tid: för rektal och oral temperatur 0,1–0,4 °C, för axillär 0,1–0,9 °C och för mätning i örat 0,2–1,7 °C. Vid fem upprepade mätningar var medelskillnaden 0,3 °C för oral, 0,5 °C för höger öra, 0,8 °C för vänster öra, 0,5 °C för höger axill och 0,6 °C för vänster axill. Även rektal mätning visade en variation på 0,1–0,4 °C vid upprepad mätning. Slutsatsen är att kroppstemperaturen normalt varierar över tiden, vilket är i linje med termoregleringens mekanismer [4].

Åldrande
Färre värmeproducerande celler, minskad mängd kroppsvatten, försenad och reducerad vasokonstriktion och vasodilatation [30-33], sämre förmåga att svettas [30], minskad metabolism [34] samt funktionsnedsättning och sjukdom [35] har anförts som troliga förklaringar till förändrad kroppstemperatur, exempelvis ökad frekvens av hypotermi [36] och ändrat re­ak­tionsmönster vid frossa [31, 37], hos äldre individer.
Tidigare studier har rapporterat att sköra äldre oftare har lägre basaltemperatur [14, 38, 39], vilket stöder våra resultat att demenssjukdom, nedsatt fysisk funktion (ökat beroende i dagligt liv, ADL >5) och förlust av kroppsmassa (BMI <20) är relaterade till ökad risk för låg kroppstemperatur [5]. Eftersom det hos dessa äldre är vanligt med atypiska symtom och tecken vid infektion [40, 41] är feber en viktig indikation på misstänkt infektion. Vid undersökning noteras emellertid ofta temperatur <38 °C, dvs ingen feber enligt normen, vilket kan vara en feltolkning på grund av låg normal temperatur [42, 43]. Detta tillsammans med oklara symtom orsakar försenad diagnos och behandling [10], vilket är förenat med onödigt lidande och ökad mortalitet [44]. Vid bedömning av äldres kroppstemperatur är det därför viktigt att ta hänsyn till att sköra äldre med nedsatt fysisk och/eller kognitiv funktion oftare har en låg normal temperatur [5]. Äldre personer medicinerar ofta med smärtstillande läkemedel. I vår studie från särskilda boenden erhöll 48 procent av de äldre dagligen paracetamol >3 g på grund av kronisk smärta. Medicinering med paracetamol var relaterad till högre morgontemperatur [5], troligen beroende på kronisk låggradig inflammation [45].

Kön
Det är välkänt att kvinnor har högre medeltemperatur än män [28, 46], vilket vi också observerade. Vi fann även att temperaturen hos kvinnor sjunker efter klimakteriet [4], vilket troligen förklaras av ändrad hormonbalans [47]. En ytterligare förklaring till skillnader mellan könen är att kvinnor sannolikt har lägre metabolism och generellt minskad värmeavgivning beroende på mer subkutan vävnad [48]. Det finns också forskning som tyder på att kvinnor bibehåller termal balans och har hög­re svettröskel och lägre kapacitet att svettas än män vid högre omgivningstemperaturer [49].

Kliniska implikationer
Våra resultat och litteraturen stöder insikten om bristande evidens för normen att normal kroppstemperatur är 37 °C, beroende på stor variation både mellan och inom individer [16]. Eftersom normal temperatur varierar betydligt är det rimligt att anta att detsamma gäller för feber [50], dvs bedömningen av om patienten har feber eller inte måste ses i relation till hans/hennes normala kroppstemperatur [16]. Ett alternativ kan vara att, tillsammans med andra kliniska symtom och tecken, notera ökningen i °C från individens normala temperatur. Detta förutsätter dock att patienten själv eller anhöriga kan ange basal temperatur, vilket tyvärr ofta inte är fallet.
Här står vi inom vården inför utmaningen att upplysa vårdtagare om vikten av att känna till sin normaltemperatur. Samtidigt måste vi bättre lyssna till de patienter som menar att deras normaltemperatur avviker från 37 °C. Dessutom saknas kunskap om hur stor temperaturökning som indikerar aktiverat immunsvar och feber. Framtida forskning kan förhoppningsvis ge svar på den frågan.

Antipyretika och avkylning vid feber
Vi vill också uppmärksamma traditionen att sänka temperaturen vid feber med antipyretika eller genom kylning av huden [3, 29, 51]. Skäl för detta är främst att minska obehag men även att minska risken för morbiditet och mortalitet vid infektionssjukdom; anledningar som dock inte visat sig ha stöd i forskning [29, 52]. Tvärtom har studier visat att morbiditet vid virusinfektion och mortalitet vid pneumoni är oförändrade eller högre när patienten är afebril [53]. Dessutom innebär avkylning av huden vid feber stor risk för frossa [54], vilket fysiologiskt är oerhört energikrävande [54, 55], framför allt för patienter med svår skallskada [56]. Avkylning av huden ska därför alltid kombineras med antipyretika för att motverka frossa. Studier visar också att temperaturen sänks lika effektivt med enbart antipyretika som med samtidig avkylning av huden [57]. Man kan därför ifrågasätta meningen med att kyla av kroppen vid akuta infektioner när patienten erhållit antipyretika, om inte orsaken är att patienten känner sig svettig [29, 52, 58, 59].

Förslag till klinisk bedöming av kroppstemperatur
Slutligen vill vi poängtera att bedömningen av om vårdtagaren har feber eller inte aldrig får vara den avgörande faktorn för om han/hon bedöms vara frisk eller sjuk. Förutom variationer mellan och inom individer måste kroppstemperatur bedömas i kombination med andra kliniska symtom och tecken och patientens egen upplevelse av sjukdom. För att främja evidensbaserad praxis föreslår vi en grund för klinisk bedömning av kroppstemperatur (se Fakta 1).
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.