De senaste åren har flera satsningar gjorts och politiska initiativ tagits för att minska antalet människor som av hälsoskäl står utanför arbetsmarknaden. Landstingen har erhållit me­del för att förbättra sjukskrivningsprocessen, Socialstyrelsen har tagit fram diagnosspecifika sjukskrivningsrekommendationer och riksdagen har antagit nya sjukskrivningsregler med tydliga tidpunkter för avstämning av rehabiliteringsinsatser men också en tidsbegränsning för hur länge en person maximalt kan erhålla sjukersättning. De nya sjukskrivningsreglerna har debatterats flitigt i såväl dags- som fackpress, i synnerhet konsekvenserna för gruppen som utförsäkras från sjukförsäkringen. Dessa individer slussas nu över till Arbetsförmedlingen för att – om möjligt – delta i ett tre månader långt introduktionsprogram, varefter de kommer att stå till arbetsmarknadens förfogande. Ur ett re­ha­biliteringsperspek­tiv uppstår frågan i vilken mån detta är möjligt att genomföra.

Status för gruppen långtidssjukskrivna
Under åren 2006–2008 genomförde Försäkringskassan det s k Pila-projektet, vars främsta syfte var att undersöka arbetsförmågan hos individer med långvarig sjukskrivning eller tidsbegränsad sjuk- och aktivitetsersättning. Den senaste upp­följningen av projektet omfattar 108 000 av de totalt 154 000 personerna i målgruppen. I gruppen med tidsbegränsad sjuk- och aktivitetsersättning bedömdes omkring 10 procent ha arbetsförmåga motsvarande hel- eller deltidsarbete [1]. Omkring 70 procent bedömdes helt sakna arbetsförmåga. De resterade fallen, omkring 20 procent, hade antingen lämnat försäkringen eller var föremål för pågående eller planerade insatser inom Försäkringskassans ordinarie verksamhet. Resultaten visar även att gruppen med tidsbegränsad sjuk- och aktivitetsersättning, den som nu utförsäkras, till största del består av kvinnor (69 procent). En stor majoritet i denna grupp saknar anställning (74 procent); de har som regel högst grundskole-/gymnasieutbildning (76 procent), och psykisk ohälsa är den vanligaste orsaken (72 procent) till att de erhållit sjuk- och aktivitetsersättning.
Försäkringskassan har låtit utvärdera vad som händer när patienter lämnar eller tvingas lämna sjukförsäkringen [2]. Utvärderingen gjordes på personer som varit sjukskrivna i minst sex månader och som lämnade sjukförsäkringen antingen genom naturlig avslutning av sjukpenningen, eller genom att deras sjuk- och aktivitetsersättning/sjukpenning blev indragen eller avslutad. Resultaten visar att totalt sett 75 procent hade återgått till anställning eller eget företagande vid tiden för utvärderingen, vilket ska ställas mot graden av anställning/företagande före sjukperioden: 97 procent. Hos dem som avslutade en tidsbegränsad sjukersättning var 55 procent åter i arbete efter fem månader, jämfört med 85 procent före perioden med sjukersättning. Uppföljningen visar även att det är en mycket liten andel som efter avslutad ersättning från sjukförsäkringen varit i behov av att söka försörjningsstöd (tidigare benämnt socialbidrag).

Hur ska siffrorna betraktas?
Det är förstås positivt att en majoritet kunnat återvända till sin arbetsplats men också oroväckande att en stor andel inte gjort det. Det är värt att beakta att denna uppföljning bygger på utvärdering av individer som har en arbetsplats, vilket inte är normalfallet för dem med tidsbegränsad ersättning som nu utförsäkras. De som nu utförsäkras har dessutom betydligt längre sjukfrånvaro och kommer rimligen att ha behov av olika former av stödinsatser för att ha en chans att återgå till arbetslivet.
År 2005 publicerade Kuoppala och Lamminpää en systematisk litteraturöversikt över effekten av olika rehabiliteringsinsatser för arbetsåtergång. Författarna konstaterade att det finns måttligt med evidens kring nyttan av rehabiliteringsinsatser [3]. Det finns visst stöd för att rehabiliteringsinsatser, oavsett typ, kan vara gynnsamma i ett tidigt skede vid arbetsfrånvaro. När det gäller insatser vid längre tids arbetsfrånvaro finns ett något starkare stöd för att program för arbetsåtergång och multimodal behandling minskar risken för förtidspension respektive fortsatt långvarig sjukfrånvaro. Vid långvarig funktionsnedsättning nås bäst resultat om multimodal behandling kombineras med yrkesinriktad rehabilitering.
Utan rehabiliteringsprojekt och stödinsatser är den »spontana« arbetsåtergången låg. När Riksrevisionen för ett par år sedan utvärderade situationen för sjukpensionärer konstaterade man att sjukpensionen var att betrakta som en slutstation. Under 2004, när utvärderingen gjordes, var det mindre än en procent i gruppen sjukpensionärer som återgick till arbete [4]. Utöver de rent arbetsmarknadspolitiska målen är det känt att längre tids sjukfrånvaro kan vara negativt för den egna hälsan och bidra till inaktivitet, social isolering, nedstämdhet och minskat självförtroende [5], faktorer som i sin tur kan utgöra barriärer för arbetsåtergång. Det är också känt att personer som långvarigt står utanför arbetsmarknaden har högre vårdutnyttjande, sämre livskvalitet och högre mortalitet, samband som kvarstår även när man försökt justera för de sjukdomstillstånd som orsakat sjukfrånvaron [6].
Vi önskar i detta sammanhang rapportera resultaten från Nysatsa, ett samverkansprojekt mellan Socialmedicin vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och Försäkringskassan i Uppsala län med syfte att hjälpa långtidssjukskrivna tillbaka till arbetsmarknaden.

Undersökningsgrupp
30 individer (varav 28 kvinnor) med lång eller mycket lång sjukskrivning (2–17 år, genomsnitt 6 år) rekryterades via Försäkringskassan i Uppsala län under 2007. Inklusionskriterier var minst ett år kvar på tidsbegränsad sjuk- och aktivitetsersättning och att varje deltagare genomgått Försäkringskassans s k SASSAM-utredning (strukturerad arbetsmetodik för sjukfallsutredning och samordnad rehabilitering). Exklusionskriterium var allvarlig diagnostiserad psykisk ohälsa.
Försäkringskassan stod för urvalet och rekryterade deltagare mot bakgrund av inklusions- och exklusionskriterierna, som dock visade sig svåra att följa. Ett flertal individer saknade SASSAM-utredning, och många hade oklara sjukskrivningsdiagnoser. Kriteriet om minst ett år kvar av tidsbegränsad sjuk-/aktivitetsersättning prioriterades vid urvalet. Motivationsgrad mättes inte i samband med rekryteringen, men motivationshöjande samtal utgjorde en del i interventionen.
Projektet presenterades som en möjlighet för dem som valdes ut, och deltagarna anmodades att delta. Vid den inledande rekryteringen avböjde dock 18 individer att delta i projektet av olika orsaker, exempelvis på grund av att de nyligen deltagit i annan arbetslivsinriktad aktivitet, väntan på operation eller att de ansåg sig för sjuka. Denna grupp användes som referensgrupp vid utvärderingen av arbetsåtergång, då urvalskriterierna var desamma för dessa individer.
Alla deltagare hade tidsbegränsad sjukersättning och var vanligen sjukskrivna på grund av värkproblematik och/eller psykisk ohälsa. Medelåldern i gruppen var 43 år. I samband med starten träffade deltagarna, förutom projektteamet, en läkare som bedömde hälsotillstånd och behov av parallella medicinska insatser. I samband med läkarbesöket screenades deltagarna med avseende på psykisk sjukdom med verktyget MINI (mini-international neuropsychiatric interview) [7]. Deltagarna besvarade inledningsvis även en rad enkäter rörande sin hälsa, upplevd stress, sömn, värkproblematik m m. För självskattade hälsofrågor användes 100 mm VAS-skalor (visuella analoga skalor). Grad av depressivitet skattades med MADRS (Montgomery–Åsberg depression rating scale) [8].
Hälsotillståndet i gruppen befanns vara sämre än vad som framgick av Försäkringskassans sjukskrivningshandlingar. Efter screening och diagnostik uppfyllde 40 procent av deltagarna flera samtidiga psykiatriska diagnoser (vanligen de­pres­­­sion, generaliserat ångestsyndrom, panikångest och/
eller dystymi). Många av deltagarna hade erfarenhet av traumatiska livshändelser och levde under svåra sociala eller psykosociala omständigheter. Gruppen hade en genomsnittlig MADRS-skattning på 18,0 poäng; fem individer hade MADRS >27.

Intervention
Själva interventionen bestod av tre individuella träffar à tre timmar med en samtalscoach. Mötena hölls med cirka en månads mellanrum med mellanliggande »hemläxor«, där deltagarna fick i uppgift att reflektera över vad de ville och vilka möjligheter de såg för en återgång till arbetsmarknaden. Förhållningssättet i mötena var kognitivt/beteendeinriktat, dvs det fokuserade på medvetna och aktuella problem och strävade efter att öka deltagarnas insikt kring egna mönster. Mötena syftade till en genomgång av livsberättelser, nuvarande hälsotillstånd, sociala omständigheter med fokus på individens egen motivation för en eventuell arbetsåtergång. Ett uttryckligt mål med projektet var att varje deltagare aktivt skulle medverka i att ta fram en individuell handlingsplan som han eller hon sedan skulle hålla sig till. Handlingsplanen omfattade dels tanke- och beteendemässiga förändringar, dels konkreta planer med avseende på möjlig arbetsåtergång eller andra arbetslivsinriktade åtgärder.
Interventionen avslutades med en »överlämning«, där varje deltagare tillsammans med samtalscoachen mötte handläggare från Försäkringskassan och en kontaktperson från Arbetsförmedlingen. Syftet med överlämningen var att förankra handlingsplanen, skapa gemensamma förväntningar och påbörja arbetet att via Arbetsförmedlingen finna möjliga arbetsplatser/arbetsgivare för arbetsträning eller anställning. För de deltagare som vid överlämningen befanns ha behov av ytterligare stöd för att möjliggöra arbetsåtergång fanns inom ramen för projektet möjlighet att få snabbremiss till sjukgymnastik och/eller kognitiv beteendeterapi (KBT).
Projektet utvärderades efter tolv månader med avseende på deltagarnas arbetsåtergång samt med nya självskattningar av olika hälsoaspekter.

Resultat
Ett år efter projektet var åtta individer åter i hel- eller deltidsarbete, tre var i arbetsträning eller andra rehabiliteringsåtgärder och ytterligare fyra hade fortfarande KBT- eller sjukgymnastbehandling, men med relativt god prognos (baserad på bedömning från KBT-terapeuten) för arbetsåtergång. Cirka hälften, 14 personer, var kvar i fortsatt tidsbegränsad sjukersättning, och en individ hade övergått till sjukpension.
Självskattad hälsa och självskattad sömnkvalitet förbättrades signifikant mellan för- och eftermätningen, en förbättring som var mest uttalad i gruppen som återgått till arbete (Figur 1). MADRS förbättrades från 18,0 till 13,9 (P < 0,05) för hela gruppen utan några skillnader med avseende på arbetsåtergång. Omkring hälften av deltagarna erbjöds parallella åtgärder i form av KBT och/eller sjukgymnastik. Dessa individer bedömdes i allmänhet ha ett sämre hälsotillstånd, och åtgärderna medförde ingen förbättring i självskattad hälsa eller sömnkvalitet jämfört med dem som inte fick parallella stödåtgärder. De flesta individer (70 procent) uttryckte vid ettårsuppföljningen att de var nöjda eller mycket nöjda med deltagandet i programmet. Ett par individer hade ingen bestämd åsikt i frågan, och några få ansåg att programmet inte motsvarade deras förväntningar. Många uttryckte i egna ord sin tillfredsställelse och tacksamhet över att någon (äntligen) lyssnat på dem och grundligt satt sig in i deras situation. Endast ett fåtal upplevde programmet och hemuppgifterna som påfrestande.Diskussion Nysatsa-projektet lades upp som ett pilotprojekt med syfte att hjälpa individer med lång eller mycket lång sjukfrånvaro tillbaka till arbetslivet. Urvalet kontrollerades av Försäkringskassan, och projektet genomfördes utan en egentlig kontrollgrupp. Redan vid rekryteringen skedde ett bortfall på 18 individer, vilket sannolikt selekterat bort individer med allvarligare problem och/eller låg motivation till arbetsåtergång. Av dessa skäl ska resultaten tolkas med försiktighet.Enkel intervention med lyckat resultat De övergripande resultaten är ändå anmärkningsvärda: med en förhållandevis enkel och resurssnål intervention lyckades 27 procent av deltagarna återgå till hel- eller deltidsarbete vid ettårsuppföljningen, och en ungefär lika stor grupp bedömdes ha relativt goda möjligheter att med ytterligare stödåtgärder uppnå detta mål på lite längre sikt. Resultaten i interventionsgruppen är beaktansvärda med tanke på deltagarnas långa arbetsfrånvaro och den mycket låga »spontana« arbetsåtergång som rapporterats för sjukpensionärer [4]. I referensgruppen var det endast en individ av 18 som återgick till arbete motsvarande 25 procent av heltidstjänst. Förbättringarna i självskattad hälsa och sömn talar även för att arbetsåtergång i sig är en viktig åtgärd, som bidrar till förbättrad hälsa, vilket framhållits tidigare [9]. Interventionen i denna studie var multimodal, med tonvikt på insiktsskapande samtal för att höja motivation och tilltro till den egna förmågan, men också kompletterande insatser (individuell KBT/sjukgymnastik) kombinerade med samverkan mellan olika aktörer. Tidigare studier av KBT-/samtalsintervention för att påverka arbetsåtergång har inte visat någon övertygande effekt [10-12]. Vid längre tids arbetsfrånvaro finns ett visst stöd för multimodal behandling [3].Fördelar med en multimodal metod Vi bedömer därmed att den multimodala metoden, inklusive nära samverkan mellan hälso- och sjukvården, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen, har varit avgörande för projektets resultat. Vi vill framhålla fyra faktorer som vi uppfattat som viktiga. • Samtalsinterventionen bör sträva efter att uppnå en stark terapeutisk allians. Interventionen bygger på respekt för individen och bör syfta till att kartlägga medicinska, psykologiska och sociala faktorer som kan utgöra möjligheter eller hinder för arbetsåtergång. • Varje individ bör själv »äga« sin process i bemärkelsen att dels vara delaktig i handlingsplanens utformande, dels vara huvudansvarig för att planen följs. • Vid behov bör individer kunna erbjudas parallella stödåtgärder, exempelvis individuell KBT-terapi och/eller sjukgymnastik. • Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen bör medverka från start. När interventionen avslutats bör alla berörda parter delta vid en överlämning för att förankra mål och aktiviteter och stämma av gemensamma förväntningar.Konlusion Sammanfattningsvis bedöms resultaten vara en framgång, med högre arbetsåtergång än vad som först ansågs vara möjligt. Projektet har tjänat som inspiration för flera uppföljande snarlika projekt i såväl Uppsala län som Haninge kommun, och en större randomiserad och kontrollerad studie är nyligen påbörjad i Uppsala. Nysatsa-projektets viktigaste slutsats är att lång eller mycket lång arbetsfrånvaro inte nödvändigtvis behöver förbli ett permanent tillstånd. Med samtalsintervention, kompletterande stödåtgärder och samverkan går det att hjälpa många individer med psykisk ohälsa och ohälsorelaterad frånvaro tillbaka till arbetsmarknaden. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Självskattad hälsa före respektive ett år efter interven­tionen fördelat på dem som vid uppföljningen återgått i arbete/arbets­träning eller inte. ** P?