Stockholms läns landsting påbörjade screening för tidig upptäckt av kolorektal cancer i januari 2008. Vi vill härmed redovisa erfarenheter efter ett års screening.

Kunskapsläget
Det finns fyra randomiserade studier om screening för kolorektal cancer, från Minnesota, Nottingham, Fyn och Göteborg [1-4]. Samtliga studier använde guajakbaserat F-Hb som testmetod. En metaanalys av dessa, inklusive preliminära data från Göteborgsstudien, har redovisat en genomsnittlig mortalitetsreduktion på 16 procent i den grupp som inbjudits till screening [5, 6]. Vid justering för de individer som faktiskt genomgick testet var mortalitetsminskningen 23 procent. Ål­ders­grupperna varierade mellan 50 och 74 och provtagningsintervallet mellan 1 och 2 år. Kolorektal cancer är den näst vanligaste orsaken till cancerdöd hos män och kvinnor [7], och möjligheten att rädda liv med screening är i absoluta tal högre än vid t ex bröstcancerscreening.

EU rekommenderar screening för kolorektal cancer
För ett decennium sedan föreslog EU:s Committee of Cancer Experts att EU-kommissionen skulle rekommendera medlemsländerna att införa screening för kolorektal cancer baserat på evidensen från ovan nämnda fyra randomiserade studier [8]. Rekommendationerna publicerades 2003 och angav »faecal occult blood screening for colorectal cancer in men and women aged 50 to 74« [9]. Flera europeiska länder har därefter infört screening. I Polen och Tyskland ersätts läkare som utför hälsokontrollkoloskopier, medan England, Skottland, Slovenien och Finland har nationellt organiserade program med F-Hb [10-12]. Regionala screeningprogram finns i Italien, Frankrike, Spanien, Holland m fl länder, och i Norge har beslut tagits att påbörja screening på försök i några fylken.
Inom EU finns ett nätverk för kolorektal cancer-screening, vars primära mål varit att formulera riktlinjer (guidelines) med evidensbaserade rekommendationer rörande organisation, kvalitetskontroll, val av testmetod, hur uppföljande utredning av positiva fall ska ske, evaluering m m. En första upplaga av EU:s riktlinjer för kolorektal cancer-scree­ning kommer att publiceras under 2010.

Förslag till svenskt screeningprogram
Screeningintresserade från Uppsala, Västra Götaland och Stockholm initierade 2005 ett förslag till ett svenskt scree­ningprogram för tidig upptäckt av kolorektal cancer baserat på erfarenheter från Finland, där screening införts 2004 enligt en modell som bl a bygger på successiv inklusion av olika åldersgrupper mellan 60 och 69 år, en implementation som gör det möjligt att utvärdera screeningens effekt på dödligheten i kolorektal cancer [10, 13].
En utredning inom Stockholms läns landsting (SLL) utmynnade i ett förslag som innebar att män och kvinnor mellan 60 och 69 års ålder skulle inbjudas till screening med F-Hb vartannat år. Två slumpvis valda födelsekohorter skulle successivt inkluderas varje år i programmet, likartat det finska programmet. Under våren 2006 diskuterades, som ett slags remissförfarande, Socialstyrelsens förslag till riktlinjer för kolorektal cancer [14] inom Stockholm–Gotlandregionen. SLL meddelade då att man avsåg att påbörja det screeningprogram som föreslagits. Budget för en femårig inklusion beslutades av landstingspolitikerna i december 2006. I de slutgiltiga riktlinjerna från Socialstyrelsen, som kom först 2007, angavs screening för kolorektal cancer med F-Hb visserligen med evidensgrad 1 men prioriterades ändå som en FoU-fråga.

Screening i Stockholm
Under 2007 ledde Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning (HSNf) inom SLL ett projekt med syfte att ta fram ett IT-stöd, utreda hur verksamheten skulle organiseras på optimalt sätt och ställa kvalitetskrav på vårdgivare inom alla delar av vårdkedjan. Specialsakkunniga inom klinisk kemi och gastroenterologi deltog i detta arbete. Förslaget till kvalitetskontroll och vårdkedja baserades främst på intryck från de finska och engelska screeningprogrammen. Avtal inkluderande bl a kvalitetskrav på ledtider slöts med de kliniker som beslutats medverka i screeningen. Avtal skrevs även med Posten för etikettering och utskick av provkort samt med leverantör av testkort. Avdelningen för hälsoundersökningar vid Onkologiskt centrum (AHU) samordnar screeningprogrammet.

Screeningprocessen
Män och kvinnor födda 1942 respektive 1946 erbjöds att ta prov under 2008. Tre provkort guajaktest (Hemoccult II), provtagningsspatlar, hygienpåse, erbjudandebrev, faktablad, provtagningsanvisningar och förfrankerat svarskuvert adres­­serat till ett definierat laboratorium skickades hem till samtliga personer som omfattades av programmet. Samtidigt skickades en elektronisk remiss till laboratoriet, som med hjälp av streckkodsavläsare ankomstregistrerar provkort och registrerar resultat efter analys.
Personer med negativa prov får ett svarsbrev hemskickat med uppgift om att provet varit normalt men om symtom ändå skulle uppstå att hon/han ska söka läkarvård. De som visats ha obedömbart prov får nya provkort hemskickade. Om inget prov registrerats inom åtta veckor skickas ett påminnelsebrev. Om minst ett av provkorten analyserats positivt anses provet vara positivt. En elekronisk remiss skickas till den koloskopiklinik som ansvarar för den vidare utredningen inom det område där personen bor. Enligt avtal mellan endoskopiklinikerna och HSNf ska alla individer med positivt F-Hb erbjudas en tid för koloskopi inom 14 dagar. Koloskopiresultatet registreras via en webbapplikation i det ovan nämnda dataadministrativa systemet. Endoskopiklinikerna remitterar pati­enter som kräver kirurgisk behandling via en multidisciplinär konferens.

Kvalitetsråd
Ett råd med representation från samtliga i screeningen involverade laboratorier, endoskopikliniker, kliniker för gastrointestinal kirurgi, patologkliniker, onkologiklinik och HSNf ingår i rådet. Rådet leds av AHU. Vid rådets regelbundna möten redovisas såväl statistik med både kvalitets- och utfallsmått som praktiska erfarenheter och problem. Rådets uppgift är inte bara att uppmärksamma problem utan också att åtgärda kvalitetsbrister, vilket är möjligt genom att ansvariga läkare deltar i rådet.

Kommunikation till allmänhet och profession
Program som riktar sig till befolkningen måste kommuniceras på ett begripligt sätt. All information har utarbetats i samarbete med SLL:s informationsavdelning, varvid särskild tyngd har legat på att uppmärksamma befolkningen på att kliniska symtom som skulle kunna vara tecken på kolorektal cancer inte ska hanteras via screeningen utan kräver läkarundersökning ‹http://www.vardguiden.se›. Personer som önskar få provkort tillsänt sig i hälsokontrollsyfte får alltså inte detta. Samtliga allmänläkarmottagningar har fått skriftlig information om screeningprogrammet med en förväntan att de ska uppmuntra dem som fått testkort att ta prov, men inte att uppmuntra till opportunistisk provtagning.

Val av screeningtest
Stockholm valde att använda guajaktestet Hemoccult II av flera skäl: det är samma test som användes i de randomiserade studierna och den effekt som uppnåddes inom dessa skulle därmed också kunna uppnås i Stockholmsprogrammet. England, Finland och andra länder använder guajaktest. Det har fördelen av att vara billigt med relativt låg frekvens falskt positiva svar.
Problemet med guajaktestet är att det är kvalitativt (man avläser en färgförändring) och därmed svårare att kvalitetskontrollera än ett kvantitativt test. Det är känsligt även för icke-humant hemoglobin (reagerar med hemdelen) och kräver dietrestriktioner. Det är framför allt mindre känsligt än de immunologiska test (FIT) som finns i dag, vilket lett till att guajaktestet för närvarande inte används i kliniskt motiverade utredningar i någon större utsträckning. I flera länder har man därför valt att använda FIT, som förutom högre känslighet och därmed möjlighet att minska risken att missa en cancer har fördelen av att vara kvantitativt (man avläser ett absolut värde) [15-17].
FIT är inte känsligt för annat än humant hemoglobin (reagerar med globindelen) och medger enklare provtagning, vilket kan leda till förbättrad hörsamhet [17]. Nackdelar med FIT är att det ger en större andel falskt positiva testresultat (3–4 gånger fler positiva än med guajak), vilket leder till betydligt fler utredningskoloskopier med åtföljande högre kostnader och större medicinsk risk (perforation vid koloskopi räknas som den största medicinska risken i ett screeningprogram för kolorektal cancer). Dessutom är testet mindre stabilt, vilket ställer högre krav på att inte fördröja analys efter provtagning.
EU kommer i sina nya riktliner att rekommendera scree­ning med FIT som primärtest. I dessa rekommendationer anvisas möjligheten till en screeninganpassad brytpunkt (cut-off) som skulle läggas på en nivå som är något mind­re känslig än den som används vid kliniskt motiverade utredningar men som ändå skulle kunna vara mer känslig än guajaktestet. Dessvärre leder det till att olika screeningcentra måste finna en för sin befolkning lämplig brytpunkt.
Endoskopisk primärscreening har fördelen av att vara än mer känslig och ger möjlighet att på ett enkelt sätt avlägsna adenom med premalign potential, vilket åtminstone teoretiskt skulle kunna minska även cancerincidensen. Eventuellt skulle det vid endoskopisk primärscreening räcka med undersökning vid endast ett tillfälle i livet, t ex vid ca 65 års ålder.Resultat från sigmoidoskopistudier har redovisats från Norge och England [18-19]. Den norska studien kunde efter sju års uppföljning inte påvisa någon signifikant minskning av incidens eller dödlighet, medan den helt nyligen redovisade engelska studien, som pågått under elva år, har lyckats påvisa både signifikant sänkt mortalitet, med 31 procent, och sänkt incidens i kolorektal cancer, med 23 procent. Det är dock för tidigt att ange konkreta rekommendationer baserade på dessa helt nya resultat. Ytterligare studier bedrivs i Italien och Holland men har ännu inte avslutats och redovisats.
En multinationell studie [20] som initierats från Norge och Sverige med syfte att evaluera koloskopi som primär scree­ningmetod har kommit igång i Holland och Polen, men problemet med att få finansiering för koloskopiundersökningarna har fördröjt både Sveriges och Norges medverkan.

Erfarenheter från det första året
Eftersom syftet med screeningprogrammet är att hitta kolorektal cancer i botbar fas, innan sjukdomen ger symtom, och på så sätt minska dödligheten i sjukdomen är det givetvis inte möjligt att evaluera effekten av programmet efter så kort tid som ett år, men flera erfarenheter kan dock redovisas. Samtliga 44 930 personer som varit aktuella för att få testkort fick det under året. Under 2008 var provtagningsfrekvensen 64 procent, hög­re för kvinnor (68 procent) och lägre för män (59 procent). Det är en förhållandevis hög frekvens jämfört med andra program i Europa men något lägre än i det finska programmet [13].
Andelen individer med positivt analysresultat var 2 procent (något högre för män); alla dessa remitterades till endoskopisk utredning (Tabell I). 12 procent av dem med positivt F-Hb genomgick inte koloskopi, och majoriteten angav orsak till att de inte ville utredas vidare (Tabell I). Endast tre personer uteblev från koloskopi utan att ange orsak. Omkring hälften av dem som genomgick koloskopi hade någon form av fynd, framför allt polyper.
Hos 31 individer av dem med positivt F-Hb diagnostiserades invasiv kolorektal cancer, och 38 individer hade adenom med grav atypi (Tabell II).
Uppgifter om vilka individer i dessa två födelsekohorter som anmälts med diagnosen kolorektal cancer efter att ha fått provkort hemskickat eftersöktes i Cancerregistret. Totalt fann vi 99 personer rapporterade, 51 med invasiv cancer och 48 med adenom med grav atypi. Av dessa återfanns 78 i den större grupp som provtagits, medan 21 fanns i den mindre grupp som inte skickat in något avföringsprov.
Resultaten efter enbart ett års verksamhet får inte övertolkas då flera individer som tagit prov redan kan ha varit under utredning för kolorektal cancer på grund av symtom de haft under längre tid. Av de fem individer som fick diagnosen kolorektal cancer efter det att de haft ett negativt F-Hb fick två dia­gnosen inom en månad (40 procent), dvs det finns skäl att misstänka att dessa individer redan var under utredning för misstänkt cancer när de tog sitt prov. Tre av de fem cancerfallen med negativt F-Hb fick diagnosen kolorektal cancer mer än ett halvår efter F-Hb-testningen. Antalet falskt negativa fall kommer med största sannolikhet att öka när uppföljningen tillåter bedömning av samtliga intervallcancerfall (de med negativt avföringsprov som får en cancer­dia­gnos inom intervallet 24 månader).

Konklusion
Erfarenheterna från Stockholm motsvarar i stort vad som förväntats baserat på erfarenheter från Finland och England. Då det under det första året enbart inkluderades två födelsekohorter som prevalensscreenats får resultaten inte övertolkas. Möjligheten att så tidigt kunna redovisa det första årets resultat understryker vikten av att noggrant monitorera alla händelser i screeningvårdkedjan för att kunna kvalitetskontrollera och evaluera effekten av programmet.

Aktuellt
Gotlands kommun införde screening för kolorektal cancer vid halvårsskiftet 2009. Administrationen sköts av AHU, men utredning och behandling av positiva fall sker på Visby lasarett. Ett första nationellt möte om screening för kolorektal cancer kommer att hållas på Läkaresällskapet den 8 oktober 2010, vid vilket erfarenheter från såväl Stockholm och Gotland som Finland och England kommer att redovisas. Vid mötet kommer även ovan nämnda EU-riktlinjer att presenteras.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.